“ไม่ว่าในทางการเมืองจะเป็นยังไงก็ตาม ผลของการตัดสินใจวันนี้ เป็นชัยชนะของประชาชนทั้งประเทศ” บารัค โอบามาประธานาธิบดีของสหรัฐประกาศชัยชนะเมื่อวันที่ 28 มิถุนายน 2012 หลังจากศาลสูงสุดตัดสินกฎหมาย Obamacare ในประเด็นที่ว่าให้ชาวอเมริกันทุกคนที่ไม่มีประกันสุขภาพต้องจัดหาประกันสุขภาพมิเช่นนั้นจะถูกลงโทษโดยการเก็บภาษีนั้น เป็นการไม่ขัดรัฐธรรมนูญด้วยคะแนนห้าต่อสี่

นโยบาย Obamacare เริ่มต้นตั้งแต่ปี 2010 โดยมีแรงจูงใจในการผลิตนโยบายสาธารณะจากปัญหาเรื่องการไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศอเมริกาได้โดยค่าใช้จ่ายด้านนี้คิดเป็นมูลค่าถึง 18% ของเศรษฐกิจประเทศ แต่อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพของระบบประกันสุขภาพกลับไม่สูงเท่าที่ควรเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ ประมาณ 20% ของประชากรยังคงไม่มีประกันสุขภาพ และอายุขัยเฉลี่ยของประชากรเพศชายอยู่ที่ 79 ปี และเพศหญิง 81 ปี ในขณะที่ประเทศฝรั่งเศสซึ่งมีค่าใช้จ่ายสุขภาพ 11%GDP และสามารครอบคลุมประกันสุขภาพให้ประชาชนทั้งประเทศ และมีอายุขัยเฉลี่ยของเพศชายอยู่ที่ 78 ปี และเพศหญิง 85 ปี

การผ่านกฎหมายฉบับนี้ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในหลายประเด็นทั้งทางด้านกฎหมาย เศรษฐกิจสังคม และระบบประกันสุขภาพอเมริกัน

ในทางด้านกฎหมายส่งผลให้ต้องมาทบทวนอีกครั้งกับขอบเขตอำนาจของกฎหมายสหพันธรัฐที่สามารถแทรกแซงกฎหมายของมลรัฐ และประเด็นเรื่องกฎหมายของรัฐที่เข้ามาแทรกแซงการตัดสินใจกิจกรรมของประชาชน

ในทางด้านเศรษฐกิจกฎหมายตัวนี้ส่งผลให้เกิดการปฏิรูประบบประกันสุขภาพอเมริกาอย่างใหญ่หลวงโดยมีจุดประสงค์เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไม่ให้สูงกว่านี้ ซึ่งค่าใช้จ่ายที่สูงสะท้อนถึงการใช้ทรัพยากรอย่างไม่มีประสิทธิภาพ และส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจมหภาค

ในด้านสังคม การปฏิรูประบบประกันสุขภาพจะช่วยขยายการครอบคลุมให้กับคนที่ไม่มีประกันสุขภาพมากขึ้น และเป็นการลดภาระการใช้จ่ายด้านสุขภาพให้กับผู้มีรายได้น้อย โดยเฉพาะในประเทศอเมริกาที่ค่ารักษาพยาบาลลอยตัวแพงหูฉี่อย่างรวดเร็ว

กลุ่ม Tea Party ประท้วงการออกกฎหมายดังกล่าว
ภาพโดย Fibonacci Blue (CC BY 2.0)

ระบบประกันสุขภาพเสรีนิยมอเมริกัน : ระบบที่มีปัญหา
ในประเทศเสรีนิยมสุดโต่งอย่างอเมริกา การตัดสินใจทำกิจกรรมของปัจเจกชนสำคัญที่สุดและรัฐควรมีหน้าที่เข้ามาแทรกแซงกิจกรรมของเอกชนเท่าที่จำเป็นน้อยที่สุด และในด้านสุขภาพก็เช่นเดียวกัน ระบบประกันสุขภาพของอเมริกาจึงเป็นระบบเสรีนิยมที่ปัจเจกชนมีหน้าที่รับผิดชอบต่อสุขภาพของตนเองและตัดสินใจทำกิจกรรมต่างๆ เพื่อสุขภาพของตนเอง ซึ่งรวมถึงการซื้อประกันสุขภาพหรือการจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วย

การตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพของปัจเจกชนอยู่บนฐานความคิดที่ว่าแต่ละคนมีความเสี่ยงที่จะเจ็บป่วยไม่เท่ากัน เช่น คนที่เจ็บป่วยมากกว่ามีความเสี่ยงมากกว่าส่งผลให้การซื้อประกันสุขภาพย่อมส่งผลดีกับเขา ในขณะที่คนที่ไม่เคยเจ็บป่วยเลยการซื้อประกันสุขภาพย่อมเหมือนเอาเงินไปทิ้งเปล่าประโยชน์เพราะซื้อมาก็ไม่ได้ใช้สิทธิ หรืออาจกล่าวได้ว่าเป็นระบบที่ถัวเฉลี่ยคนโชคร้ายกับคนโชคดีในแต่ละกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงแตกต่างกันไป ซึ่งข้อดีของระบบเสรีนิยมคือ ประชาชนมีเสรีภาพในการเลือก พวกเขาสามารถเลือกซื้อประกันที่เหมาะสมกับความต้องการและความเสี่ยงของแต่ละบุคคล โดยที่ค่าเบี้ยประกันก็มีความหลากหลายสูงต่ำไปตามความเสี่ยงของแต่ละคน

นอกจากนี้ลักษณะตลาดประกันภัยของอเมริกาก็เป็นการแข่งขันแบบเสรีนิยมเช่นกัน โดยปกติแล้วตลาดสินค้าทั่วไปนั้นการแข่งขันยิ่งสูงยิ่งส่งผลดีต่อผู้บริโภคในการมีตัวเลือกที่หลากหลายและเกิดการแข่งขันด้านราคาระหว่างผู้ผลิตด้วยกัน ยิ่งแข่งขันมากยิ่งส่งผลให้สินค้ามีราคาถูกลง แต่ในตลาดประกันภัยกลับไม่เป็นเช่นนั้น ในการประกันสุขภาพนั้นตามกฎของคณิตศาสตร์ Loi des grands nombres ยิ่งมีจำนวนประชากรมากขึ้นเท่าไรยิ่งลดค่า variance มากขึ้นเท่านั้นซึ่งหมายถึงถ้าผู้ประกันตนมากขึ้นเท่าไรยิ่งลดความเสี่ยงมากขึ้นเท่านั้น แต่ทว่าการแข่งขันอย่างดุเดือดในตลาดประกันภัยส่งผลให้เกิดบริษัทประกันภัยจำนวนมากและทำให้แต่ละบริษัทประกันภัยมีผู้ซื้อประกันไม่สูงและทำให้ไม่เกิดการขจัดความเสี่ยงที่ดีพอ ซ้ำยังเสียค่าโฆษณาและงานบริหารต่างๆ โดยไม่จำเป็น ส่งผลให้ผู้ซื้อประกันต้องเสียค่าเบี้ยประกันสูงขึ้นโดยใช่เหตุ

ถึงแม้ระบบเสรีนิยมจะมีข้อดีในเสรีภาพการเลือกของปัจเจกชน แต่ก็มีข้อจำกัดหลายประการ ประการแรกมันไม่แน่นอนเสมอไปที่ปัจเจกชนทุกคนจะสามารถรู้ว่าตนเองมีความเสี่ยงมากหรือน้อย การขาดข้อมูลรอบด้านหรือการประเมินผิดอาจส่งผลต่างๆ ตามมา เช่นบางคนตัดสินใจไม่ซื้อประกันสุขภาพเพราะคิดว่าตนเองแข็งแรงมีความเสี่ยงน้อยแต่แท้ที่จริงกลับทำงานที่มีความเสี่ยงสูงในการเจ็บป่วยเช่นอาชีพแพทย์เป็นต้น หรือบางคนที่มีความเสี่ยงน้อยแต่เข้าใจผิดว่ามีความเสี่ยงมากจึงไปซื้อประกันราคาแพงสำหรับคนที่มีความเสี่ยงมาก เป็นต้น

ประเด็นที่สองเกิดปัญหา adverse selection โดยเมื่อระบบประกันสังคมเป็นแบบไม่บังคับ ผู้บริโภคจะซื้อหรือไม่ซื้อประกันก็ได้โดยดูตามราคาเบี้ยประกันของแต่ละบริษัท ปัญหาที่ตามมาคือถ้าบริษัทประกันตั้งราคาเบี้ยประกันราคาเดียวโดยไม่แบ่งแยกตามความเสี่ยงของผู้ซื้อเช่นสมมติตั้งราคาเบี้ยประกันในราคากลางๆ ส่งผลให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งโดยปกติจะมีราคาเบี้ยประกันสูงกว่าราคาเบี้ยประกันราคากลางจะได้ประโยชน์จากการตั้งราคาแบบนี้ ในขณะที่ผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำที่โดยปกติมีราคาเบี้ยประกันต่ำกว่าเบี้ยราคากลางๆ จะเสียประโยชน์ถ้าเลือกซื้อประกันกับบริษัทนี้ ดังนั้นผลสุดท้ายคือระบบประกันแห่งนี้จึงมีแต่ผู้มีความเสี่ยงสูงมาซื้อประกันและไม่มีผู้มีความเสี่ยงต่ำมาซื้อประกัน บริษัทแห่งนี้ย่อมมีความเสี่ยงที่ล้มละลายตามมา

เพื่อแก้ปัญหานี้ทางบริษัทประกันจึงสร้างแบบสอบถามเพื่อทราบถึงความเสี่ยงแต่ละบุคคลและตั้งราคาเบี้ยประกันที่หลากหลายไปตามความเสี่ยง อย่างไรก็ตามการแก้ปัญหาด้วยวิธีนี้ย่อมส่งผลให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงย่อมมีค่าเบี้ยประกันที่แพงและไม่สามารถหาเงินมาซื้อประกันได้ หรือในบางกรณีบริษัทประกันอาจไม่เปิดแพกเกจประกันภัยสำหรับผู้มีความเสี่ยงสูงเลยเพราะถ้าเปิดย่อมจะมีแต่ผู้มีความเสี่ยงสูงมาซื้อโดยไม่มีผู้มีความเสี่ยงต่ำมาถัวเฉลี่ยความเสี่ยง ดังนั้นจึงส่งผลให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงจึงไม่สามารถหาซื้อประกันจากบริษัทเอกชนได้

จากสาเหตุข้างต้นจึงส่งผลให้ประชาชนอเมริกันจำนวนมากไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพเอกชนได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้มีความเสี่ยงสูงเช่น คนชรา และคนมีรายได้น้อยที่ไม่มีเงินซื้อประกัน ดังนั้นระบบประกันสุขภาพอเมริกาจึงมีโปรแกรมเสริมจากรัฐ Medicaid ซึ่งเป็นความช่วยเหลือจากรัฐโดยนำภาษีมาใช้จ่ายด้านสุขภาพให้กับประชาชนที่มีความยากจนโดยเริ่มตั้งแต่ทศวรรษ 1990 และอีกโปรแกรมคือ Medicare ซึ่งเป็นระบบประกันสังคมโดยนำเงินมาจากภาษีและเบี้ยประกันสังคมมาใช้จ่ายสุขภาพแก่ประชาชนที่มีอายุมากกว่า 65 ปีและเด็กๆโดยเริ่มตั้งแต่ทศวรรษ 1960

ระบบประกันสุขภาพหลักในอเมริกาจึงประกอบด้วยสามระบบใหญ่ๆ คือ ระบบประกันจากรัฐสองระบบ Medicaid, Medicare และระบบประกันสุขภาพของเอกชนโดยมาจากระบบประกันกลุ่มที่บริษัทประกันเสนอให้บริษัทเอกชนต่างๆ ซื้อเพื่อครอบคลุมลูกจ้างเอกชนในแต่ละบริษัท อย่างไรก็ตามก็ส่งผลให้ประชาชนอเมริกันกว่า 20% ไม่มีประกันสุขภาพโดยสามารถแบ่งกลุ่มสาเหตุได้จาก กลุ่มที่ไม่เป็นลูกจ้างบริษัทกินเงินเดือน เช่นพวกที่ทำอาชีพอิสระ ศิลปิน เจ้าของร้านค้าขนาดเล็ก, กลุ่มที่มีรายได้สูงกว่าเส้นยากจน Medicaid แต่ไม่มีเงินมากพอที่จะซื้อประกันเอกชน ซึ่งกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่เสียประโยชน์มากเพราะว่าจ่ายภาษีแต่ไม่ได้ประกันสุขภาพ ในขณะที่คนยากจนได้รับการยกเว้นภาษีและได้รับประกันสุขภาพ และกลุ่มสุดท้ายคือกลุ่มที่มีสุขภาพแข็งแรงและเห็นว่าไม่จำเป็นต้องซื้อประกัน
 

สาระสำคัญของการปฏิรูป

สาระสำคัญของกฎหมาย Obamacare คือการบังคับให้ผู้ไม่มีประกันสุขภาพต้องซื้อประกันสุขภาพมิเช่นนั้นแล้วจะต้องถูกลงโทษโดยการเก็บภาษีโดยยกเว้นในกรณีสำหรับผู้มีรายได้น้อยหรือตามความเชื่อศาสนา มีจุดประสงค์เพื่อบังคับให้คนที่สุขภาพแข็งแรงมีความเสี่ยงน้อยและไม่มีประกันเข้าร่วมรับความเสี่ยงสังคมด้วยกับคนอื่นๆ เพื่อถัวเฉลี่ยความเสี่ยงด้วยกัน และสาเหตุนี้ย่อมส่งผลเกิดความไม่พอใจในชาวอเมริกาจำนวนมากที่รัฐเข้ามาแทรกแซงและบังคับให้ซื้อประกันที่ไม่จำเป็นแก่ตน โดยภาษีที่เก็บได้นั้นรัฐบาลจะนำมาสนับสนุนโครงการ Medicaid เพื่อให้มีเงินใช้จ่ายและขยายสิทธิประโยชน์ครอบคลุมให้กับประชาชนที่มีรายได้ยากจนจนถึงระดับที่สูงกว่าเส้นยากจน 113% อันเป็นการช่วยเหลือผู้ที่รายได้น้อยแต่ไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ Medicaid ก่อนการปฏิรูป และให้เงินช่วยเหลือการรักษาบางส่วนแก่ผู้มีรายได้สูงกว่าเส้นยากจน 400% ซึ่งเป็นการตั้งเป้าให้ประชาชนอเมริกามีประกันสุขภาพกันทุกคน

เชิงอรรถ
หนังสือและบทความ
D’INTIGNANO B., Economie de la santé, PUF Thémis, 2001.
D’INTIGNANO B., Santé et économie en Europe, PUF, 2009.
HAVIGHURST C., RICMAN B., “Distributive injustice(s) in American health care”, Law and contemporary problems 2006; 69(7).
LAMBERT D., Les systèms de santé, Seuil, 2000.
PHELPS C., Health Economics, HarperCollins Publishers Inc., 1992.

อินเทอร์เน็ต
http://blogs.smartmoney.com/advice/2012/06/28/how-the-health-ruling-impacts-you/
http://online.wsj.com/article/SB10001424052702304898704577480371370927862.html?mod=e2fb
http://www.reuters.com/article/2012/06/29/us-usa-healthcare-court-idUSBRE85R06420120629
http://www.newsherald.com/articles/uncertainty-103746-washington-abounds.html
http://www.who.int/gho/countries/usa.pdf