การร่วมหารือกับผู้ป่วยเพื่อศึกษาความต้องการ แบ่งปันข้อมูลกับผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจซึ่งจะมีผลต่อการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับ ซึ่งนับเป็นหลักสำคัญของการให้บริการดูแลสุขภาพที่เปี่ยมด้วยคุณภาพ

หากการมองกระบวนทัศน์ “ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง” ทั้งการร่วมหารือกับผู้ป่วยเพื่อศึกษาความต้องการ แบ่งปันข้อมูลกับผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจซึ่งจะมีผลต่อการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับ ซึ่งนับเป็นหลักสำคัญของการให้บริการดูแลสุขภาพที่เปี่ยมด้วยคุณภาพ โดยมีความพยายามส่งเสริมให้แพทย์และบุคลากรสุขภาพนำหลักการนี้ไปใช้ในการปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยทุกคน แต่ถึงกระนั้นการกำหนดนโยบายและแนวทางเวชปฏิบัติก็ยังคงต้องอยู่อาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ การนำข้อมูลประสบการณ์ของผู้ป่วยในแต่ละแง่มุมมาใช้ประกอบการร่างนโยบายและแนวทางปฏิบัติ ตัวอย่างเช่น การสำรวจความคิดเห็นจากผู้ป่วยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาลในทั่วประเทศ จะชี้ให้เห็นภาพรวมด้านทัศนคติของผู้ป่วยต่อการดูแลที่ได้รับ ข้อมูลจากประสบกาณ์ผู้ป่วยและเสียงสะท้อนจึงเป็นข้อมูลที่มีความสำคัญในการพัฒนาระบบสุขภาพไทย

ที่มา : มาตรฐาน HA I-3 การมุ่งเน้นผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน

ประสบการณ์ของผู้ป่วยและญาติ (Patient Experience) การรับฟังเสียงสะท้อนผู้รับบริการและผู้ป่วย กระบวนการเหล่านี้ เพื่อนำมาสู่การพัฒนาระบบการรับฟังเสียงสะท้อนและประสบการณ์ของผู้ป่วยและญาติของสถานพยาบาล และสร้างองค์ความรู้ในการขับเคลื่อนแนวคิดมิติจิตตปัญญาในการพัฒนาคุณภาพ สถานพยาบาลให้เกิดระบบบริการสุขภาพมีความเชื่อมโยงอย่างไร้รอยต่อ สร้างความรู้ความเข้าใจผ่านบุคลากรด้านสุขภาพให้มีมุมมองทางด้านมิติความ ปลอดภัย มีมาตรฐานการทำงาน ร่วมกับการใช้มิติที่ละเอียดอ่อนในการรับรู้ความต้องการของผู้รับบริการ ปรับระบบบริการให้ตอบสนองต่อผู้ป่วย ญาติและชุมชนมากยิ่งขึ้น ภายใต้หลักคิดดังกล่าวเป็นการมุ่งสร้าง “ระบบบริการที่มีหัวใจความเป็นมนุษย์” เป้าหมายเข้าใจต่อความเป็นมนุษย์ อ่อนน้อมต่อธรรมชาติ เข้าใจถึงความทุกข์ยากและไม่ก่อให้เกิดระบบที่ยุ่งยาก เข้าใจการเรียนรู้พร้อมทั้งการจัดการตนเอง หลักการดังกล่าวจึงเป็นการนำเสียงสะท้อนจากผู้ป่วยและผู้รับบริการ (Patient and family experience) เพื่อนำมาสู่การพัฒนาคุณภาพในสถานพยาบาลอย่างเหมาะสมระบบที่สำคัญที่ทุกภาคส่วนต่างต้องการคือ  “สะท้อนและรับฟัง” เพื่อสร้างสะพานเชื่อมระหว่างฝ่ายบริการและผู้รับบริการ หากสะพานนี้เชื่อมสำเร็จแล้วเราจะพบปลายทางร่วมกัน “ความเข้าใจ” ที่เกิดขึ้น หากแต่ว่าคงไม่สามารถเกิดขึ้นได้เพียงระยะเวลาที่สั้น หากเมื่อวิเคราะห์หาสาเหตุในเบื้องต้นจะพบว่าปัจจัยที่ “มีหรือไม่มี และทำไมต้องมี”

ระบบสะท้อนและรับฟังเป้าหมายสู่ความเข้าใจและพัฒนา

หลายกรณีที่เกิดขึ้นในสังคมประเด็นความขัดแย้งหรือความไม่เข้าใจทางการแพทย์ เกิดขึ้นอย่างหลากหลาย ทั้งจากกระบวนการเรื่องระบบบริการ ระบบเรื่องความปลอดภัย ฯลฯ สิ่งที่เป็นประเด็นสำคัญที่ร่วมมองคือ ทุกคนจากระบบต่างมุ่งหวังสิ่งเดียวกันคือ “การดูแลรักษาอย่างปลอดภัยและห่วงใยกัน” คำนี้เป็นนัยยะสำคัญที่สะท้อนถึง หลักการคือ “การฟัง+ระบบสะท้อนกลับเพื่อพัฒนา+ความเข้าใจ”  จากข้อมูลเบื้องต้นพบว่ากรณีคดีความหรือข้อพิพาททางการแพทย์นั้น ได้มีการพัฒนาหรือทวีความรุนแรงเพิ่มขึ้นตามลำดับ ทั้งหมดมาจากทั้งเป็นกรณีที่เกิดจาก Adverse Events เกิดจากการให้บริการ ฯลฯ และที่สำคัญมากที่สุดกระบวนการบางส่วนยังไม่มีกระบวนการ “สื่อสารและรับฟังอย่างไว้วางใจทั้ง 2 ฝั่งอย่างแท้จริง” ทั้งนี้หากพิจารณาข้อมูลดังตารางเบื้องต้นพบว่า

ที่มา : จำนวนคดีเบื้องต้น ท่านเมทินี ชโลธร ผู้พิพากษาหัวหน้าคณะในศาลฎีการ,การนำเสนอ "ผ่าตัดคดีแพทย์: สิทธิแพทย์ สิทธิผู้ป่วย" จัดโดยสำนักงานศาลยุติธรรม เมื่อวันที่ 9 มิถุนายน 2559

จากกระแสดังกล่าวระบบการรับฟังผู้ป่วย (Patient Listening) นั้นจึงเป็นเหมือนสะพานที่เป็นหนทางที่สามารถทำและปรับได้จากหน้างานไปพร้อมกัน พร้อมทั้งเป็นส่วนหนึ่งในการกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาคุณภาพและสร้างความเข้าใจและไวต่อผู้ป่วยที่จะเกิดขึ้น พร้อมทั้งเป็นการเชื่อมโยงถึงการรับรู้ถึง “ประสบการณ์ชีวิตร่วม” ทั้งจากผู้บริการและผู้รับบริการในระบสุขภาพเทคนิคในเบื้องต้นในการปรับ 3 กระบวนการ (1) ปรับกระบวนการคิด (Change mindset) : วิธีการที่สำคัญที่สุดคือ “การมองเขานั้นเหมือนญาติของเรา” เมื่อเราในฐานะหมอหรือพยาบาลมองอย่างนั้น เราจะพบว่าความรู้สึกเราจะเปลี่ยน เพราะเราจะรู้สึกเขาเหมือนคนในครอบครัว และสัมผัสได้ในสิ่งที่เขานั้นกำลังบอกเราถึง “Illness & Suffering” ความรู้สึกดังกล่าวจะนำมาสู่ “วิธีคิดและการกระทำที่ออกมาจากใจ” เพราะสิ่งที่เราทำคือการที่เอาใจเขามาใส่ใจเราที่เกิดขึ้น (2) ลองเป็นผู้รับฟัง : ในบทบาทผู้บริการทางสาธารณสุขเอง สิ่งที่ต้องสามารถนำออกมาได้คือ “การที่ทำให้ผู้ป่วยรับรู้ได้ว่าเราฟังพร้อมทั้งเรานั้นใส่ใจเขา” ในบทบาทการรับฟังที่ดีนี้ สามารถทำได้คือ การฟังด้วยการเปิดใจและเป็นการฟังที่ไม่ตัดสิน การสัมผัสด้วยความรัก การใช้สายตาสื่อความหมาย หรือแสดงออกที่สื่อความหมายด้วยการให้เกียรติ โดยทั้งหมดจะรวมสิ่งที่เรียกว่า อวัจนภาษาเข้าไปด้วย (3) รับรู้อย่างเข้าใจและสื่อสารอย่างมีความหมาย : ฟังอย่างเข้าในนั้นหมายถึงการฟังที่เป็นการ “รับฟังและยอมรับผู้ป่วย” ขณะเดียวกันการพูดอย่างมีความหมายนั้นคือ “การทวนสอบเจตนาของผู้ป่วยและญาติพร้อมทั้งการเสริมพลังไปด้วย” เพื่อเข้าใจและหาความหมายจากผู้ป่วยและช่วยเหลือในแนวทางที่เหมาะสม เนื่องจากการช่วยเหลือทาง “โรค” แล้วยังมีทาง “โลก” พร้อมทั้งใช้เรื่องเล่า มีการสื่อสารอย่างสันติ คิดบวกในระหว่างฟัง ใจเย็น/ช้าลง/ใคร่ครวญ ลดอัตตา สร้างสัมพันธภาพ.

ดังนั้นแล้ว หลักการสำคัญในกระบวนการ “รับฟัง”นั้นสิ่งที่มีความสำคัญเหมือนกันคือ ผู้พูดและผู้ฟังนั้นมีความสำคัญเท่ากันเมื่อเห็นประเด็นดัวงกล่าวจะเกิด Empathy เกิดขึ้นทั้ง 2 ฝ่ายสร้างการสื่อสาร(Communication)  ภาษาที่สามารถเข้าใจกันได้อย่างถ่องแท้ มีส่วนสำคัญในการรับฟังเพราะการรับฟัง รับยฟังอย่างลึกซึ้ง (Deep listening) กับการกระทำจริงการฟังนั้นจะเป็นการEmpower และการมองสิ่งที่เกิดขึ้นและการเห็นกระบวนการทำงานออกมา “เมื่อเราบริหารใจเราได้ จะบริหารคนอื่นได้ด้วย”

ค้นหาโอกาสจากการรับฟังผู้ป่วย : พัฒนาจากระบบเสียงสะท้อน

จากการแนวคิดดังกล่าวมีการทดลองนำร่องการพัฒนาระบบการ โดย สรพ.และกลุ่มโรงพยาบาลนำร่องในปี 2556-2557 โดยวิธีการดำเนินงานสถานพยาบาลที่ผ่านการรับรองที่สมัครใจเข้าร่วมนำร่องในการพัฒนาจำนวน 27 แห่ง ใช้แบบสอบถามประสบการณ์ผู้ป่วยที่ปรับมาจาก Picker s Institute เป็นคำถาม 15 ข้อและ 8 มิติของการใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยวิธีการสัมภาษณ์และสนทนากลุ่ม (Focus group) ผู้รับบริการใน ER LR OR IPD และชุมชน ทั้งนี้ผลการศึกษาในเบื้องต้น เป็นการสรุปข้อมูลจากแบบสอบถาม จากผู้ตอบแบบสอบถามทั้งหมดจำนวน 2,140 คน พร้อมทั้งมีการสัมภาษณ์ (in depth interview)  ผลการศึกษาพบเสียงสะท้อนเพื่อให้เกิดการพัฒนาระบบจำนวน 3 ข้อ ที่เกิดจากข้อเสนอและระบบรับฟังต่อสถานพยาบาล

ที่มา : รายงานโครงการการศึกษาประสบการณ์ของผู้ป่วยและญาติ (Patient Experience).

1. แบบสอบถามข้อที่ 7 “ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยได้รับข้อมูลเพียงพอในการเข้าร่วมการตัดสินใจในการรักษาตนเองหรือไม่”  ผลปรากฏว่า ตอบว่าไม่ใช่หรือต้องพัฒนาเพิ่มเติมมีมากถึง 24.67%
   1. วิเคราะห์โอกาสพัฒนาตามหลักการของ 8 มิติที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ได้แก่ในมิติที่ 3 การสื่อสารข้อมูลให้ถึงพร้อม และในมิติที่ 6 เน้นการมีส่วนร่วมของญาติ
   2. วิเคราะห์โดยอิงกรอบมาตรฐาน HA พบโอกาสพัฒนาตามมาตรฐานในส่วนที่เกี่ยวข้อง ดังนี้
      • มาตรฐานตอนที่ III-3 การวางแผนดูแลผู้ป่วย (Planning of Care) ทีมผู้ให้บริการจัดทำแผนดูแลผู้ป่วยที่มีการประสานกันอย่างดี และมีเป้าหมายชัดเจน สอดคล้องกับปัญหา ความต้องการสุขภาพของผู้ป่วย ขณะเดียวกันผู้ป่วยและครอบครัวมีโอกาสในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาหลังจากได้รับข้อมูลที่เพียงพอ และร่วมในการวางแผนการดูแล
      • มาตรฐานที่ III-5 การให้ข้อมูลเสริมพลังแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ทีมผู้ให้บริการให้ข้อมูลที่จำเป็นและช่วยเหลือให้เกิดการเรียนรู้ สำหรับการดูแลตนเองและมีพฤติกรรมสุขภาพที่เอื้อต่อการมีสุขภาพที่ดี อย่างเหมาะสมที่ง่ายต่อความเข้าใจและปฏิบัติ ขณะเดียวกันมีการช่วยเหลือทางด้านอารมณ์จิตใจและคำปรึกษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและครอบครอบครัว 
2. แบบสอบถามข้อที่ 3 “ที่ผ่านมาท่านได้รับข้อมูลหรือคำแนะนำจากแพทย์พยาบาล ผู้ให้บริการอื่นๆเกี่ยวกับความเจ็บป่วยหรือบริการที่แตกต่างกันหรือไม่" ที่ตอบว่า “แตกต่างกันเสมอ” มากถึง 14.81%
   1. วิเคราะห์โอกาสพัฒนาตามหลักการของ 8 มิติที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ได้แก่มิติที่ 3 การสื่อสารข้อมูลให้ถึงพร้อม
   2. วิเคราะห์โอกาสพัฒนาตามมาตรฐาน HA
      • มาตรฐาน III-3 การวางแผนดูแลผู้ป่วย ทีมผู้ให้บริการจัดทำแผนดูแลผู้ป่วยที่มีการประสานกันอย่างดี และมีเป้าหมายชัดเจน สอดคล้องกับปัญหา ความต้องการสุขภาพของผู้ป่วย และระบบการสื่อสารที่เป็นแนวทางเดียวกันระหว่างวิชาชีพ เพื่อการทำงานเป็นทีมร่วมกันในการดูแลผู้ป่วย
3. แบบสอบถาม ข้อ 10 “ถ้าคุณได้รับความเจ็บปวดคุณเคยได้รับการช่วยเหลือเพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวดหรือไม่” จากแบบสอบถามดังกล่าวเป็นระบบการตรวจสอบเรื่อง Pain management การบรรเทาอาการเจ็บปวด ทั้งนี้ที่ตอบไม่เลยหรือไม่ได้รับ 9.67% หรือ จำนวน 207 คน
   1. วิเคราะห์โอกาสพัฒนาตามหลักการของ 8 มิติที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ได้แก่ในมิติที่ 3 การสื่อสารข้อมูลให้ถึงพร้อมและมิติที่ 7 การติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง
   2. วิเคราะห์ตามมาตรฐาน HA
      • มาตรฐาน III-4 การดูแลผู้ป่วย และ III-4.1 การดูแลทั่วไป General Care Delivery ดูแลผู้ป่วยอย่างทันท่วงที ปลอดภัย เหมาะสม และเป็นไปตามมาตราฐานวิชาชีพ เป็นจุดที่ต้องมีการดำเนินการไปสู่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางต่อไป
      • มาตรฐาน ตอนที่ III-4.3 การดูแลเฉพาะ ทีมผู้ให้บริการสร้างความมั่นใจว่าจะให้การดูแลในระบบบริการเฉพาะที่สำคัญและทันท่วงที ปลอดภัย เหมาะสมและเป็นไปตามาตรฐานวิชาชีพ

จากรูปแบบหนึ่งในระบบการรับฟังเสียงสะท้อน ทั้งแบบสอบถาม กระบวนการสนทนากลุ่ม การรับฟัง พร้อมทั้งการสัมภาณ์นั้น พบประสบการณ์การดูแลและรักษาการรับฟังเสียงประสบการณ์ผู้ป่วย สะท้อนให้เห็นว่าจากความต้องการของผู้ป่วย (Customer need) การรับรู้และผ่านถึงความรู้สึกใส่ใจผู้ให้บริการ ข้อมูลดังกล่าวจะนำมาสู่การออกแบบและการพัฒนาระบบเพื่อให้เกิด “ระบบการแพทย์ที่น่าไว้วางใจและมีหัวใจความเป็นมนุษย์ได้” ทั้งนี้หากใคร่ครวญคิด ผ่านกระบวนการสำคัญ 4S เพื่อการนำมาปรับปรุงระบบ ประกอบด้วย

(1) Safety การรับฟังประสบการณ์ของผู้ป่วยหรือ ญาติของผู้ป่วยที่เกิด adverse event เช่น จากคดีฟ้องร้องต่างๆ หรือจากการติดตามด้วย รพ.เอง น่าจะทำให้เราได้รับรู้concern บางอย่างในช่วงก่อนที่จะเกิดเหตุ และนำ concern เหล่านั้นมาพิจารณาว่าจะใช้ประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยอย่างไร เป็นการเชื่อมโยงกับการตัดสินใจทาง คลินิกจะรับรู้ concern อย่าง proactive ได้อย่างไรจะแยกแยะอย่างไรว่า concern นั้น serious เพียงใด ตัวอย่างกรณีแพทย์ชาวออสเตรเลียที่มีเลือดออกในช่องท้องและมี EKGผิดปกติ ตัวอย่างของผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุแล้วเสียชีวิตเนื่องจาก subdural hematoma ในเวลาต่อมา

(2) Standard การรับฟังประสบการณ์ของผู้ป่วยเพื่อให้เป็นองค์กรที่มุ่งเน้นผู้ป่วยมากขึ้นเพื่อสร้างความจงรักภักดีและความผูกพันกับผู้ป่วย ด้วยวิธีการรับฟังที่หลากหลายสำหรับแต่ละกลุ่มทั้งผู้ใช้บริการในปัจจุบัน ในอดีต และในอนาคตเพื่อให้ได้ข้อมูลที่เป็นปัจจัยจูงใจในการมาใช้บริการหรือเกิดความเชื่อมั่น วิธีการที่หลากหลายอาจจะเป็นการสนทนากลุ่มการตรวจเยี่ยมในจุดให้บริการต่างๆ การรับฟังชุมชน การเข้าร่วมกิจกรรมของชุมชน  ที่สำคัญคือ ต้องเชื่อมโยงกับการตัดสินใจของผู้บริหาร

(3) Spiritual เป็นการรับฟังประสบการณ์ของผู้ป่วยเพื่อเรียนรู้ความต้องการด้านจิตวิญญาณและนำมาปรับกระบวนการซักประวัติที่ทำให้สามารถดึงความต้องการดังกล่าวออกมาเพื่อตอบสนองได้

(4) Shared decision เป็นการรับฟังประสบการณ์ของผู้ป่วยเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจโดยนำความนิยม (preference) และวิถีชีวิตมาประกอบกับข้อมูลวิชาการรับฟังว่าเสียงสะท้อนว่าการให้ข้อมูลและการเปิดโอกาสให้มีส่วนในการตัดสินใจนั้นอยู่ในระดับใดผู้ป่วยรู้สึกอย่างไรที่ได้มีหรือไม่มีส่วนร่วม ทั้งนี้รวมไปถึงการมีส่วนร่วมในการวางแผนดูแลตนเองด้วย

เอกสารอ้างอิง

• The Picker Institute Implementation Manual. Boston, MA: Picker Institute, 1999.
• Coulter A, Cleary PD. Patients’ experiences with hospital care in five countries. Health Aff 2001; 20: 24–52.
• Jenkinson C, Fitzpatrick R, Argyle M. The Nottingham Health Profile: an analysis of its sensitivity in differentiating illness groups. Soc Sci Med 1988; 27: 1411–1414.
• โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์.(2557) เสียงสะท้อนผู้ป่วย: เสียงสะท้อนคุณภาพ. กรุงเทพฯ เอกสารประกอบการประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย : WHO Patients for Patient Safety ระหว่างวันที่15-16 สิงหาคม 2557 ณ โรงแรมริชมอนด์ จังหวัดนนทบุรี
• ดวงสมร บุญผดุง,วราภรณ์ สักกะโต,ชาญณรงค์ วงค์วิชัย.(2557) รายงานโครงการการศึกษาประสบการณ์ของผู้ป่วยและญาติ (Patient Experience). กรุงเทพฯ: สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
• ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ.(2558) CoP : Customer การมุ่งเน้นผู้รับผลงาน กรุงเทพฯ : สถาบันรับรองคุณภาพ
• สถานพยาบาล (องค์การมหาชน) เอกสารประกอบการประชุมเชิงปฏิบัติการ CoP Customer 19 กุมภาพันธ์ 2558
• อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล. (2557) กรอบแนวคิดการพัฒนา 4S. กรุงเทพฯ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

[1] ชาญณรงค์ วงค์วิชัย นักวิชาการระบบคุณภาพ สำนักพัฒนาองค์กร สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ความเห็นและข้อเสนอแนะที่ปรากฏในเอกสารนี้เป็นของผู้เขียน ไม่จำเป็นต้องตรงกับความเห็นของสถาบันต้นสังกัด

[2] วัชรากร นาคทองกุล คณะทำงานเครือข่ายภาคประชาชนเพื่อความปลอดภัย (Thailand Patients for Patient Safety)