การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก้าวสำคัญของความเสมอภาคด้านสุขภาพ

ประชาไททำหน้าที่เป็นเวที เนื้อหาและท่าที ความคิดเห็นของผู้เขียน อาจไม่จำเป็นต้องเหมือนกองบรรณาธิการ

ความไม่เสมอภาคในระบบสุขภาพไม่ได้เกิดจากปัจจัยภายในระบบสุขภาพเพียงอย่างเดียว แต่ยังมีปัจจัยทางสังคมต่างๆ อีกมากมาย การจะเข้าใจและแก้ปัญหาความไม่เท่าเทียมกันทางสุขภาพ ต้องการการประสานความร่วมมือกันระหว่างองค์กรต่างๆ ทั้งที่อยู่ในภาคสาธารณสุขและนอกภาคสาธารณสุข แต่ในขณะเดียวกันองค์กรทางสุขภาพควรที่จะแสดงบทบาทที่สำคัญให้เกิดความเสมอภาค ภายใต้เงื่อนไขที่ตนเองรับผิดชอบ พื้นฐานสำคัญของการดำเนินการ คือการปฏิรูปไปสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อการเข้าถึงและการปกป้องสุขภาวะของประชาชนและของสังคมอย่างแท้จริง ปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพอย่างไร ความไม่เสมอภาคทางด้านสุขภาพยังคงดำรงอยู่ ทั้งในประเทศที่ใกล้มีหรือมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว และก็ยังมีปัญหาการขาดการยอมรับในการดำเนินการเพื่อให้เกิดความเสมอภาค จากกลุ่มต่างๆทั้งในแวดวงผู้ให้บริการสุขภาพและนักการเงินการคลัง แต่สำหรับกลุ่มที่อยู่ในแวดวงการเมือง การเกิดความครอบคลุมและเป็นธรรมทางด้านสุขภาพเป็นความสำเร็จที่สำคัญของนักการเมือง ประเทศไทยได้ชื่อว่าเป็นหนึ่งในประเทศที่สามารถนำระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาดำเนินการได้อย่างรวดเร็ว เช่นเดียวกับประเทศเกาหลี เม็กซิโก คอสตาริกา อย่างไรก็ตามหากจะก้าวต่อไปให้มั่นคง จำเป็นที่จะต้องมีกรอบคิดและมีการปฏิรูปอย่างต่อเนื่อง องค์การอนามัยโลกได้เสนอมุมมองในการปฏิรูปหลายด้านเพื่อให้เกิดบริการสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งเชื่อว่า จะเป็นกลไกสำคัญไปสู่ระบบสุขภาพแบบใหม่ การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็เป็นกลไกที่สำคัญประการหนึ่ง กรอบคิดที่สำคัญคือการมีมุมมองของการปฏิรูปในสามมิติคือ ด้านกว้าง (Breadth) ด้านลึก (Depth) และด้านสูง (Height) แผนภูมิข้างล่างเป็นมุมมองในมิติต่างๆที่เสนอไว้ใน World Health Report 2008, Primary Health Care. Now More Than Ever ประเทศไทยเรายืนอยู่ ณ จุดใด และควรจะทำอย่างไรเพื่อจะก้าวต่อไปให้มั่นคงและไปสู่เป้าประสงค์ เราอาจนำกรอบในมิติต่างๆ มาพิจารณาและแสวงหาหนทางที่จะสามารถทำสิ่งที่ดีและเหมาะสมกับบริบทของประเทศ ควบคู่ไปกับการก้าวทันนานาอารยะประเทศ 1. การขยายฐานด้านกว้าง (The breadth of coverage) ประเทศไทยสามารถขยายฐานด้านกว้างได้อย่างรวดเร็วหลังจากการเกิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตั้งแต่ปี พ.ศ.2544 โดยยังดำรง 3 กองทุนหลักไว้คือ ระบบสวัสดิการข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และกองทุนหลักประกันสุขภาพ การมี 3 กองทุนทำให้เกิดความครอบคลุมเกือบถ้วนหน้า แต่เงื่อนไขภายใต้แต่ละกองทุน อาจเป็นสาเหตุให้เกิดผู้มีสิทธิว่างขึ้นในระบบ เช่น ภายใต้กองทุนประกันสังคม ผู้ประกันตนจะสิ้นสุดสิทธิเมื่อหมดการจ้างงานและไม่ส่งเงินสมทบต่อเนื่อง สวัสดิการข้าราชการ-สิทธิของบุตร ธิดา จะสิ้นสุดลงเมื่ออายุครบ 20 ปีบริบูรณ์ การเกิดสิทธิว่างในกลุ่มเหล่านี้แก้ไขได้ไม่ยากด้วยการจัดการให้เข้าสู่สิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ปัญหายังคงมีอยู่ในกลุ่มบุคคลที่มีปัญหาในการแสดงสิทธิ เช่น บุคคลไทยไร้สัญชาติ คนต่างด้าว รวมทั้งยังมีผู้ไร้สิทธิด้วยเหตุของการขาดความรู้ความเข้าใจและโอกาสในการเข้าถึง เช่น กลุ่มคนเร่ร่อน ซึ่งแม้เป็นคนไทย แต่เงื่อนไขของการเข้าถึงสิทธิ เช่น การใช้เลขสิบสามหลัก ก็อาจมีผลให้เขาไม่ได้รับสิทธิ การพยายามจะขยายให้ครอบคลุมกับบุคคลกลุ่มต่างๆ และการแก้ปัญหาระหว่างรอยต่อของสิทธิที่แตกต่างกัน จึงต้องพิจารณาควบคู่ไปกับการกำหนดบุคคลที่ระบบจะครอบคลุมและสิทธิประโยชน์ที่เหมาะสมที่จะจัดให้บุคคลแต่ละกลุ่ม 2. ชุดสิทธิประโยชน์ที่เหมาะสม ด้านลึกของระบบหลักประกันสุขภาพ (The depth of coverage) ในด้านลึกของระบบ มีคำถามที่สำคัญคือ จะครอบคลุมสิทธิประโยชน์มากน้อยเพียงใด และจะเพิ่มเติมอีกมากน้อยเพียงใด สิ่งเหล่านี้จำเป็นต้องคำนึงถึงความครอบคลุมในบริการสุขภาพที่จำเป็นและมีประสิทธิผลอย่างแท้จริงต่อสุขภาพของประชาชน การขยายสิทธิในด้านลึกจึงต้องพิจารณาควบคู่กันไประหว่างความต้องการ ความคาดหวัง และทรัพยากรของสังคม โดยเฉพาะงบประมาณและบุคลากร ว่ามีความเพียงพอและมีศักยภาพที่จะรองรับการจัดบริการสุขภาพได้มากน้อยเพียงใด นั่นคือการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ที่เหมาะสม (Essential Package) สำหรับหลักประกันสุขภาพไทย การกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ครั้งสำคัญ คือ ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ.2544 หลังจากนั้นมีการเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์ย่อยๆ อีกหลายครั้ง เช่น สิทธิการเข้าถึงยาต้านไวรัสเอดส์ การรักษาผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย หรือสิทธิอื่นๆ โดยมีการใช้การบริหารจัดการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นกลไกในการดำเนินการเพิ่มเติมบางประการ ซึ่งจะมีบางส่วนแตกต่างออกไปจากระเบียบที่ได้เคยมีการประกาศไว้และยังไม่ได้ยกเลิก การทบทวนอย่างเป็นระบบในการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ จึงเป็นความจำเป็นเร่งด่วนของการทำให้ด้านลึกของระบบหลักประกันสุขภาพไทย เป็นด้านลึกที่สามารถจัดสิทธิประโยชน์เหมาะสมและครอบคลุมประชาชน โดยมีแสงสว่างที่ปลายอุโมงค์ของการดำเนินการระบบหลักประกันสุขภาพ ให้ทั้งผู้รับบริการและผู้ให้บริการได้เห็นถึงสิทธิที่เข้าถึงได้จริง ครอบคลุม และหน่วยบริการได้รับการชดเชยเหมาะสม 3. ต้นทุนเท่าไรเพื่อให้ครอบคลุม (The height: what proportion of the costs is covered?) การลดภาระค่าใช้จ่ายของประชาชนเป็นมิติที่สำคัญของการขยายความครอบคลุม ภาระทางการเงินที่ประชาชนต้องจ่ายเพื่อบริการสุขภาพ ถ้าลดลงได้มากขึ้นย่อมเป็นผลดีต่อประชาชน และเปรียบเสมือนมิติทางด้านสูงของระบบหลักประกัน แต่ส่วนที่ประชาชนยังต้องจ่าย ไม่ได้หมายถึงเฉพาะส่วนที่เขาจ่ายเมื่อมารับบริการในหน่วยบริการของระบบหลักประกันต่างๆ แต่หมายรวมถึงส่วนที่เขาต้องไปซื้อยากินเอง ไปหาหมอคลินิก/โรงพยาบาลเอกชน หรือซื้อประกันสุขภาพเอกชนเพิ่มเติม เนื่องจากศักยภาพของสถานพยาบาลในระบบไม่สามารถจัดได้เพียงพอ แออัด และต้องรอคิวนาน และอาจไม่จัดบริการให้ครบตามสิทธิของประชาชน ดังนั้นการกำหนดสิทธิประโยชน์อย่างกว้างขวางโดยประชาชนไม่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายใดๆ ในการเข้ารับบริการสุขภาพ หากงบประมาณไม่เพียงพอ การจ่ายชดเชยแก่สถานพยาบาลไม่เหมาะสม นอกจากจะทำให้ความครอบคลุมในด้านกว้าง สิทธิประโยชน์อย่างมากมายและการไม่มีภาระที่ต้องจ่ายใดๆ จึงกลายเป็นภาพลวงตา ประชาชนในแต่ละระบบที่เคยใช้บริการ เริ่มไปใช้บริการนอกระบบและมีภาระค่าใช้จ่าย โดยที่ระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ ไม่ได้ให้ความสำคัญ การบริการที่แน่น ล่าช้า การจ่ายค่าตอบแทนที่ไม่เหมาะสม ภาระงานที่มาก การชดเชยที่ไม่สอดคล้องกับค่าใช้จ่าย เป็นผลให้หน่วยบริการขาดโอกาสในการร่วมเป็นกลไกการหนุนเสริมให้เกิดความครอบคลุมทั้งบุคคลและสิทธิประโยชน์ โดยเฉพาะเมื่อให้คนเข้าถึงสิทธิประโยชน์ที่มีค่าใช้จ่ายสูงได้มากขึ้น หน่วยบริการเริ่มเลือกให้บริการที่มีการชดเชยเหมาะสม ลดหรือเลี่ยงบริการที่มีปัญหาการชดเชย เริ่มจัดระบบเพื่อความอยู่รอดของโรงพยาบาล และท้ายสุด กลับมีผลให้การเข้ารับบริการที่มีคุณภาพของบริการพื้นฐานได้รับผลกระทบ การกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ การจัดหางบประมาณและการขยายความครอบคลุมประชากรกลุ่มต่างๆ จึงต้องมีการดำเนินการอย่างสมดุล ความสำเร็จในบางมิติอาจมีผลกระทบและผลแทรกซ้อนซ่อนอยู่ทั้งในมิตินั้นและต่อการพัฒนาทั้งระบบ การจัดสรรงบล่วงหน้า (Pre-payment) ร่วมกับการชดเชยภายหลัง เป็นความก้าวหน้าของระบบหลักประกันสุขภาพและประกันสังคมไทย แต่ความเพียงพอของงบประมาณตามต้นทุนที่แท้จริงยังเป็นไปได้ยาก ประเทศญี่ปุ่นและอังกฤษใช้เวลากว่าสามสิบปีจึงจะอยู่ในระดับที่เหมาะสม และเนื่องจากมีความพยายามกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ที่กว้างขวางขึ้นตามสภาวการณ์ของความก้าวหน้าทางการแพทย์และความต้องการของประชาชน การมีระบบร่วมจ่ายและความร่วมมือของกองทุนต่างๆในการจัดการ จะช่วยทำให้เกิดความมั่นคงทางการเงิน การคลังสุขภาพ และสามารถร่วมกันในการพัฒนาศักยภาพระบบบริการ ระบบการบริหารจัดการให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น การกำหนดชุดสิทธิประโยชน์สำหรับประชาชนไทยและบุคคลที่อาศัยในประเทศไทย ก้าวที่สำคัญของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การกำหนดชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานสำหรับประชาชนไทย ไม่จำเป็นต้องเป็นชุดเดียวกันกับการกำหนดสิทธิประโยชน์กับบุคคลต่างด้าว คนเร่ร่อนหรือแม้แต่ผู้มีสิทธิว่าง โดยสิทธิพื้นฐานที่ควรถูกกำหนดคือการให้ได้รับสิทธิในบริการกรณีอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน และการควบคุมป้องกันโรค สำหรับขอบเขตของสิทธิดังกล่าวและสิทธิอื่นๆสามารถกำหนดให้สอดคล้องกับปัญหาสาธารณสุขและภาระทางการเงินการคลังของประเทศ การกำหนดสิทธิประโยชน์โดยครอบคลุมบุคคลทุกกลุ่มสอดคล้องกับหลักของสิทธิมนุษยชนและยังสามารถบรรเทาภาระของหน่วยบริการบางหน่วยที่รับภาระดังกล่าวด้วยตนเอง กรณีตัวอย่างแนวทางการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ของประเทศชิลี 1. จัดลำดับความสำคัญของสิทธิประโยชน์ที่กำหนดขึ้นจากความจำเป็นด้านสุขภาพของประชาชนแต่ละกลุ่มอย่างครอบคลุม 2. กำหนดบริการที่จะจัดให้กับประชาชนในระดับปฐมภูมิและทุตติยภูมิอย่างชัดเจน 3. ชุดสิทธิประโยชน์ที่กำหนดสามารถคิดต้นทุนได้ เพื่อให้ผู้มีอำนาจตัดสินใจเชิงนโยบาย/การเมือง ได้ตระหนักว่าถ้าบริการสุขภาพยังได้รับงบประมาณต่ำกว่าความเป็นจริง จะต้องพิจารณาว่าบริการสุขภาพใดควรบรรจุหรือไม่ควรบรรจุในชุดสิทธิประโยชน์ 4. มีการจัดตั้งองค์กรหรือหน่วยงานที่จะทบทวนข้อมูลเชิงประจักษ์ของชุดสิทธิประโยชน์ ให้ประชาชนได้รับข้อมูลเรื่องสิทธิประโยชน์และมีองค์กรกลางในการดำเนินกลางกรณีที่ไม่ได้รับสิทธิ สำหรับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพของไทย พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นกฎหมายฉบับหนึ่งของไทยที่มีความก้าวหน้าทั้งในเจตนารมณ์และตัวบทกฎหมาย โดยได้มีการกำหนดให้มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นกลไกในการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ และกำหนดให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในฐานะประธานคณะกรรมการเป็นผู้กำหนดว่าบุคคลใดจะได้รับบริการสุขภาพโดยไม่ต้องจ่ายค่าบริการ ดั้งนั้นหากกลไกเหล่านี้ได้มีการดำเนินอย่างจริงจังจะอุดช่องว่างทั้งกรณีของ 3 กองทุนและกรณีอื่นๆ ได้อย่างครอบคลุม อย่างไรก็ตาม องค์กรทางด้านสุขภาพและองค์กรวิชาชีพต่างๆควรมีส่วนร่วมในการผลักดันให้เกิดความครอบคลุมและเกิดการกำหนดสิทธิประโยชน์ที่เหมาะสมกับแต่ละกลุ่ม ซึ่งจะเป็นคุณูปการทั้งต่อระบบหลักประกันสุขภาพและระบบสุขภาพไทยต่อไป

สนับสนุนประชาไท 1,000 บาท รับร่มตาใส + เสื้อโปโล

ประชาไท

ร่วมบริจาค สนับสนุนการทำงานของ 'ประชาไท' ร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี Prachatai.com (ไม่มีขั้นต่ำ)

โอนเงิน บัญชีกรุงไทย 091-0-10432-8 "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน FCEM"

โอนเงิน PayPal / บัตรเครดิต https://PayPal.me/Prachatai (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)

ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai

พื้นที่ประชาสัมพันธ์