รายงานชุด "Power & Health": (6) "พวกคนป่วย" ที่ยอมไม่ทำตามคำแนะนำแพทย์ !

ความอยุติธรรม กับการดำรงอยู่ของโรค

ในช่วงศตวรรษที่ 19 มีความกลัวว่า วัณโรคสามารถทำลายอารยธรรมของยุโรป คนดำจำนวนมากก็ตายเพราะโรคนี้ วัณโรคกระทบต่อคนจนโดยตรง ต่อมาเมื่อมีการพัฒนามาตรฐานความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีสาธารณสุข ทำให้วัณโรคซึ่งผูกติดกับสภาพความยากจนหายไป ควบคู่กับที่สาธารณะคลายความกังวล ขณะที่ชนชั้นกลางในตะวันตกได้รับประโยชน์จากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีก่อนคนอื่น คนจนทั่วโลกก็ยังคงได้รับผลกระทบต่อไปอย่างเงียบๆ

ในปี 1990 อัตราคนขาวในสหรัฐฯ ที่เสียชีวิตจากวัณโรค 200 คนต่อประชากร 100,000 คน แต่ในหมู่แอฟริกัน-อเมริกันตัวเลขนี้สูงกว่า 2 เท่า คนที่ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาที่มีประสิทธิภาพเพียงพอได้รับการรักษาที่ด้อยมาตรฐานหรือไม่ได้รับการรักษาเลย ซึ่งคุณหมอฟาร์เมอร์เรียกว่า "TB outcome gap" เช่นที่ในปี 1942 พี่น้อง Dubos บันทึกไว้ว่า การตายของแรงงานไร้ฝีมือสูงกว่าพวกนักวิชาชีพถึง 7 เท่า ดังนั้นต้องเรียกว่า วัณโรคไม่ได้เกิดขึ้น แต่เกิดใหม่ในหมู่คนจน

จากชีวิตของผู้หญิง 3 คนที่มีพื้นฐานแตกต่าง คือ จีน ชาวเฮติ, คอริน่า ชาวเปรู และ คาลวิน ชาวแอฟริกัน-อเมริกัน แน่นอนว่าทั้ง 3 คนมีความเหมือนกันที่สภาพแวดล้อมของความยากจน มีผลทางการแพทย์ที่ไม่น่าพึงพอใจ และจากทั้ง 3 กรณีถูกทอดทิ้งจากวงการแพทย์ให้รับผิดชอบตัวเอง เช่นที่ต้องรับผิดชอบความยากจนของตัวเอง แต่มีปัจจัยทางสังคมและการเมืองภายนอกมีส่วนรับผิดชอบที่ทำไมคนไข้ทั้ง 3 คนไม่ได้ประโยชน์จากรักษาอย่างเพียงพอ ที่แน่ๆ ไม่ใช่เพราะพวกเขาไม่ยอมทำตามคำแนะนำทางการแพทย์ แต่ การเมือง ความอยุติธรรม ความรุนแรง (ทั้งที่เปิดเผยและในเชิงโครงสร้าง) การเลือกปฏิบัติต่างหาก เป็นสิ่งที่ จีน คาลวิน และ คอริน่า ต้องเผชิญอยู่ตลอดเวลาก่อนที่จะปฏิบัติตัวตามคำแนะนำทางการแพทย์

ยิ่งไปกว่านั้น ข้อโต้แย้งที่ชัดเจนที่สุด คือ พวกเขาต่างได้รับผลกระทบจากทัศนคติที่ย่ำแย่ของแพทย์ต่อความยากจนที่จะไม่ยอมเปลี่ยนแปลงการรักษา เพราะไปโทษแต่ว่า เธอทั้งสามไม่ได้จริงจังในการปฏิบัติตัวมากพอ (ตัวอย่างเช่น กรณีของคอริน่า ถูกให้ยาสูตรเดิมทุกครั้งแม้ว่าสุขภาพของเธอจะแย่ลงทุกขณะ จนในที่สุดเธอดื้อยาต้านสูตรพื้นฐานทุกตัว) แล้วพวกแพทย์ก็ลงทะเบียนให้พวกเธอไปอยู่ในกลุ่ม excess class พวกส่วนเกิน

ถ้าไปดูคนอเมริกันผิวดำที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลฮาเล็ม ร้อยละ 90 ไม่รับการรักษาจนสิ้นสุด ในช่วงต้นปี 90 อัตราการติดเชื้อมากเสียยิ่งกว่าประเทศแถบแอฟริกันบางประเทศ สำหรับ คาลวิน แพทย์สั่งให้เธออยู่อาศัยในห้องที่กว้างและมีอากาศถ่ายเทสะดวก กินดีๆให้มีสัดส่วนพลังงานที่เหมาะสม และมาพบแพทย์เป็นประจำเพื่อตรวจเพิ่มเติม เมื่อการรักษาล้มเหลว แพทย์ก็ด่าว่า เพราะเธอปฏิเสธการรักษา แต่แพทย์เหล่านั้นไม่เคยคิดว่า เธอยากจน อยู่ในห้องที่คับแคบแออัดก็เพราะความจน จน...จนกระทั่งไม่มีจะกินแล้วจะไปทำตามที่หมอสั่งได้อย่างไร

อีกเหตุการณ์หนึ่งที่มาเพิ่มเติมเพื่อเห็นภาพที่ชัดเจนขึ้น ในเปรู แผนการปรับโครงสร้างทางเศรษฐกิจของธนาคารโลก ได้ยกเลิกกรมบางกรมในกระทรวงสาธารณสุขของเปรู โดยไม่สนใจว่าคนยากจนจะได้ผลกระทบอย่างไร เพราะคนพวกนี้ไม่มีความสำคัญใดๆเลย Fujishock (การแปรรูปบริการสาธารณะเป็นของเอกชน) จากสมัยของประธานาธิบดี อัลแบร์โต้ ฟูจิโมริ ผลักดันให้คนจนในชนบทต้องเข้าเมืองมาเพื่อหางานทำ เมื่อทั้งสินค้าพื้นฐานและสาธารณูปโภคมีราคาแพงขึ้น รวมทั้งค่ารักษาพยาบาล ส่งผลกระทบอย่างแสนสาหัสกับ คอริน่า ที่ตกงานเพราะนายจ้างของเธอที่เป็นครูถูกให้ออกจากงานเพราะรัฐประหยัดงบประมาณ

ความเป็นจริง ในพื้นที่ห่างไกลจากความสะดวกสบายที่เราเข้าใจกัน อยู่ในพื้นที่ที่ยากจนที่สุดในโลก ที่ไม่มีสถานพยาบาลใดๆ แต่วงการแพทย์กลับพูดย้ำเสมอว่า เพราะพวกนี้ไม่ยอมปฏิบัติตัวตามเลยจำหน่ายคนไข้ออกจากสาระบบ อัตราการรักษาได้ในประเทศกำลังพัฒนาอยู่ระหว่าง 20-40% ตามรายงานขององค์การอนามัยโลก ซึ่งองค์การอนามัยโลกเองก็ยอมรับว่า ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยวัณโรค ไม่สามารถเข้าถึงการรักษา

จากตัวอย่างของเฮติ คุณหมอฟาร์เมอร์แสดงให้เห็นว่า ทำไมความเสี่ยงของการเกิดวัณโรคจึงดำรงอยู่เป็นเวลานาน เริ่มตั้งแต่สมัยตกเป็นอาณานิคม จนเป็นอิสระจากอาณานิคม ประเทศก็ยังคงถูกทิ้งให้ไร้ระบบรักษาพยาบาล ทำให้ทั้งข้อมูลทางกายภาพ และทางสังคมเศรษฐกิจต่ำทุกตัว

ทุกวันนี้รายได้ของคนเฮติในชนบทต่อหัว 300 เหรียญสหรัฐต่อปี ระบบสาธารณูปโภคขั้นพื้นฐาน น้ำ ไฟฟ้า ระบบระบายน้ำเสีย โรงพยาบาล คลินิก ไม่มีบริการให้กับคนส่วนใหญ่ของประเทศ อัตราการตายของเด็กแรกเกิดถึง 5 ปี มากกว่า 120 คนต่อเด็กเกิดใหม่ 1000 คน รายงานของยูนิเซฟระบุว่า ทุก 10 นาทีจะมีเด็กหนึ่งคนตายเพราะขาดอาหารและโรคที่เกี่ยวข้อง การระบาดของวัณโรครุนแรงในพื้นที่เช่นนี้

ในปี 1946 อัตราการตายร้อยละ 26 ของประชากรเกิดจากวัณโรค ในปี 1965 องค์กร The Pan American Health Organisation รายงานว่า มีชาวเฮติ 3,862 คนจากประชากร 100,000 เสียชีวิตจากวัณโรค วัณโรคยังมีบทบาทอย่างเลวร้ายต่อการเป็นโรคเกี่ยวเนื่อง 1 ใน 4 ของผู้ป่วยวัณโรคเป็นผู้ติดเชื้อฯ

การดื้อยาต้านวัณโรคหลายตัวไม่มีการรายงาน เป็นเพราะการรักษาวัณโรคด้วยยาหลายตัวเกิดขึ้นไม่ได้ ในพื้นที่ที่ไม่มีไฟฟ้า ซึ่งมีมากถึงร้อยละ 22ของชนบทเฮติ คนไข้วัณโรคร้อยละ 75 เลิกการรักษากลางครันภายใน 6 เดือน และร้อยละ 93 เลิกภายใน 1 ปี

ความแร้นแค้นมีบทบาทสำคัญกับการกระจายวัณโรค แต่นโยบายการป้องกันโรคของรัฐบาลและองค์การอนามัยโลกไม่ได้รวมปัจจัยนี้เข้าไปพิจารณาด้วย แค่คิดง่ายๆว่าใครควรได้รับการรักษา ทำให้แพทย์ต้องจำใจใช้ยาที่ไม่มีประสิทธิภาพแล้วในการรักษา และเลิกให้ความสนใจกับคนไข้ที่ไม่เข้าข่ายตาม guidelines ที่ได้รับมา

ถ้ารัฐไม่เข้าไปแก้ปัญหาความยากจน ความอยุติธรรมเหล่านี้ หรือจะรอให้ประชาชนลุกขึ้นมาจัดการตัวเอง ประสบการณ์การต่อสู้ของชุมชนพื้นเมืองในรัฐเชียปาส รัฐที่ยากจนที่สุดของเม็กซิโกที่ทำเพื่อการอยู่รอดและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ของพวกเขาบอกอะไรเราได้มากมาย

การลุกขึ้นต่อสู้เป็นผลมาจากความไม่เท่าเทียมมาหลายศตวรรษของเจ้าที่ดิน ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากเจ้าอาณานิคมสเปนที่เป็นชนชั้นปกครอง การกระจายที่ดิน การปฏิรูปที่ดินไม่เคยปฏิบัติจริง พวกอภิสิทธิชนในท้องถิ่นก่อตั้งกลุ่มกึ่งกองโจร โดยได้รับเงินจากรัฐบาลกลาง และได้รับการฝึกจากกองทัพส่วนกลาง ออกทำร้ายประชาชนที่ไม่ยอมถูกยึดที่ดิน การตอบโต้กลับที่กลายเป็นสัญลักษณ์การต่อสู้ทั่วโลก เกิดขึ้นในวันที่ข้อตกลงเขตการค้าเสรีอเมริกาเหนือ (NAFTA) ลงนามในปี 1994 โดยเข้ายึดที่ทำการรัฐ รวมทั้งฐานทัพ San Cristobal

ขบวนการซัปปาติสต้า (EZLN) เป็นมากกว่ากองกำลังปฏิวัติ แสดงให้เห็นความชั่วร้ายของรัฐบาลซาลินาส รัฐบาลของบุชผู้พ่อ และสื่อตะวันตก ขบวนการซัปปาติสต้าปฏิบัติการเพื่อความเท่าเทียมกันทางสังคม รัฐบาลในขณะนั้นใช้ความรุนแรงเข้าปราบปราม บังคับย้ายถิ่น ฆ่ากบฎ ไล่จับไม่เลือกหน้า ข่มขู่ ซึ่งรวมทั้งปฏิบัติการของโบสถ์นิกายคาธอลิคและ การฆ่าหมู่ที่ Acteal แต่ผู้จงรักภักดีต่อขบวนการก็ยังคงรวมตัวกันเข้าโดยไม่หวั่นเกรงอันตรายใดๆ

คุณหมอฟาร์เมอร์ เดินทางไปเยือนในโครงการที่เพื่อนหมอจาก Partner in Health ไปทำอยู่ที่ชุมชน Moisés Gandhi ที่นั่นคนในชุมชนใกล้ชิดกับกลุ่มซัปปาติสต้า ตัดสินใจที่จะปกครองตนเอง สถานพยาบาลดำเนินการเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุขเม็กซิโก บางชุมชนได้รับการช่วยเหลือจากคนภายนอกที่มาช่วยประชาชนในปัญหาที่เกิดขึ้นในแต่ละวัน โดยใช้ยุทธศาสตร์ของชุมชนและภาษาพื้นเมือง ผู้นำยืนยันว่า พวกเขาไม่ได้กีดกันคนอื่น (คนที่ไม่ใช่คนพื้นเมือง) เพราะคนจนแบกรับความทุกข์เท่าๆกัน ขณะที่รัฐบาลเม็กซิโกต้องปรับเปลี่ยนโครงสร้างเศรษฐกิจตามอุดมการณ์เสรีนิยมใหม่ของ NAFTA เข้าไปควบคุมกิจการน้ำมัน (จากเดิมที่ท้องถิ่นได้ประโยชน์ด้วย) ยกเลิกการอุดหนุนทางการเกษตร และผลักดันโครงการพัฒนาการท่องเที่ยวในยูคาทาน บ่อยครั้งคนในเชียปาสต้องกลับมาบ้าน เมื่อพบว่า การไปเป็นแรงงานราคาถูกไม่ใช่ทางเลือกที่ดี

บทเรียนจากเชียปาสสอนให้เรารู้ว่า ความรุนแรงทางการเมืองมีวัตถุประสงค์หลักคือ ไม่ต้องการแบ่งสันปันส่วนความร่ำรวย ในที่ดินที่อุดมสมบูรณ์ ประชาชนถูกบังคับเยี่ยงทาส และถูกรุกไล่ให้ไปอยู่ในพื้นที่แร้นแค้น สัญญาสงบศึกถูกลงนาม และบางครั้งก็ได้รับการยอมรับจากรัฐบาลกลาง แต่กองกำลังยังคงเข้มแข็ง

กลับมาพูดถึงงานศึกษา จะเห็นถึงความไม่ยุติธรรมทางการแพทย์ชัดเจนยิ่งขึ้น ความเจ็บป่วยเห็นได้น้อยลงในบรรดากลุ่มคนรวยที่ควบคุมเงินทุนสนับสนุน และยักย้ายเงินออกไปจากการศึกษาเรื่องวัณโรค มุมมองที่ผิดในเรื่องความเจ็บป่วยทำให้งานส่วนใหญ่สนใจแต่ความเชื่อโดยทั่วๆไป แต่ไม่ศึกษาอย่างเจาะลึกและจริงจัง

ในสหรัฐฯ ช่วงศตวรรษที่ 19 เป็นช่วงที่เกิดความคิดที่เรียกว่า Susceptibility คือการยอมรับว่าเรื่องนั้นๆได้รับอิทธิพล หรือ เกิดอันตรายจากสาเหตุใดสาเหตุหนึ่ง โดยมีอารมณ์ครอบงำอยู่อย่างมาก ตัวอย่างเช่น เชื่อว่า คนผิวดำมีพันธุกรรมที่ได้รับอันตรายจากการบริโภคมากกว่า อันนี้มาจากวารสารการแพทย์ชื่อดัง คล้ายๆกับมุมมองที่มีต่อคนอเมริกันพื้นเมือง

อย่างไรก็ตาม ขณะที่ในหมู่คนอเมริกันพื้นเมืองมีอัตราการติดวัณโรคเพิ่มขึ้น และความเป็นอยู่ก็ย่ำแย่ คนเริ่มเข้าใจว่า เป็นเพราะความแตกต่างทางชนชั้น Feldberg เขียนในหนังสือของเธอ Disease and Class: Tuberculosis and the Shaping of North American Society ว่า การพัฒนางานวิจัยทางการแพทย์ และย้อนให้เห็นการใช้ปัจจัยทางชีวสังคมเข้าไปพิจารณาในกระบวนการเริ่มต้นในศตวรรษที่ 20 เธอได้ยกตัวอย่างวารสารทางการแพทย์ช่วงต้นศตวรรษที่ 20 ที่เริ่มจับประเด็นความไม่เท่าเทียม การเหยียดผิว การโทษว่าเป็นเรื่องของวัฒนธรรมในหลายงานวิจัย เช่น การโทษว่าพวกแรงงานอพยพ คนดำ และคนจนขาดการศึกษาเลยไม่เข้าใจเรื่องเกี่ยวกับโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ ระบบต่างๆในร่างกายคนพวกนี้มีประสิทธิภาพต่ำในการจัดการกับโรค การใช้ชีวิตที่สกปรก ความเชื่อเรื่องลึกลับ และพฤติกรรมทางสังคมเป็นสาเหตุของโรค

Feldberg ระบุว่า เพิ่งไม่นานมานี้ หลังการค้นพบ เพนนิซิลิน วงการแพทย์ก็เลิกให้ความสนใจกับปัญหารากฐานของวัณโรค แม้แต่ทุกวันนี้ ในสหรัฐฯ ความเสี่ยงที่แตกต่างกันระหว่างคนที่สีผิวต่างกัน ชนชั้นต่างกันจะเพิ่มมากขึ้นทุกขณะ ในปี 1949 ความแตกต่างระหว่างคนขาว และคนผิวสีอื่นที่เป็นวัณโรคอยู่ที่ 2.9 แต่ตัวเลขในปี 1980 ตัวเลขอยู่ที่ 5.3

ปัจจุบันเมื่อมีวิธีวินิจฉัยโรคและเทคโนโลยีใหม่ๆ แต่วัณโรคก็ยังกระจายไปทั่วโลก ความผิดของแพทย์ปัจจุบันน่าจะมากยิ่งกว่าแพทย์รุ่นเก่า เพราะในขณะนั้นมีทรัพยากรต่างๆน้อยกว่า

คุณหมอพอล ฟาร์เมอร์ มีข้อเสนอต่อวงการแพทย์ว่า "เราต้องขจัดทัศนคติที่เอาแต่โทษคนไข้ออกไปจากสถานรักษา ไม่มีการก่นด่าหรือต่อว่าคนไข้ที่ต้องเผชิญกับชะตากรรมอันยากลำบากของเขาอยู่แล้ว การเริ่มต้นอะไรเล็กๆแต่มีผลจริงจังต่อความเข้าใจเรื่องวัณโรค หรือแม้แต่การเข้าไปจัดการกับคนไข้ที่เป็นส่วนเกินจะได้ผลอย่างมาก"

ในเปรู อัตราการรักษาที่ประสบความสำเร็จ จากร้อยละ 50 เพิ่มขึ้นจนสามารถรักษาให้หายได้ทั้งหมด เมื่อเจ้าหน้าที่ที่ชอบด่าว่าคนไข้ถูกแทนที่ด้วยคนที่มีจิตใจเอื้ออาทรมากกว่า ทำให้คนไข้มารับการรักษาสูงมากๆ ในนิวยอร์ค คนไข้ที่ลำบากอยู่แล้วได้รับการรักษาจากสิ่งที่เขามี ไม่ใช่สิ่งที่เขาควรมี ทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยสำเร็จถึง 3 เท่า

สิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยงอีกอย่างหนึ่งคือ ทัศนคติการสาธารณสุขที่ไร้ศาสนา "public health nihilism" เพราะพวกนี้จะไม่เชื่อคุณค่าของการมีชีวิตอยู่ ที่ให้มุมมองร้ายๆต่อการให้ความสำคัญอะไรก่อน-หลัง และการพัฒนาการรักษา อย่างไรก็ตามสำหรับผู้ที่ออกแบบนโยบายทางเศรษฐกิจที่ขัดขวางผลประโยชน์ของคนส่วนใหญ่ โดยอ้างเรื่องความคุ้มทุนในการรักษา และวิธีการรักษา และใครก็ตามที่กำลังพิจารณาว่า อะไรคุ้มทุนอะไรไม่คุ้มทุน ความท้าทายข้างหน้าอยู่ที่จะขจัดความเชื่อเก่าๆเกี่ยวกับการรักษาวัณโรค และให้ความสำคัญกับการขจัดความไม่เป็นธรรมของโลกเป็นอันดับแรก

ประเด็นที่ต้องคำนึงถึงอย่างมากคือ แก่นที่ว่าด้วยเรื่องเพศ เป็นแม่คนในยุโรป กับการเป็นแม่คนในประเทศไนเจอร์ที่ซึ่งอัตราการเสียชีวิตของแม่สูงมาก ย่อมไม่เหมือนกัน ดังนั้น ความรุนแรงในครอบครัวกระทบกับผู้หญิงเป็นหลัก

แก่นที่ว่าด้วยสีผิว และชาติพันธุ์ ดูจากตัวอย่างในสหรัฐฯ ดัชนีความยากจนในหมู่คนแอฟริกัน-อเมริกัน ชี้ให้เห็นว่า ความยากจนเป็นมากกว่าชนชั้นทางสังคมเศรษฐกิจ ยิ่งไปดูอายุเฉลี่ยของคนผิวขาวกับคนแอฟริกัน-อเมริกัน ยิ่งแตกต่างมากขึ้นเรื่อยๆ ขณะที่นักวิชาการบางคนอ้างว่า ในสหรัฐอเมริกา แทบไม่มีความแตกต่างทางชาติพันธุ์แล้ว คนผิวดำสามารถได้รับสิทธิพิเศษนั้นเช่นเดียวกันกับคนผิวขาว แต่ตัวเลขที่น่าตกใจคือ อายุเฉลี่ยของคนดำในย่านฮาเล็มต่ำกว่าคนบังคลาเทศเสียอีก

แก่นที่ว่าด้วยการรังเกียจ เช่น กลัวคนรักเพศเดียวกัน การตีตราบาปคนติดยา คนติดเอดส์ และผู้ขายบริการทางเพศ ต้องทำความเข้าใจประเด็นนี้ด้วย เพื่อที่จะวางนโยบายที่เหมาะสมยิ่งขึ้น

มันยากที่ผู้เชี่ยวชาญจะเข้าใจสังคมที่ซับซ้อนโดยไม่สนใจความรุนแรงเชิงโครงสร้าง เพราะยากที่จะเข้าใจการประเมินหรือให้คุณค่าต่างๆ "ความเป็นอื่น" คือการทำลายอำนาจ ไม่น่าแปลกใจที่มักได้ยินคนกล่าวว่า "การทรมานเป็นส่วนหนึ่งของวัฒนธรรมพวกเขา" หรือ "คนแอฟริกันรุนแรงโดยสายเลือด" ซึ่งคำพูดเช่นนี้ มันอยู่ระดับที่เกินจะทน

คุณหมอฟาร์เมอร์ กล่าวว่า "คนจนไม่ใช่แค่ต้องทุกข์ทน แต่ความทุกข์ทนของพวกเขายังไม่มีคนอยากจะรับรู้อีก"

.............

 

รายงานชุด ‘Power & Health’

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ร่วมบริจาคเงิน สนับสนุน ประชาไท โอนเงิน กรุงไทย 091-0-10432-8 "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน FCEM" หรือ โอนผ่าน PayPal / บัตรเครดิต (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)

ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
Facebook : https://www.facebook.com/prachatai
Twitter : https://twitter.com/prachatai
YouTube : https://www.youtube.com/prachatai
Prachatai Store Shop : https://prachataistore.net

สนับสนุนประชาไท 1,000 บาท รับร่มตาใส + เสื้อโปโล

ประชาไท