ราคายาในประเทศไทย: ได้เวลาที่รัฐจะต้องเข้ามากำกับดูแลอย่างจริงจังหรือยัง

สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ)

ยาเป็นสินค้าที่มีลักษณะพิเศษที่แตกต่างจากสินค้าอื่นๆ ที่ทำให้รัฐต้องเข้ามากำกับดูแลเพื่อคุ้มครองผลประโยชน์ของประชาชน ด้วยเหตุผลหลักสามประการ

ประการแรก ยาเป็นสินค้าที่ผู้ใช้ไม่ได้เป็นผู้ซื้อ เนื่องจากมีระบบประกันสุขภาพทำให้การที่ราคายาแพงไม่ทำให้ผู้ใช้เดือดร้อน เนื่องจากไม่มีภาระค่าใช้จ่ายใดๆ[1] รวมทั้งยังไม่ต้องทดรองจ่ายอีกด้วย[2] สำหรับระบบประกันสุขภาพที่มีลักษณะเป็นการเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ได้แก่ โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) และระบบประกันสังคม สถานพยาบาลไม่มีแรงจูงใจที่จะจ่ายยาราคาแพง เนื่องจากไม่สามารถเบิกค่ายาได้เพราะเป็นระบบเหมาจ่ายในอัตราตายตัวทำให้ไม่มีปัญหาการจ่ายยาที่มีราคาสูง แต่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการเป็นระบบการเบิกจ่ายจริงตามค่าบริการ (fee for service) ภาระค่าใช้จ่ายค่ายาจึงไม่ตกแก่โรงพยาบาลเพราะสามารถเบิกได้จากกรมบัญชีกลาง รัฐบาลกลับเป็นผู้ที่มีภาระต้องจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอดังที่เป็นที่ทราบกันดีว่า ค่ารักษาพยาบาลสำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากประมาณ 30,000 ล้านบาทในปี พ.ศ. 2548 เป็นกว่า 6 หมื่นล้านบาทในปี พ.ศ. 2552 เพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัวในช่วงเวลาเพียง 4 ปี โดยกรมบัญชีกลางได้ชี้แจงว่าร้อยละ 80 ของค่าใช้จ่าย หรือประมาณ 4 หมื่นล่านบาทนั้นเป็นค่ายา การศึกษานี้พบว่า เกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาของกรมบัญชีกลางนอกจากจะไม่สร้างแรงจูงใจให้โรงพยาบาลและแพทย์ประหยัดค่าใช้จ่ายยาแล้ว ยังกลับส่งเสริมให้มีการจ่ายยาที่มีราคาสูงให้แก่ผู้ป่วยอีกด้วย เพราะโรงพยาบาลสามารถทำกำไรจากการจ่ายยาที่มีราคาแพงมากกว่ายาที่มีราคาถูก

จากตารางที่ 1 ซึ่งแสดงเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาตามประกาศของกรมบัญชีกลางด้านล่าง จะเห็นได้ว่า หากแพทย์จ่ายยาสามัญเม็ดละ 1 บาท ให้แก่ผู้ป่วย โรงพยาบาลจะสามารถเบิกจ่ายค่ายาดังกล่าวจากกรมบัญชีกลางได้ในราคา 1.50 บาท ทำให้มีกำไร 50 สตางค์ แต่หากโรงพยาบาลจ่ายยาต้นแบบเม็ดละ 100 บาท จะสามารถเบิกจ่ายได้ 121 บาท (13 + 90*1.2) ทำให้มีกำไรสูงถึง 21 บาทต่อเม็ด การเลือกจ่ายยาต้นแบบที่มีราคาแพงจึงเป็น ช่องทางในการหารายได้ของโรงพยาบาลของรัฐ

ตารางที่ 1 เกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาตามประกาศของกรมบัญชีกลาง

ราคาต้นทุนต่อหน่วย(บาท)	ราคาที่ให้เบิก
0.01-0.20	0.50
0.21-0.50	1.00
0.51-1	1.50
1.01-10	1.50+125% ของส่วนที่เกิน 1 บาท
10.01-100	13+120%ของส่วนที่เกิน 10 บาท
100.01-1,000	126+115% ของส่วนที่เกิน 100 บาท
เกิน 1,000	1,161 + 110% ของส่วนที่เกิน 1,000 บาท

ที่มา : ประกาศกระทรวงการคลัง เรื่อง อัตราค่าบริการสาธารณสุขเพื่อใช้สำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ

ทั้งนี้ มีการกล่าวว่า โรงพยาบาลของรัฐมีความจำเป็นต้องหารายได้ส่วนนี้เพื่อไป “โปะ” ค่าใช้จ่ายโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัว แต่ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันว่า โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจากการให้บริการภายใต้โครงการดังกล่าวจริงหรือ ในการสัมนา “แปดปีภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ปัญหา อุปสรรค สิ่งท้าทายในการพัฒนา ความสำเร็จและความเสี่ยง” เมื่อวันที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2553 กระทรวงสาธารณสุขแจ้งว่าโรงพยาบาล 175 แห่งขาดทุน 1600 ล้านบาท ในขณะที่ สปสช. พบว่า เงินสดคงเหลือของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงเพิ่มขึ้นจาก 14,605 ล้านบาท ในปี พ.ศ. 2545 ซึ่งเป็นปีแรกที่มีการนำระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาใช้ เป็น 42,968 ล้าน ในปี พ.ศ. 2552 ในขณะที่หนี้สิน ของโรงพยาบาลเหล่านี้มีประมาณ 16,000 กว่าล้านบาท แต่ถึงโรงพยาบาลจะขาดทุนจริง การยัดเยียดยาราคาแพงให้แก่ผู้ป่วยโดยไม่จำเป็นเป็นการกระทำที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพของผู้ป่วยอย่างยิ่งเพราะยาทุกชนิดล้วนมีผลกระทบข้างเคียงไม่มากก็น้อยทั้งนั้น การปรับเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาเพื่อมิให้เกิดแรงจูงใจในการจ่ายราคายาแพงจะช่วยลดปัญหาดังกล่าวได้

เหตุผลประการที่สองที่จำเป็นต้องมีการกำกับดูแลราคายา คือ ผู้ป่วยที่รับบริการจากสถานพยาบาลเอกชนไม่สามารถปฏิเสธยาราคาแพงได้ แม้จะเป็นผู้ที่ต้องจ่ายค่ายาเอง[3] เนื่องจากผู้ป่วยส่วนมากจะซื้อยาตามที่แพทย์สั่งจากโรงพยาบาลที่รับการรักษามิได้ไปซื้อจากร้านยาทั่วไป แม้ในทางปฏิบัติจะสามารถปฏิเสธที่จะรับยาดังกล่าวได้ เนื่องจากไม่มีข้อมูลรายละเอียดใดๆ เกี่ยวกับชื่อหรือราคาต่อหน่วยของยาที่แพทย์สั่งเลยเพราะค่ายาทั้งหมดจะปรากฏอยู่ภายใต้ค่าใช้จ่ายหมวด “ยา” ในใบเสร็จบรรทัดเดียวเท่านั้น นอกจากนี้แล้ว สำหรับผู้ป่วยใน โอกาสที่จะปฏิเสธยายิ่งมีน้อยมากเพราะขณะที่อยู่บนเตียงผ่าตัดคงไม่สามารถบอกแพทย์ได้ว่า ค่ายาสลบ หรือ น้ำเกลือที่ให้นั้นแพงเกินควร ด้วยเหตุผลดังกล่าว จึงมักมีการกำกับราคายาสำหรับผู้ป่วยใน ที่เรียกว่า “hospital drugs” ในต่างประเทศ

การศึกษานี้พบว่า ราคายาที่จำหน่ายในโรงพยาบาลโดยทั่วไปไม่สะท้อนต้นทุน มีการกำหนดราคายาที่จำหน่ายสูงกว่าต้นทุนที่ซื้ออย่างมาก โดยมีการบวกต้นทุนอื่นๆ ไว้ในราคายาเช่น ค่าสาธารณูปโภค หรือ ค่าห้อง เนื่องจากค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยาเป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยไม่สามารถประมาณการณ์ได้ล่วงหน้า ต่างจาก ค่าห้อง ค่าแพทย์ ค่าบริการรักษา ฯลฯ ซึ่งเป็นข้อมูลที่เปิดเผยผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบได้ในการเลือกสถานพยาบาล โรงพยาบาลจึงใช้กลยุทธ์การตัดราคาค่าห้องเพื่อดึงดูดกลุ่มลูกค้าและชดเชยรายได้ที่หายไปบางส่วนจากค่ายา

ตัวอย่าง เช่น ราคายา Paracetamol ซึ่งมีราคาประมาณเม็ดละ 1 บาทในร้านขายยาทั่วไป จำหน่ายในราคา 3 บาท/เม็ด ขณะที่ยาที่จ่ายให้แก่ผู้ป่วยในมีราคา 10-13 บาท/เม็ด ทั้งนี้ราคาดังกล่าวจะแตกต่างกันแต่ละโรงพยาบาล พฤติกรรมในการกำหนดราคายาของโรงพยาบาลเอกชนสะท้อนให้เห็นว่าเป็นลักษณะการกำหนดราคาแบบแบ่งแยกตลาด ระหว่างกลุ่มลูกค้าที่มีโอกาสในการตอบสนองต่อราคาสูง (ผู้ป่วยนอก) และกลุ่มลูกค้าที่ไม่มีโอกาสที่จะปฏิเสธยา (ผู้ป่วยใน)

การแก้ปัญหาการกำหนดราคายาไม่เป็นธรรม อาจดำเนินการได้โดยให้ สถานพยาบาลทุกแห่งต้องจำแนกรายการยาและราคาของยาแต่ละตัวในใบเสร็จรับเงิน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบราคายาได้ เพื่อที่จะตัดสินใจที่จะรับหรือไม่รับยา นอกจากนี้แล้วอาจมีข้อห้ามมิให้มีการกำหนดราคายาตัวเดียวกันที่แตกต่างกันระหว่างคนไข้ในและคนไข้นอก สำหรับยาที่มีเฉพาะสำหรับคนไข้ในนั้น ภาครัฐอาจต้องเข้ามากำกับดูแลมิให้มีการค้ากำไรเกินควรโดยเริ่มจากการให้สถานพยาบาลเอกชนต้องเปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อและราคาต่อหน่วยของยาที่ใช้ทั้งหมดในใบเสร็จด้วย

เหตุผลประการสุดท้ายที่จำเป็นต้องมีการกำกับดูแลราคายา คือ โครงสร้างของตลาดยาในประเทศไทยยังมีลักษณะของการกระจุกตัวสูง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการผูกขาด ซึ่งคงไม่แตกต่างจากโครงสร้างตลาดยาในต่างประเทศมากนัก เพราะยาเป็นสินค้าที่มีสิทธิบัตรคุ้มครอง การแข่งขันในตลาดจึงมีจำกัด โดยเฉพาะสำหรับยาต้นแบบบางประเภทที่ยังไม่มียาชื่อสามัญทดแทน การศึกษาส่วนแบ่งตลาดในกลุ่มยาที่มีมูลค่าการซื้อสูงสุดในปี พ.ศ. 2551 จำแนกตามกลุ่มการรักษาโรคทั้งหมด 20 กลุ่ม พบว่า 7 กลุ่มที่มีโครงสร้างตลาดที่เข้าเกณฑ์ “การมีอำนาจเหนือตลาด” ตามที่คณะกรรมการแข่งขันทางการค้าประกาศกำหนด[4] ซึ่งหมายความว่า สำนักแข่งขันทางการค้าควรจับตาดูมิให้ผู้ประกอบการเหล่านี้มีพฤติกรรมที่เป็นการผูกขาด ซึ่งรวมถึงการกำหนดราคาสินค้าที่สูงเกินควรด้วย

อนึ่ง การมีสิทธิบัตรคุ้มครองมิได้หมายความว่า ผู้ผลิตสามารถขายยาได้ตามราคาที่ต้องการได้ตามอำเภอใจ ในปี พ.ศ. 2545 องค์กรเอกชนในประเทศแอฟริกาใต้ได้ร้องเรียนต่อคณะกรรมการแข่งขันทางการค้าของประเทศแอฟริกาใต้ให้ดำเนินคดีกับบริษัทยา GlaxoSmithKline ด้วยข้อหาการกำหนดราคาที่สูงเกินควรในกรณีของยารักษาโรคเอดส์ การดำเนินการส่งผลให้ บริษัทดังกล่าวได้ยินยอมที่จะให้ผู้ผลิตยาภายในประเทศ 3 รายผลิตยาดังกล่าวเพื่อป้อนตลาดทั้งของภาครัฐและของเอกชน และยังสามารถส่งออกยาดังกล่าวไปยังประเทศข้างเคียงได้อีกด้วย ในเวลาต่อมา หนึ่งในสามบริษัทที่ได้รับสิทธิในการผลิตยาครั้งนั้นได้กลายเป็นบริษัทผลิตยาขนาดใหญ่ที่มีส่วนแบ่งตลาดในตลาดจัดซื้อยาของภาครัฐ[5] ในลักษณะเดียวกัน ในปี พ.ศ. 2548 สำนักงานแข่งขันทางการค้าของอิตาลีมีค่ำสั่งให้บริษัทยา Merck ต้องอนุญาตให้บริษัท Dobfar ในอิตาลีผลิต Imipenem Cilastatina ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะ เพื่อที่จะส่งออกไปยังประเทศอื่นๆ ที่สิทธิบัตรคุ้มครองสารดังกล่าวหมดอายุแล้ว และเพื่อเป็นการเตรียมพร้อมให้มีการผลิตสารดังกล่าวเพื่อป้อนตลาดในประเทศเมื่อสิทธิบัตรในประเทศอิตาลีจะหมดอายุลงเวลา 2 ปีข้างหน้า[6] อีก 2 ปีต่อมา สำนักงานฯ ได้มีคำสั่งในลักษณะเดียวกันซึ่งบังคับให้บริษัท Merck ต้องอนุญาตให้ผู้ผลิตยาในประเทศผลิตตัวยา Finasteride โดยไม่มีการคิดค่าธรรมเนียม (royalty หรือ license fee) เพื่อเป็นการเยียวยาพฤติกรรมที่ผูกขาดของบริษัทที่ปฏิเสธที่จะให้อนุญาตให้มีการผลิตยาดังกล่าวตลอดมา กรณีศึกษาทั้งสองประเทศแสดงให้เห็นว่ารัฐสามารถใช้กฎหมายการแข่งขันทางการค้าในการแก้ไขปัญหาการผูกขาดตลาดยาที่ส่งผลให้ยามีราคาแพงได้ โดยมิได้เป็นการละเมิดความตกลงว่าด้วยทรัพย์สินทางปัญญาในองค์การการค้าโลก (TRIPS) ด้วย

กล่าวโดยสรุป ประเทศไทยจำเป็นต้องมีการวางระบบในการกำกับดูแลราคายาทั้งในสถานพยาบาลภาครัฐและในภาคเอกชน เพื่อให้มีการจ่ายยาอย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อป้องกันการกำหนดราคายาที่แพงเกินควร ในระยะข้างหน้า รัฐควรหันมาให้ความสำคัญแก่ (1) การดูแลราคายาในสถานพยาบาลเอกชนเนื่องจากสองในสามของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศเป็นค่าใช้จ่ายในภาคเอกชน และ (2) การกำกับดูแลราคายาต้นแบบ เพราะค่าใช้จ่ายยาประมาณสามในสี่เกิดจากยาต้นแบบที่ผลิตโดยบริษัทต่างชาติ[7] เนื่องจากยาเหล่านี้มีราคาสูงกว่ายาชื่อสามัญหลายเท่า หากรัฐสามารถดูแลราคายาเหล่านี้ได้ก็จะสามารถประหยัดงบประมาณและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศโดยรวมได้อย่างมีนัยสำคัญ

ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ผู้อำนวยการด้านนโยบายการแข่งขันทางการค้าและคุ้มครองผู้บริโภค ฝ่ายวิจัยเศรษฐกิจรายสาขา สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) จากการศึกษาเกี่ยวกับแนวทางการกำกับดูแลราคายาในประเทศไทย ภายใต้โครงการศึกษาวิจัยเรื่อง “การพัฒนาระบบสิทธิบัตรยาของไทย และการเตรียมการรองรับผลกระทบจากการเจรจาเขตการค้าเสรีในประเด็นสิทธิบัตรยา” ซึ่งสถาบันฯ ได้ทำการศึกษาเสนอต่อ กรมทรัพย์สินทางปัญญา กระทรวงพาณิชย์ เมื่อเดือน มีนาคม 2552

เชิงอรรถ

[1] ภายใต้ระบบการประกันสุขภาพทั้งสามของภาครัฐ อันได้แก่ โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม และ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายหากแพทย์สั่ง ในกรณีของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ผู้ป่วยสามารถเบิกค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้เต็มจำนวนหากมีลายเซ็นคณะแพทย์รับรอง ซึ่งในทางปฏิบัติมีการเซ็นรับรองไว้ล่วงหน้าทำให้แพทย์สามารถจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแก่ผู้ป่วยได้โดยผู้ป่วยไม่ต้องมีภาระค่าใช้จ่ายใดๆ

[2] ระบบสวัสดิการข้าราชการมีการนำระบบจ่ายตรงเข้ามาใช้ตั้งปลายปี พ.ศ. 2549

[3] จากข้อมูลรายได้ประชาชาติของไทยของสภาพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของภาครัฐคิดเป็นสัดส่วนเพียงหนึ่งในสามของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดของประเทศ ซึ่งหมายความว่า ยังมีประชาชนอีกจำนวนมากที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง

[4] เกณฑ์ “ผู้มีอำนาจเหนือตลาด” ตามประกาศของ คณะกรรมการแข่งขันทางการค้า ตาม พ.ร.บ. การแข่งขันทางการค้า พ.ศ. 2542 คือ ผู้ประกอบการรายใดรายหนึ่งที่มีส่วนแบ่งตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป หรือ ผู้ประกอบการสามรายรวมกันมีส่วนแบ่งตลาดตั้งแต่ร้อยละ 75 ขึ้นไป และมียอดขายขั้นต่ำที่ 1000 ล้านบาทต่อปี

[5] World health Organization ( February 2008), Country Experiences in Using Safeguards, Briefing Note: Access to Medicin.

[6] Gianni, Origoni, Grippo & Partners (2005), Italian Authority’s Power to Adopt Interim Measures Confirmed by Court Ruling, Legal Update: Antitrust.

[7] คำนวณจากฐานข้อมูล IMS World Review (2008)

รายงานพิเศษ