ทำไมบุคลากรทางการแพทย์ถึงมีความสำคัญในการสร้างความเปลี่ยนแปลง
ในปี 1949 จรรยาบรรณแพทย์ระดับโลกฉบับแรก (The First International Code of Medical Ethics) ได้ร่างขึ้น ระบุว่า ไม่มีอะไรจะมาแทนที่ผลประโยชน์ของผู้ป่วย (ซึ่งรวมทั้งผลประโยชน์ทางสังคมและการแพทย์) ดูเหมือนมันจะถูกลืมไปแล้ว

คุณหมอพอล ฟาร์เมอร์ ระบุว่า จรรยาบรรณที่ว่าดูไร้ค่าในโลกที่การสาธารณสุขหมายถึงการค้าเท่านั้น อุปสรรคใดๆ ที่ขวางเส้นทางนี้ต้องถูกเขี่ยให้พ้นทาง ผู้ถือหุ้นบริษัทต่างๆ ไม่ถูกผูกมัดด้วยจรรยาแพทย์ รัฐบาลและสถาบันสาธารณสุขของประเทศก็พร้อมที่จะเซ็นเห็นชอบไปให้

ความเป็นจริงทุกวันนี้ บทจรรยาบรรณเหล่านี้ กลายเป็นพวกไร้เดียงสา พวกขัดขวางความเจริญ และไม่รับผิดชอบ ในวงการแพทย์ เป็นที่รู้กันว่า มีการยอมรับว่า คนเราไม่เท่ากัน ซึ่งคุณหมอฟาร์เมอร์ เรียกร้องให้ใส่ความเป็นธรรมทางสังคมในจรรยาบรรณของแพทย์ด้วย

ในกลางทศวรรษ 1990 กลุ่มคนทำงานทางการแพทย์กลุ่มหนึ่งจัดประชุมกันที่ จัตุรัสทาวิสต็อค (Tavistock) ในกรุงลอนดอน ประเทศอังกฤษ และประกาศหลักการที่ไม่เคยมีใครทำมาก่อนว่า การรักษาพยาบาลเป็นสิทธิมนุษยชนขั้นพื้นฐาน และเสนอให้สิทธิมนุษยชนเป็นศูนย์กลางการทำงานของแพทย์ จรรยาบรรณของแพทย์เหล่านี้ไม่ได้อยู่ที่เรื่องชีวจรรยา หรือ การปกป้องผู้ปฏิบัติงานอีกต่อไปแล้ว นี่แสดงให้เห็นว่า ปัญหาที่แพทย์ต่างๆ เผชิญอยู่ในพื้นที่กำลังสร้างความชอบธรรมให้เกิดมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะในประเด็นสังคมและเศรษฐกิจที่มีความเกี่ยวข้องมากที่สุด

อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญด้านเทคนิคที่คุมเวทีการถกเถียงอยู่ในขณะนี้ ไม่เคยใส่ใจเสียงของผู้ป่วย โดยเฉพาะเสียงของคนจน ประสบการณ์ในโรงพยาบาลในตะวันตกจะผูกขาดการถกเถียงให้อยู่แค่เรื่อง การฆ่าผู้ป่วยเรื้อรังให้ตายโดยที่ไม่เจ็บปวด การดูแลรักษาโดยที่ไม่ได้แก้ที่สาเหตุ ฯลฯ

คำประกาศที่ทาวิสต็อค เป็นก้าวที่กล้า สำหรับคนที่ไม่ต้องการทวิมาตรฐานของยาและการรักษา หลักการอยู่ที่ เราต้องสร้างการเปลี่ยนแปลงที่ยิ่งใหญ่ เพราะคนหลายล้านคนตายไม่ใช่เพราะการรักษาที่ไม่ดีพอ หรือรักษามากเกินไป แต่เพราะเข้าไม่ถึงการรักษาโดยสิ้นเชิง

อีกประการสำคัญในคำประกาศ คือ การรักษาปัจเจกบุคคลต้องถูกทบทวน โดยจะต้องสร้างสุขภาพที่ดีให้กับคนส่วนใหญ่และประชากร นี่เป็นการผลักดันที่มากกว่างานวิจัย หรือการป้องกันที่การรักษาปัจเจกบุคคลซึ่งเคยเป็นศูนย์กลางของวงการแพทย์มานาน แน่นอนว่า มันเป็นทางตรงกันข้ามกับวงการแพทย์โลกาภิวัตน์ที่กำลังดำเนินอยู่ เพราะนี่คือ “Patient Autonomy” ที่ผู้ป่วยต้องมีสิทธิเข้าถึงการรักษา

อุดมการณ์ที่ว่าด้วยตลาด (Ideology of Market) ล้มเหลวในการปกป้องคนที่อ่อนแอที่สุดในสังคม และเป็นอาชญากรรมเกิดขึ้นเพื่อปกป้องคนส่วนน้อยที่ได้รับประโยชน์เชิงเศรษฐกิจจากความร่ำรวย การเพิ่มขึ้นของความยากจนและไร้อำนาจในโลกที่เสรีนิยมใหม่เป็นใหญ่โดยที่คนเหล่านั้นไม่มีสิทธิเลือก นอกจากจะดิ้นรนเพื่อความอยู่รอด

ในฐานะที่เป็นหมอ มีโอกาสและเป็นพยานที่ดีที่สุดในการเข้าไปดูความป่วยไข้ของคนจนในโลกของความเป็นจริง และกลไกที่สร้างความรุนแรง การละเมิดและทำลายสิทธิมนุษยชน เราตกตะลึงกับการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ในแอฟริกา แต่การละเมิดสิทธิมนุษยชนอีกรูปแบบซึ่งเป็นอีกอาการของโรคอำนาจ และมีความเกี่ยวโยงกับเงื่อนไขทางสังคม บ่อยครั้งไม่ถูกพิจารณา ทั้งที่เป็นความรุนแรงที่ซึมลึกแต่รุนแรงกว่า ที่เรียกว่า โครงสร้างของความรุนแรง

พอล ฟาร์เมอร์ ใช้คำนี้ในการอธิบายความรุนแรงรายวันที่กร่อนศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ลงไปเรื่อยๆ เช่น การเหยียดผิว, ความไม่เท่าเทียมกันทุกรูปแบบ ความยากจน อมาตยา เซน นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล ใช้คำว่า ความไม่เป็นอิสระ ซึ่งก็คือ การถูกกีดกันจากสิทธิทางสังคมและเศรษฐกิจทำให้เกิดการละเมิดสิทธิมนุษยชน การรักษาผู้ป่วยในพื้นที่ที่มีโครงสร้างความรุนแรงทำให้เขาสะท้อนถึงสาเหตุการไม่มีการบริการการรักษาอย่างทั่วถึง นักสิทธิมนุษยชนที่ไม่มีความคิดที่เป็นองค์รวมมากพอที่จะชี้ให้เห็นถึงความรุนแรงเชิงโครงสร้าง ถือว่า ทรยศต่อหน้าที่ของตัวเอง

“ความรุนแรงที่ไม่ต้องใช้อาวุธ” มักได้รับการสนับสนุนจากคนที่อ้างว่า ตัวเองเป็นกลางในโลกสังคมจลาจล นายธนาคารและสถาบันของพวกเขาสนับสนุนแนวคิดเสรีนิยมใหม่ ไม่เคยต้องเข้าไปรับผิดชอบใดๆ แล้วก็บอกว่า พวกเขาเป็นกลาง ขณะที่การให้เงินทุนต่างๆ ไม่เคยมีพื้นที่ให้กับสิทธิทางสังคมและเศรษฐกิจของประชาชนทั่วไปเลย

พวกเทคโนแครตก็ไม่ต่างอะไรกับผู้ก่อการร้ายทางการเงิน “terrorists of money” ซึ่งกฎหมายและข้อบทต่างๆ เอาผิดพวกนี้ไม่ได้เลย ส่วนใหญ่ปฏิบัติการของคนพวกนี้ทำตามกฎหมายในการสร้างความอยุติธรรมและการเอารัดเอาเปรียบ ดังนั้น มันจึงเป็นภัยที่ร้ายแรงที่สุดต่อสุขภาพและสิทธิมนุษยชน

ประชาคมโลกล้มเหลวต่อการนำกฎหมายระหว่างประเทศไปบังคับใช้จริง อย่างไรก็ตามในโลกโลกาภิวัตน์ทำให้ความต้องการผลประโยชน์ทางการเงินกลายเป็นคนคุมกฎทั้งหมด ในศตวรรษที่ 21 เป็นความท้าทายอย่างยิ่งที่จะจัดการและควบคุมตัวการที่ทำให้เกิดความไม่เท่าเทียมของสังคม ในขณะที่มันไม่ต้องรับผิดชอบต่อใครๆ เช่นเดียวกับที่รัฐก็ไม่ใช่ตัวรับผิดชอบโดยตรงดังเช่น ยุคอาณานิคมใหม่

หากวงการแพทย์มองเห็นความเกี่ยวโยงนี้ และละทิ้งความถือตัว แล้วพยายามเข้าใจปัญหาจากมุมมองของผู้ป่วย แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขนี่เองที่จะชี้อย่างชัดเจนได้ว่า ความไม่เป็นธรรม คือ ส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิดโรค เกิดการระบาดของโรค และการคงอยู่ของโรคแม้จะเป็นโรคที่รักษาได้ก็ตาม

บุคลากรทางการแพทย์ที่รักษาคนจนสามารถโต้แย้งได้ว่า ความเป็นธรรมคือความท้าทายที่ต้องเป็นศูนย์กลางของการแพทย์สมัยใหม่ ไม่ใช่ความคุ้มทุนหรือไม่ หรือ ผู้ป่วยปฏิบัติตัวดีหรือไม่ โดยไม่สนใจบริบทที่เขาประสบอยู่

คุณหมอ พอล ฟาร์เมอร์ รักษาผู้ป่วยโดยได้รับแรงบันดาลใจมาจากนักเทววิทยาเพื่อการปลดปล่อย ชาวเปรู อย่าง Gustavo Gutierrez (“The Power of the Poor in History”, “A Theology of Liberation”) และ Paul Freire ชาวบราซิล (“Pedagogy of the Oppressed”) และ Leonardo Boff ที่รวบรวมเป็นคำประกาศชื่อ “the Puebla Document” งานชิ้นนี้เป็นแรงบันดาลใจให้นักกิจกรรมจำนวนมาก เพราะไม่ไปยัดเยียดความช่วยเหลือให้ด้วยสายตาของผู้เชี่ยวชาญ แต่เรียกร้องให้ผู้ที่ทุกข์ทนลุกขึ้นมาสร้างการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ “This preference for the Poor” คือ การให้ความสำคัญกับคนยากจนก่อน

สามารถอธิบายเป็น 3 ขั้นของการดำเนินการดังนี้

1. สังเกตด้วยความพยายามที่จะเข้าใจและมุ่งมั่นที่จะสร้างความเป็นธรรมให้เกิดขึ้นในสังคม
2. การตัดสินที่จะพูดและผูกมัดตัวเองเพื่อคนจน และต่อสู้กับมุมมองที่ไม่ถูกต้อง
3. ลงมือกระทำไม่ใช่แค่การรายงาน แต่ต้องต่อสู้เพื่อปลดปล่อยผู้ถูกกดขี่ให้เป็นไท

การปรับหลักคิดของเทววิทยาเพื่อการปลดปล่อยเหล่านี้ให้มาสู่การทำงาน คุณต้องหาสาเหตุที่แท้จริงของปัญหา แสดงให้เห็นจากประสบการณ์ และต้องทำความสำเร็จให้เกิดขึ้นเพื่อคนจน การให้ยาเพื่อรักษาโรคนั้นง่ายกว่าการหาทางออกเพื่อต่อสู้กับความยากจน

คุณหมอฟาร์เมอร์เริ่มต้นงานของเขาด้วยการต่อสู้กับวัณโรคที่พื้นที่ราบภาคกลางในเฮติ โดยให้ทั้งการรักษาและความช่วยเหลือทางสังคมสามารถหายจากวัณโรค ทำให้ประชาชนที่เจ็บป่วยสามารถหายจากโรคเกือบทั้งหมด นั่นแสดงว่า วัณโรคสามารถรักษาให้หายได้ แต่รัฐบาลต่างๆ ยังคงเดินหน้าโครงการที่ใช้ความคุ้มทุนเป็นธงนำ โดยใช้ยาเก่า อุปกรณ์วินิจฉัยโรคโบร่ำโบราณในการตรวจสอบ ทำให้พลาดที่จะครอบคลุมกลุ่มที่ไม่ได้ตรวจ และด้วยปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคมก็ทำให้การรักษาล้มเหลว สะท้อนความเป็นจริงทุกวันนี้คือ มีแต่คนจนเท่านั้นที่ตายเพราะวัณโรค เพราะการรักษาที่ถูกตีตราว่า “แพงเกินไป” สำหรับพวกเขา

ยุทธศาสตร์การรักษาที่มุ่งที่คนไข้ ไม่ใช่แค่วิธีการรักษาคนไข้ที่ขาดทั้งทรัพย์สินและที่ดินอย่างง่ายๆ แต่เป็นการรักษาขั้นต่ำที่ควรจะให้เพื่อประสิทธิภาพของการรักษา ถ้าไม่มีวิธีนี้ แพทย์ก็จะอธิบายว่า การรักษาล้มเหลวเพราะปัญหาทางชีววิทยา และความไม่ต่อเนื่องของการกินยา แต่ด้วยวิธีการใส่ยาทางสังคมเข้าไปในการรักษา คุณกำลังหาคำตอบให้กับปัญหาที่เกี่ยวพันถึงปัจจัยทั้งเศรษฐกิจและสังคม

พูดให้ชัดเจนกว่านั้นคือ คุณกำลังทำงาน 2 ทิศทางพร้อมๆ กัน คือ สร้างศักยภาพให้คนไข้รู้เกี่ยวกับวัณโรค เช่น คนไข้รู้เกี่ยวกับวัณโรคอย่างไร และ ทิศทางเชิงโครงสร้าง ที่ต้องเข้าใจปัจจัยภายนอก อย่าปล่อยให้เรื่องทางสังคมที่จะมาทำลายความพยายามของเราให้ล้มเหลว เช่น ให้ยา แต่ไม่คิดว่าคนไข้จะมีข้าวกินไหม หรือจะเดินทางมาหาหมอได้สะดวกไหม

วิธีการสร้างความเป็นธรรมทางสังคมด้วยการชี้ที่ปัญหาและความทุกข์ยาก เทววิทยาเพื่อการปลดปล่อยสร้างบทเรียนให้กับวงการแพทย์ใน 3 ระดับ
1. คุณต้องเรียนรู้ที่จะให้คนไข้ของคุณได้พูดก่อนเสมอ เพื่อให้บรรยากาศของความจริงเกิดขึ้น
2. แพทย์ต้องสะท้อนเงื่อนไขนอกการแพทย์ที่ทำให้คนไข้ป่วย
3. นี่เองจะทำให้เราสามารถวิพากษ์วิจารณ์แนวทางอื่นๆ ที่ทำได้แค่เพียงการทำให้คนไข้ที่ทุกข์ยากอยู่แล้ว ทุกข์ยากมากขึ้น

การสังคมสงเคราะห์ แค่บรรเทาปัญหาแต่ไม่ได้แก้ที่ปัญหา เพราะถือว่าปัญหาที่เกิดขึ้นเป็นเพราะความบังเอิญ “บังเอิญที่เกิดมาจน” ธุรกิจการสังคมสงเคราะห์จะค่อยๆ ลบประวัติศาสตร์และบริบทต่างๆ ออกจากความสนใจที่จะมองรากฐานปัญหา ซึ่งเมื่อปฏิบัติจริงเลวร้ายยิ่งกว่า เพราะบ่อยครั้งการสังคมสงเคราะห์ให้การบริการที่ต่ำมาตรฐาน หรือการบริการชั้นสอง ทั้งที่จริงแล้วการได้รับการรักษาพยาบาลต้องเป็นสิทธิมนุษยชนขั้นพื้นฐาน

อีกแนวทางที่ล้มเหลว คือ การพัฒนา ดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น การพัฒนาที่กำลังทำอยู่ในหลายประเทศทำให้เกิดการเบียดขับที่มากขึ้นและสร้างความยากจน ยิ่งไปกว่านั้น ความสำเร็จของการพัฒนาแบบนี้ ไม่สนใจว่าจะเป็นนโยบายแบบไหนก็ได้ แต่ผลดูที่การเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจเท่านั้น แต่ไม่ได้ดูคนที่อยู่ข้างทาง

และที่สำคัญไม่แพ้กันคือ จะต้องทำให้คนเข้าถึงการรักษาแม้ว่า เขาจะเป็นคนติดยาเสพติด หรือ แรงงานอพยพอย่างผิดกฎหมายก็ตาม เพราะเชื้อโรคไม่สนใจพรมแดน

คุณหมอพอล ฟาร์เมอร์ ยังได้เสนอ สาขาของงานวิจัย 4 ด้านที่ควรจะทำซึ่งในแต่ละด้านนั้นมีปัจจัยของความไม่เป็นธรรมอยู่

1. โรคติดเชื้อเกิดใหม่ และความไม่เท่าเทียมกันทางสังคม แต่ละคนต้องตอบคำถามว่า ทำไมความเจ็บไข้เหล่านี้ เกิดกับประชากรบางกลุ่มแต่ไม่เกิดกับกลุ่มอื่นๆ ข้อกล่าวอ้างที่เกินเลยเกี่ยวกับเรื่องผู้เสียชีวิตมันทำให้เรื่องอื่นไม่สำคัญ เช่น ความรุนแรงทางโครงสร้างที่สำคัญแต่ก็มักจะถูกมองข้ามไป ความไม่เท่าเทียมทางสังคมสร้างการกระจายตัวของโรคและผลของการรักษา

2. โรคติดเชื้อเกิดใหม่ในมิติที่ข้ามพรมแดน จริงอยู่แม้จะมีข้อจำกัดด้านภูมิศาสตร์ แต่โรคเหล่านี้กระจายตัวข้ามชาติ ความเห็นอกเห็นใจมีอยู่ แต่จะมาเมื่อเกิดความต้องการฉุกเฉินภายในประเทศเท่านั้น น่าสนใจที่จะเปรียบเทียบสถานะภาพทางสุขภาพของประเทศบ้านใกล้เรือนเคียง เช่น วัณโรคในสวีเดนและรัสเซีย โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสหรัฐฯและเม็กซิโก

3. โรคติดเชื้อเกิดใหม่และพลวัตรการเปลี่ยนแปลง การวิเคราะห์ใดๆ ที่มีความลึกในเชิงประวัติศาสตร์และความกว้างในทางภูมิศาสตร์จะต้องรวมแนวคิดว่าด้วยการเปลี่ยนแปลงเข้าไปด้วย เช่น บทบาทของนโยบายธนาคารโลกต่อสุขภาพในบางประเทศ

4. โรคติดเชื้อเกิดใหม่ และ ทฤษฎีวิพากษ์ คำถามแรกๆ ที่ควรถามคือ ทำไมเราพูดถึงเฉพาะ “กลุ่มเสี่ยง” และในบางเวลาเราพูดถึง “บุคคลที่สุ่มเสี่ยง” เราหมายความว่าอย่างไร เมื่อพูดถึงการเกิดใหม่ “Emerging” ทำไมการระบาดบางอย่างเห็นชัด และบางอย่างไม่เห็น การทบทวนอย่างวิพากษ์วิจารณ์ถึงความแตกต่างดังกล่าวเป็นกุญแจในการประเมินงานศึกษา