ภาคภูมิ แสงกนกกุล: อะไรคือ 30 บาท

ประชาไททำหน้าที่เป็นเวที เนื้อหาและท่าที ความคิดเห็นของผู้เขียน อาจไม่จำเป็นต้องเหมือนกองบรรณาธิการ

ไม่มีระบบประกันสุขภาพใดที่สมบูรณ์แบบ ทุกระบบในแต่ละประเทศย่อมมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน การตัดสินใจเลือกระบบใดนโยบายใดนั้นขึ้นอยู่กับว่าผู้ผลิตนโยบายชั่งน้ำหนักว่าสิ่งใดสำคัญกว่า กลุ่มคนในสังคมในควรได้รับความช่วยเหลือมากกว่า

ในปี 1963 Mark V. Pauly ได้ทำการศึกษาพฤติกรรมของผู้ประกันภัยโดยใช้คอนเซปต์เรื่อง Moral Hazard และค้นพบว่าบุคคลที่มีประกันภัยคุ้มครองแล้วจะมีส่วนทำให้เพิ่มพฤติกรรมความเสี่ยงมากขึ้น และต่อจากนั้นในวงวิชาการด้านสาธารณสุขจึงสนใจศึกษาและตีพิมพ์เรื่อง Moral Hazard ในระบบสาธารณสุข

Moral Hazard สามารถแบ่งได้เป็นสองกลุ่มคือ Moral Hazard ex ante ซึ่งหมายถึงการที่บุคคลที่มีประกันสุขภาพครอบคลุมแล้วจะมีโอกาสเพิ่มพฤติกรรมความเสี่ยงหรือความไม่ระมัดระวังก่อนเกิดการเจ็บป่วย เช่น ผู้ที่มีประกันสุขภาพมีพฤติกรรมในการดูแลสุขภาพตัวเองน้อยลง หรือ ผู้ที่มีประกันภัยรถยนต์มีพฤติกรรมขับรถที่เสี่ยงให้เกิดอุบัติเหตุมากขึ้น หรือพูดได้ว่าเมื่อซื้อประกันแล้วความน่าจะเป็นที่เกิดการเจ็บป่วยของผู้มีประกันจะสูงกว่าความน่าจะเป็นของผู้ไม่มีประกัน

ในกลุ่มที่สองคือ Moral ex poste หมายถึงการที่ผู้มีประกันภัยและได้รับบาดเจ็บแล้วบริษัทประกันภัยจะจ่ายค่ารักษาทั้งหมด ดังนั้นทำให้ผู้ได้รับบาดเจ็บจึงมีพฤติกรรมที่ใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเกินความจำเป็น หรือพูดได้ว่าค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลของผู้มีประกันภัยมีแนวโน้มสูงกว่าผู้ไม่ได้ซื้อประกันภัย

ปัญหา Moral Hazard จึงส่งผลต่อการควบคุมรายจ่ายการรักษาพยาบาลในระบบ ค่าใช้จ่ายที่พุ่งสูงขึ้นพบได้ไม่ว่าระบบประกันเอกชนหรือระบบประกันภาคบังคับของรัฐ วิธีทางแก้ปัญหานี้คือการควบคุมค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลหรือการให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วน

โดยค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นมีได้สองประเด็นคือ เพิ่มทางด้านจำนวนครั้ง(quantity) เช่น เมื่อเจ็บป่วยแล้วผู้ป่วยเข้าไปหาหมอเพื่อปรึกษาบ่อยครั้งขึ้น ประเด็นที่สองคือ การเพิ่มปริมาณ(volume)การรักษาในแต่ละครั้ง เช่นเมื่อเจ็บป่วยแล้วผู้ป่วยเลือกการรักษาที่มีราคาแพง เลือกพักในห้องพักที่มีราคาแพง ทั้งนี้การเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลนั้นไม่สามารถโทษฝ่ายผู้ป่วยเพียงฝ่ายเดียวได้ เพราะอาจเกิดจากฝ่ายโรงพยาบาลกระตุ้นการรักษาที่ไม่จำเป็นอีกด้วยก็ได้

สำหรับบริษัทประกันเอกชนนั้นนโยบายที่นิยมใช้เพื่อควบคุม Moral Hazard คือ Bonus-Malus หมายถึง กรณีที่ผู้ซื้อประกันภัยแล้วปรากฏว่ามีการดูแลตัวเองที่ดีรักษาสุขภาพจนไม่มีการเจ็บป่วยใดๆแล้ว ในปีต่อมาจะได้รับรางวัลโดยการลดเบี้ยประกัน ส่วนผู้ซื้อประกันแล้วเกิดการเจ็บป่วยบ่อยครั้งหรือใช้จ่ายในราคาสูง เมื่อปีต่อมาต้องการต่อประกันภัยก็จะได้รับการลงโทษโดยเพิ่มราคาเบี้ยประกันขึ้น

อย่างไรก็ตามในระบบประกันภาคบังคับของรัฐไม่สามารถนำ Bonus-Malus มาใช้ได้เนื่องจาก เป็นการประกันภาคบังคับไม่ว่าผู้ประกันตนจะใช้หรือไม่ใช้ประโยชน์ก็ตามผู้ประกันทุกคนก็ยังคงอยู่ในระบบประกันต่อไป และค่าเบี้ยประกันที่เก็บจากการหักรายได้บางส่วนโดยไม่ได้คิดจากภาระค่าใช้จ่ายการรักษา

ดังนั้นต้องหาวิธีการอื่นเพื่อควบคุม Moral Hazard โดยให้ผู้ป่วยต้องรับภาระบางส่วนจากการรักษาด้วย ซึ่งสามารถแบ่งได้ 5 วิธีดังนี้

• Ticket modérateur. เป็นวิธีการที่ผู้ป่วยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นสัดส่วนตามที่รัฐกำหนดจากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น รัฐกำหนดให้ต้องจ่าย 10% ของค่ารักษาพยาบาล วิธีนี้จะช่วยให้สามารถควบคุมการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาทั้งด้านจำนวนครั้งและปริมาณ แต่มีข้อเสียกับผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องเข้าพบหมอบ่อยครั้ง เพราะไปทุกครั้งต้องเสียทุกครั้ง ดังนั้นในประเทศยุโรปจึงนิยมที่จะงดเว้นให้กรณีการปรึกษาแพทย์ทั่วไป แต่ไว้ใช้ควบคุมการบริโภคยาและสิ่งอำนวยความสะดวกอื่นๆ

• Prix de référence. เป็นวิธีการควบคุมค่ารักษาพยาบาลโดยกำหนดให้ผู้ป่วยสามารถเบิกได้จำนวนหนึ่งซึ่งถ้าค่ารักษาสูงกว่าที่กำหนดไว้แล้วผู้ป่วยต้องจ่ายค่าส่วนต่างนี้เอง วิธีนี้จะสามารถควบคุมvolume ได้ดีกว่าการควบคุม quantity และผลักดันให้ผู้ป่วยเลือกการรักษาที่มีราคาถูกมากกว่าการรักษาที่มีราคาแพง อย่างไรก็ตามข้อเสียของมันคือ ในผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคราคาแพง เช่น โรคมะเร็ง โรคเอดส์ โรคหัวใจ จะประสบปัญหาด้านการเงินมากขึ้น

• Franchise globale เป็นวิธีการควบคุมค่ารักษาพยาบาลโดยให้ผู้ป่วยรับผิดชอบค่ารักษาทั้งหมดจนกระทั่งถึงเพดานเงินค่ารักษาพยาบาลที่กำหนดแล้วส่วนที่เหลือรัฐจะเป็นคนรับผิดชอบ เช่นรัฐกำหนดไว้ที่ร้อยบาท แต่ค่ารักษา140บาท ร้อยบาทแรกนั้นผู้ป่วยจ่ายส่วนสี่สิบบาทที่เหลือรัฐเป็นคนจ่าย วิธีนี้มีข้อดีในการช่วยเหลือผู้ป่วยราคาแพง และควบคุมค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลได้เฉพาะในส่วนที่ต่ำกว่าเพดาน แต่ข้อเสียคือเมื่อค่ารักษาพยาบาลสูงเกินกว่าเพดานที่กำหนดแล้วย่อมเกิดการใช้จ่ายที่สุรุ่ยสุร่ายตามมา

• Compte d’épargne. เป็นระบบบัญชีเงินฝากซึ่งประเทศสิงคโปร์ประเทศเดียวที่ใช้วิธีนี้ (และบางแห่งในอเมริกา) โดยประชาชนแต่ละคนมีเงินฝากด้านการรักษารัฐบาลจะโอนเงินเข้าบัญชีในแต่ละปี ซึ่งถ้าในปีนั้นๆไม่ได้ใช้ก็สามารถฝากไว้ในบัญชีสะสมเพื่อใช้ในการรักษาปีต่อๆไป ซึ่งวิธีนี้จะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายได้จากต้นตอ(ผู้ป่วย) แต่มีข้อเสียคือในกรณีที่ผู้ป่วยบริหารเงินไม่ดีหรือผู้ป่วยเรื้อรังราคาแพงอาจใช้เงินที่สะสมในบัญชีจนหมดและรับภาระที่เหลือ

• Débourse. เป็นวิธีการที่ผู้ป่วยจ่ายค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวนไปก่อนและรัฐจะทำการชดใช้เงินโอนผ่านเข้าบัญชีในภายหลัง วิธีนี้จะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายโดยให้ผู้ป่วยรับภาระทั้งหมดทำให้ผู้ป่วยต้องคิดพิจารณาอย่างหนักก่อนจะใช้จ่ายค่ารักษา แต่มีข้อเสียคือในผู้ป่วยที่ยากจนและมีสภาพคล่องน้อยอาจต้องไปกู้เงินนอกระบบอื่นและเสียดอกเบี้ยไปกว่าที่รัฐจะโอนเงินคืน

นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคในยุคเริ่มแรก การเก็บค่ารักษา 30 บาทต่อครั้งก็มีจุดมุ่งหมายในการควบคุม Moral Hazard เช่นเดียวกัน ซึ่งไม่สามารถจำแนกได้ชัดเจน แต่อยู่ในระบบ Ticket modérateur นั้นใกล้เคียงที่สุด ดังนั้นการเลือกว่าจะคงเก็บหรือยกเลิก 30 บาทนั้น จึงเป็นการชั่งน้ำหนักของผู้ผลิตนโยบายว่า จะเลือกระหว่างการควบคุม Moral Hazard หรือ จะเลือกการเข้าถึงการรักษาของประชาชน การเลือกที่ไม่รอบคอบก็อาจส่งผลเป็นการกีดกันการเข้าถึงการรักษาของคนบางกลุ่ม ในทางตรงกันข้ามการเลือกที่ไม่รอบคอบก็อาจส่งผลให้ค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลทั้งระบบสูงขึ้นตามมา

ดังนั้นรัฐบาลต้องตั้งคำถามกับตัวเองก่อนว่า 30 บาทรักษาทุกโรคมีขึ้นเพื่อช่วยคนจนหรือคนรวยแน่นอนละ 30 บาทเมื่อเทียบกับคนรวยแล้วไม่มีค่าอะไร แต่สำหรับคนจนที่มีค่าแรง 300 บาทต่อวัน เงินค่ารักษาแต่ละครั้งที่ต้องจ่ายหมายถึงหนึ่งในสิบของเขา (และในแรงงานนอกระบบค่าตอบแทนก็น้อยกว่า300 บาทต่อวัน) การเก็บ 30 บาทจึงอาจเป็นการกีดกันคนจนไปในตัว

นอกจากนี้การกำหนดจำนวนเงิน 30 บาท ต่อครั้งตายตัวจะสามารถควบคุมได้เฉพาะด้าน quantity มากกว่าด้าน Volume ซึ่งกลุ่มที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดคือกลุ่มโรคเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนจน คนกลุ่มนี้ต้องจ่ายเงินให้มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับคนป่วยโรคไม่เรื้อรั้ง และการกำหนดจำนวนนี้อาจไม่สามารถควบคุมMoral Hazard ในแง่ volume ได้

ค่าเดินทางไปโรงพยาบาลสิ่งที่เป็นภาระหนักกว่า 30 บาท

ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ารัฐมีข้อกำหนดไว้ว่าผู้ประกันตนต้องเลือกโรงพยาบาลเพื่อลงทะเบียนในการเลือกใช้รักษา โดยถ้าผู้ป่วยเลือกใช้โรงพยาบาลอื่นนอกจากที่ตนลงทะเบียนแล้ว ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง ซึ่งแตกต่างจากสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่สามารถเข้ารักษาโรงพยาบาลใดก็ได้ในสังกัดรัฐ

การกำหนดเช่นนี้มีจุดประสงค์เพื่อประหยัดค่าใช้จ่ายการขนส่งเดินทางเพื่อการรักษา โดยหวังว่าผู้ป่วยจะเลือกรักษากับโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้บ้าน นอกจากนี้เพื่อเป็นการสะดวกในการคำนวฯและให้งบประมาณในการเหมาจ่ายรายหัว เช่น ถ้าโรงพยาบาลแรกรับผิดชอบ100 คนและได้รับงบประมาณ100 คน แต่เวลาปฏิบัติงานจริงถ้าไม่มีการกำหนดโรงพยาบาลแล้วคนไข้จากที่อื่นอาจเข้ามารักษาเป็นจำนวนมากและทำให้โรงพยาบาลดังกล่าวงบประมาณไม่พอหรือล้มละลาย

ถึงแม้ 30 บาทจะเป็นภาระกับคนยากจนก็ตามแต่สิ่งที่เป็นภาระหนักกว่าก็คือ ค่าเดินทางไปโรงพยาบาลโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเขตชนบทที่มีจำนวนโรงพยาบาลไม่ชุกชุมและไม่มีระบบขนส่งมวลชนราคาถูกในพื้นที่ ซึ่งเมื่อเทียบกับข้าราชการที่อยู่ในกรุงเทพฯที่มีโรงพยาบาลมากมายและมีระบบขนส่งมวลชน ยิ่งจะเห็นภาพชัดในความแตกต่างเรื่องความยากลำบากในการเข้าถึงโรงพยาบาล

บทสรุป

การควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบสาธารณสุขเป็นสิ่งจำเป็นและสำคัญที่ผู้ผลิตนโยบายต้องตระหนักถึง อย่างไรก็ตามการกำหนดนโยบายควบคุมค่าใช้จ่ายเองก็อาจส่งผลในการกีดกันประชาชนที่มีความจำเป็นในสังคม ผู้ผลิตนโยบายจึงต้องหาจุดสมดุลย์และชั่งน้ำหนักดูว่าสิ่งใดมีความสำคัญมากกว่ากัน นโยบายเลือกเก็บหรือไม่เก็บ 30 บาทนั้น ในอนาคตจึงควรหาวิธีอื่นๆนอกจากการเก็บ 30 บาท เช่นอาจจะเก็บ 10%ของค่ารักษาพยาบาลเฉพาะกลุ่มที่มีรายได้สูงหรืองดเว้นการเก็บทุกอย่างให้กลุมคนที่มีรายได้น้อยเป็นต้น หรือยกเลิกระบบการลงทะเบียนโรงพยาบาล เพิ่มเสรีภาพในการเลือกให้ประชาชนเป็นต้น เพื่อให้เกิดการควบคุมค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพและไม่กีดกันบุคคลที่ลำบากในเวลาเดียวกัน
 

ร่วมบริจาค สนับสนุนการทำงานของ 'ประชาไท' ร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี Prachatai.com (ไม่มีขั้นต่ำ)

โอนเงิน บัญชีกรุงไทย 091-0-10432-8 "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน FCEM"

โอนเงิน PayPal / บัตรเครดิต https://PayPal.me/Prachatai (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)

ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai

แสดงความคิดเห็น

พื้นที่ประชาสัมพันธ์