รายงานชุด "Power & Health": (4) เข้าใจโครงสร้างบิดเบี้ยว ก่อนชี้นิ้วการระบาดของโรคไปที่ "แพะ"

งานศึกษาต่อการแพร่กระจายอย่างรุนแรงของโรคเอดส์ส่วนใหญ่ให้ความสนใจที่ระดับบุคคลซึ่งอิงความเสี่ยงทางพฤติกรรมนั้นทำให้การเข้าใจสภาพปัญหาย่ำแย่ลง

 

ในเฮติ การแพร่กระจายมีลักษณะของการข้ามพรมแดน และไม่เกี่ยวกับพิธีกรรมทางจิตวิญญาณ หรือ วัฒนธรรม ระบาดวิทยาจะต้องพิจารณาถึงบริบทของการเกิดโรคมากกว่านี้ ระบาดวิทยาสมัยใหม่เน้นไปที่การอธิบายและศึกษาเชิงปริมาณอย่างผิวเผิน โดยไม่สนใจกลุ่มที่เกิดโรค สิ่งที่วงการแพทย์ต้องการคือการร่วมมือกันข้ามสาขาเพื่อที่จะจัดการกับปัญหาของโรคเกิดใหม่ การแพทย์ไม่ได้มีไว้แทนที่แต่จะต้องได้รับการสนับสนุนจากสาขาอื่นๆ

คุณหมอพอล ฟาร์เมอร์ พยายามคลี่คลายความยุ่งยากทางวิทยาศาสตร์เพื่อที่จะเข้าใจพลวัตรของโรค โดยยก การดื้อยาวัณโรคหลายตัว (MDRTB) และวิวัฒนาการของการวิเคราะห์ ปัจจัยของเชื้อวัณโรคใหม่ชัดเจนมากในเชิงชีววิทยา แต่จริงในทางธรรมชาติสามารถอธิบายได้ว่ามันสามารถอธิบายได้ว่าเป็นเรื่องชีวสังคม (Biosocial) เช่น ในสหรัฐฯ ผู้ป่วยวัณโรคจำนวนมากเกิดในพื้นที่ยากจนที่สุดของเมืองใหญ่ เช่น เรือนจำ ที่พักของคนไร้บ้าน และโรงพยาบาลรัฐ

เราจะลองตามไปดูชีวิตของคนไข้และครอบครัวของพวกเขา ที่พบความยุ่งยากในการทำความเข้าใจว่า ทำไมพวกเขาที่ต้องเผชิญความทุกข์ยากอยู่แล้ว แต่ยังถูกแพทย์ที่ให้การรักษาสงสัยและตำหนิ

โรเบิร์ต ชายหนุ่มชาวเฮติจากที่ราบภาคกลาง ใช้ยาและปฏิบัติตัวตามแพทย์สั่งทุกอย่าง แม้ว่าจะต้องเดินทาง2 ชั่วโมงทางรถ ไม่นับรวมการเดินเท้าและขึ้นลาซึ่งต้องเป็นการเดินทางข้ามคืน และต้องมานั่งรอคิวในโรงพยาบาลอีกทั้งวัน แต่เขาก็ยังไม่หายจากโรค และพัฒนาเป็นเชื้อดื้อยาวัณโรคจนกระทั่งเสียชีวิต

บลังก้า แอนเดรีย และครอบครัวในเมืองใหญ่ของเปรู ที่ถูกเรียกว่า "familia Tebeceana" หรือครอบครัววัณโรค ก็ได้รับผลกระทบจากเชื้อดื้อยาถูกอัปเปหิออกจากสังคม โดยแพทย์ที่ให้การรักษาและยังระบุว่า เป็นคนไข้มีปัญหา แต่ไม่มีใครรู้ว่า พวกเขาได้รับยาแบบเดิมอยู่ตลอดเวลา จนกระทั่งตายทั้งครอบครัว 

คุณหมอพอล ฟาร์เมอร์ ชี้ว่า นี่คือ เศรษฐกิจการเมืองของ MDRTB ซึ่งประกอบด้วยปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจหลายตัว ที่ทำให้ในที่สุดแพทย์ยังต้องสั่งยาแบบเดิมทั้งๆที่ไม่ได้ผลในการรักษาแล้ว โดยเหตุผลที่สำคัญคือ ยาสูตรที่สูงขึ้นไปมีราคาแพง หรือบางครั้งไม่มีขายในประเทศ ต้องนำเข้า จนทำให้เกิดการดื้อยา และแพร่กระจายเชื้อดื้อยา ปัจจัยเหล่านี้อยู่เหนือการควบคุมของคนใดคนหนึ่งที่ต้องตกอยู่ในโครงสร้างของความรุนแรง ความไม่มั่นคงทางสังคม

ยังมีอีกหลายประเด็นที่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์พยายามพูดย้ำราวกับเป็นความจริงจากพระเจ้า ทั้งๆที่ไม่ใช่

- MDRTB รักษาไม่ได้ ไม่จริง คุณหมอพอล ฟาร์เมอร์ ชี้ให้เห็นว่า เพราะ ข้ออ้างเรื่องความคุ้มทุน (Cost-effectiveness) พูดง่ายๆก็คือ มันแพงเกินไปที่จะรักษาคนพวกนี้ ทำให้การรักษา MDRTB เป็นเรื่องที่ไกลเกินเอื้อมสำหรับคนจน

- MDRTB แพงเกินไปที่จะรักษาคนในประเทศยากจน จึงควรเบนความสนใจและเงินสนับสนุนไปรักษาโรคอื่นๆ นี่ก็ไม่จริงอีก เพราะมาตรการขั้นต่ำสามารถจำกัดการแพร่เชื้อในโรงพยาบาลได้ ประเด็นนี้เป็นเรื่องการเมือง เพราะคนที่ตัดสินจะตัดสินระหว่างการเป็นสิ่งที่ "แพง" กับ "แพงเกินไป"

ยกตัวอย่างเช่น เมื่อวินิจฉัยว่าเป็น MDRTB ในเท็กซัส การดูแลรักษาต่อครอบครัวที่รัฐต้องจ่ายให้เป็นเงิน 1 ล้านดอลลาร์ต่อผู้ป่วย อย่าลืมว่า เชื้อโรคไม่รู้จักเส้นพรมแดน ดังนั้น ผู้คนควรให้ความสนใจออกไปนอกพรมแดน ไม่ใช่แค่เหตุผลทางยุทธศาสตร์ ความเป็นจริงก็คือ วัณโรคเป็นโรคข้ามชาติ ฉะนั้นต้องจับไปที่เครือข่ายการแพร่เชื้อ ยกตัวอย่างเช่น การระบาดในรัสเซียขณะนี้ไม่ถูกให้ความสำคัญใดๆเลย มีการใช้งบประมาณแค่ล้านดอลลาร์ทั้งที่จริงต้องทุ่มให้อีกสิบเท่า มิเช่นนั้น ใครจะกล้ารับประกันว่า สักวันหนึ่งมันจะไม่กระจายไปยังพื้นที่ของคนร่ำรวย (ในรัสเซียหรือในประเทศอื่น?)

- รักษาวัณโรคแบบเดิมด้วยยาที่มีอยู่เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการจัดการกับปัญหาเชื้อดื้อยา นี่เป็นความเข้าใจผิด มันอาจจะจริง ถ้าคุณไม่ตัดสินใจรักษาคนไข้ดื้อยาซะเลย การศึกษาพบว่า ในสเปนการปฏิเสธไม่รักษาผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีในโรงพยาบาลทำให้อัตราการตายสูงมาก และยิ่งเป็นการกระจายเชื้อดื้อยา ทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อควบมากกว่า 2 ใน 3

- MDRTB ติดต่อน้อยกว่า เชื้อวัณโรคปกติ ไม่มีจริง ไม่มีงานศึกษาชิ้นใดชี้เช่นนั้น

- คนไข้ที่กินยาไม่ต่อเนื่อง ไม่ปฏิบัติตัวไม่ตามคำสั่งแพทย์เป็นหัวขบวนของ MDRTB ข้อกล่าวหานี้ ไม่จริงเอามากๆ เป็นเรื่องของแพทย์ที่ชอบโทษคนอื่น งานวิจัยชี้ว่า ผู้ป่วยวัณโรคที่มีเชื้อดื้อยาถูกเลือกปฏิบัติให้รับผิดชอบตัวเอง และนำไปสู่ความล้มเหลวของการรักษา การติดเชื้อดื้อยาในสหรัฐฯและยุโรป เป็นผลจากการไม่ควบคุมการติดเชื้ออย่างถูกวิธี

- ตั้งแต่ความยากจนเป็นปัญหา การจัดการกับวัณโรคที่ดีที่สุด คือต้องสร้างการพัฒนา นี่เป็นคำกล่าวอ้างที่สวยหรูมาก แต่ในโลกกำลังพัฒนาและคนจนในประเทศร่ำรวยไม่เคยเห็นทางออกภายใต้รูปแบบการพัฒนาแบบเสรีนิยมใหม่ (ในเนื้อหาต่อไปจะให้ภาพชัดเจนขึ้น)  ทางเลือกเดียวคือ รักษาพวกเขาเดี๋ยวนี้

คุณหมอฟาร์เมอร์ ในฐานะแพทย์และนักมานุษยวิทยา ตั้งคำถามกับความจริงที่ว่า สังคมศาสตร์ไม่เคยให้ความเห็นเกี่ยวกับ MDRTB อย่างจริงจัง แต่มักไปให้ความสนใจกับปัจจัยทางวัฒนธรรมที่มีส่วนทำให้เกิดความล้มเหลวในการรักษา แน่นอน คุณคงเคยได้อ่านคำกล่าวที่ว่า การขาดการศึกษา ความยากใจ ความเชื่อสิ่งลึกลับ และความล้มเหลวที่จะปฏิบัติตามการรักษา

อย่างไรก็ตาม จากประสบการณ์ในพื้นที่ชี้ให้เห็นว่า การรักษาที่ล้มเหลวซึ่งรวม MDRTB เป็นเพราะการที่แพทย์ไม่มุ่งมั่นต่อการรักษาผู้ป่วยยากจนมากกว่าปัจจัยทางวัฒนธรรม แม้จะมีความต่างทางเศรษฐกิจ สังคม และวัฒนธรรมที่กระทบกับผู้ป่วยในทางต่างๆ และด้วยสภาพเช่นนั้น ยุทธศาสตร์ที่มุ่งมั่น เอาจริงเอาจัง และเคารพคนไข้ก็สามารถจัดการกับอุปสรรคนานาประการได้

จริงอยู่ สภาพแวดล้อมอย่างในชนบทเฮติ ปัจจัยทางวัฒนธรรมมีผล แต่การกินยาอย่างต่อเนื่องไม่ได้เกี่ยวกับเรื่องความเชื่อทางศาสนา หรือประเพณี ตราบเท่าที่เป็นความตกลงร่วมกันระหว่างแพทย์และคนไข้ที่จะช่วยกันฝ่าฟันอุปสรรค ความยากจนยังคงมีบทบาทสำคัญต่อความเจ็บป่วย

ดูกรณีการเกิดการเชื้อดื้อยาวัณโรคในแอฟริกาใต้ เกิดเพราะประชากรส่วนใหญ่ถูกบังคับย้ายถิ่นให้ออกจากบ้านเกิด มากกว่าที่จะเป็นเรื่องของความล้าหลังของคนเหล่านี้ และโครงสร้างการเหยียดผิวในยุครัฐบาลเหยียดผิวทำให้เชื้อดื้อยากระจายตัวอย่างรุนแรงในชนบท

แม้จะมีการศึกษาที่ดูความสำคัญของปัจจัยทางวัฒนธรรมต่อการแพร่เชื้อวัณโรค แต่ปัจจัยทางสังคมเศรษฐกิจก็ยังเป็นรองในการศึกษาอยู่ดี เช่น ประเด็นการศึกษาในหลายตัวอย่างพบว่า ไม่สามารรถจัดการกับวัณโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพราะคนไข้ไม่สามารถจัดการกับสภาพความเป็นอยู่ของเขาได้ ท่ามกลางคำสั่งทางการแพทย์ที่ให้ปฏิบัติตัวอย่างเข้มงวด

งานศึกษาชิ้นหนึ่งสะท้อนการขาดความรู้เรื่องวัณโรคในฟิลิปปินส์ โดยไปเน้นที่การอ่านไม่ออกเขียนไม่ได้ของพ่อแม่ ทำให้พาลูกมาคลินิกช้ากว่าเวลานัด แต่คุณหมอฟาร์เมอร์ แย้งว่า ถ้าพ่อแม่รู้พลวัตรของวัณโรคมากขึ้น ก็ไม่ทำให้การปฏิบัติตามคำสั่งแพทย์ดีขึ้น ตราบเท่าที่ไม่มีการรักษาวัณโรคอยู่ แต่นักสังคมศาสตร์ก็ยังคงใส่ใจแต่แค่ ความรู้ ทัศนคติ ความเชื่อ และการปฏิบัติ คิดแต่ว่า คนไข้มีเพียงวัฒนธรรมเท่านั้นที่เป็นความเป็นจริงเดียวรอบกายเขา โดยไม่ให้ความสำคัญกับความยากจนและความไม่เป็นธรรมในสังคม กลับเน้นเกินไปที่ตัวคนไข้ และมุมมองทางวัฒนธรรม

นักสังคมศาสตร์ล้มเหลวที่จะเข้าใจประเด็นความยากจนที่สร้างความลำบากอย่างไม่มีข้อยกเว้น แม้แต่ในเชิงวิทยาศาสตร์ มันไม่เข้าท่าที่จะพิจารณาสาเหตุ โดยที่ไม่ดูว่า มันมีการบริการสาธารณสุขอยู่อย่างเต็มที่หรือเปล่า  คุณหมอฟาร์เมอร์ระบุว่า พวกเขาควรให้การรักษาก่อนที่จะไปโทษว่าความล้มเหลวเกิดจากพฤติกรรมทางวัฒนธรรม

 

รายงานชุด ‘Power & Health’

 

 

 

 

ร่วมบริจาคเงิน สนับสนุน ประชาไท โอนเงิน กรุงไทย 091-0-10432-8 "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน FCEM" หรือ โอนผ่าน PayPal / บัตรเครดิต (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)

ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
Facebook : https://www.facebook.com/prachatai
Twitter : https://twitter.com/prachatai
YouTube : https://www.youtube.com/prachatai
Prachatai Store Shop : https://prachataistore.net

ข่าวรอบวัน

สนับสนุนประชาไท 1,000 บาท รับร่มตาใส + เสื้อโปโล

ประชาไท