ภายหลังที่ “กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง” ปูพรมขอความร่วมมือโรงพยาบาลขนาดใหญ่ 34 แห่ง แบ่งเป็นในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 19 แห่ง โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 7 แห่ง และอื่นๆ 8 แห่ง นำร่องบุกเบิกใน “โครงการศึกษาหามาตรการส่งเสริมและกำกับการใช้ยากรณีผู้ป่วยนอก” ซึ่งเริ่มมาในช่วงเดือนกรกฎาคม 2552

ผ่านมา กว่า 2-3 ปี สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงได้สนับสนุนการถอดบทเรียน ซึ่งเริ่มจาก 3 โรงพยาบาลต้นแบบ คือ โรงพยาบาลลำปาง โรงพยาบาลตำรวจ และโรงพยาบาลศิริราช เพื่อเป็นแนวทางค้นหาจุดเด่นของการดำเนินงานปัจจัยของและผลสำเร็จ ตลอดจนปัญหาอุปสรรค และข้อเสนอแนะ นำไปสู่การพัฒนานโยบายการใช้ยาที่สมเหตุผลและคุ้มค่าต่อไป

มาตรการลดค่ายาเสียงสะท้อนจากหมอ รพ.ลำปาง

“โรงพยาบาลลำปาง” ขานรับมาตรการส่งเสริมและกำกับการใช้ยากรณีผู้ป่วยนอก หลังจากที่ผู้บริหารของโรงพยาบาลได้เข้าร่วมรับฟังการชี้แจงนโยบายจากกรมบัญชีกลางร่วมกับโรงพยาบาลนำร่องทั่วประเทศในเดือนกรกฎาคม 2552 โดยในเดือนสิงหาคมถัดมา คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (Phamaceutical Therapeutic Committee หรือ PTC) ได้จัดประชุมกำหนดมาตรการลดค่ายาครั้งที่ 1 และในเดือนกันยายนต่อมา ได้มีการจัดประชุมองค์กรแพทย์ สร้างความเข้าใจร่วมกัน เพื่อนำไปสู่การปฏิบัติให้บรรลุเป้าหมาย ผลจากการประชุมทำให้ตกผลึก 2 ยุทธศาสตร์ ภายใต้แผนควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา คือ 1.การลดค่ายาที่จ่ายในแต่ละครั้ง (Unit price) 2.ลดปริมาณยาที่สั่งจ่าย (Utilization Quantity)

ภญ.บุญญาพร ยิ่งเสรี หัวหน้ากลุ่มเภสัชกรรม รพ.ลำปาง กล่าวว่า การควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาไม่ใช่เรื่องใหม่  เพราะทางโรงพยาบาลมีการวางมาตรการและกลไกมานานแล้ว โดยมี PTC เป็นตัวหลักในการดำเนินงาน ซึ่งที่ผ่านมาอาจจะไม่ได้ผลมากนัก แต่เชื่อว่าการมีกลไกและมาตรการ รวมทั้งวัฒนธรรมองค์กรเดิมเป็นพื้นฐาน เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาเดินหน้าต่อไปได้

สำหรับการจัดซื้อยาใหม่  คณะกรรมการจัดซื้อยาจะจัดทำ Monograph ยาใหม่ โดยอ้างอิงจาก Evidence เพื่อคัดเลือกยาที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย ยาที่มีข้อบ่งชี้การใช้ยาเหมือนกันจะคัดเลือกไว้ในบัญชีชื่อสามัญทางยา (Generic name) ไม่เกิน 2 รายการ โดยยึดตามหลักเกณฑ์ ‘Good Health at  Low Cost’ ที่กระทรวง สธ.กำหนด และคัดเลือกยาที่มีราคาถูกกว่าเข้าบัญชียา โดยจ่ายยาให้ผู้ป่วยทุกสิทธิด้วยยาเดียวกันแม้จะเป็นยาต้นแบบก็ตาม

นอกจากนี้ ยังใช้ระบบ Hospital Formulary System หรือการจัดประเภทยาในบัญชียา เพื่อให้มีการสั่งใช้ยาอย่างเหมาะสมตามสิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วย และสิทธิการสั่งใช้ยาของแพทย์ ตามเงื่อนไขการสั่งใช้ยาที่กำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ และเงื่อนไขที่ PTC กำหนด

การควบคุมค่าใช้จ่ายยาของโรงพยาบาลหลังเข้าร่วมโครงการกับทางกรมบัญชีกลางแล้ว ได้วางเป้าหมายในการลดค่าใช้จ่ายด้านยาลงอีก 25% โดย PTC กำหนดเป้าหมายในปี 2553 ว่าจะต้องควบคุมค่ายาให้อยู่ในวงเงิน 300 ล้านบาท จากเดิมที่เคยสูงกว่าปีละ 300 ล้านบาท มาตรการที่นำมาใช้เพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย คือ การไม่รับยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติใหม่ที่มีข้อบ่งชี้เหมือนยาต้นแบบในกลุ่มยาเป้าหมายเข้าบัญชียาโรงพยาบาลปี 2553 รวมทั้งการลดค่ายาที่จ่ายในแต่ละครั้ง และลดปริมาณยาที่สั่งจ่าย

พร้อมประสานงานและการสื่อสารเพื่อให้เกิดความร่วมมือระหว่างวิชาชีพ  โดยเฉพาะแพทย์ที่มีบทบาทสำคัญในการสั่งยาให้แก่ผู้ป่วย  มีการจัดประชุมร่วมกับองค์กรแพทย์เป็นระยะ  เพื่อนำข้อสรุปมาใช้เป็นแนวทางปฏิบัติตามนโยบายที่วิชาชีพแพทย์มีส่วนร่วมตัดสินใจ เช่น การให้แพทย์เขียนรหัสแพทย์ (ว.....) บนใบสั่งยา เพื่อเป็นการบันทึกข้อมูลการสั่งยา ให้แพทย์บันทึกเหตุผลที่ไม่สามารถใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ  การเน้นย้ำเรื่องการใช้ยาที่เหมาะสม กรณีมีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ แพทย์ต้องระวังการสั่งยาแบบ Poly-Pharmacy และสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติตามแนวปฏิบัติทางคลินิก (Clinical Practice Guideline : CPG) กรณียาเคมีบำบัดนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ หากสั่งไม่ตรง CPG ต้องขออนุมัติต่อผู้อำนวยการโรงพยาบาลทุกครั้ง รวมทั้งมาตรการการนำยา CL (การประกาศใช้สิทธิโดยรัฐต่อยาที่มีสิทธิบัตร) มาใช้เพื่อลดค่าใช้จ่าย นอกจากนี้ มีแนวปฏิบัติที่ชัดเจนกรณียาผู้ป่วยสูญหายและมาขอเบิกยาเพิ่ม การตรวจบัตรแสดง IPD ที่ห้องทะเบียนเพื่อป้องกันการสวมสิทธิ์ผู้ป่วยระบบจ่ายตรง ฯลฯ

มาตรการต่างๆ เหล่านี้  แม้ว่าจะได้รับความร่วมมือจากแพทย์เป็นอย่างดี แต่ในอีกด้านหนึ่งก็เกิดผลกระทบต่อแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน โดยปัญหาแรก คือการทำงานของแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มของแพทย์เฉพาะทางที่บางครั้งก็ต้องการใช้ยาใหม่ๆ รักษาผู้ป่วย และแพทย์รู้สึกเหมือนถูกตรวจสอบ เป็นต้น

แต่ผลลัพธ์จากการดำเนินมาตรการส่งเสริมและกำกับการใช้ยากรณีผุู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลลำปาง  ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2552 ถึงปัจจุบัน สามารถลดค่าใช้จ่ายได้เป็นอย่างดี โดยในปี 2553 ลดมูลค่าการจัดซื้อยาได้ตามเป้าหมายจำนวน 25 ล้านบาท ลดมูลค่าการเบิกยา OPD จากกรมบัญชีกลางได้ 30 ล้านบาท

ประสบการณ์ รพ.ตำรวจแปรวิกฤตเป็นโอกาส

ก่อนที่ “โรงพยาบาลตำรวจ” จะร่วมโครงการกับกรมบัญชีกลาง สถิติการเบิกจ่ายค่ายาผู้ป่วยนอกระหว่างปี 2550-2552 เพิ่มขึ้นสูงถึงร้อยละ 74.60 ทำให้กรมบัญชีกลางเรียกเก็บเงินคืนจากโรงพยาบาลประมาณ 3.5 ล้านบาท นพ.จงเจตน์ อาวเจนพงษ์ นายแพทย์ใหญ่โรงพยาบาลตำรวจ บอกว่า “ตอนที่กรมบัญชีกลางมาเรียกเงินคืน ผมแทบช็อก ถือเป็นความสูญเสียของรัฐ และเป็นความเสียหายขององค์กร”

เหตุการณ์ดังกล่าวทำให้บุคลากรทุกฝ่ายของโรงพยาบาลตำรวจเกิดการตื่นตัว  และร่วมมือกันใช้มาตรการต่างๆ เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายจนประสบผลสำเร็จ  จนกลายเป็นต้นแบบของโรงพยาบาลอื่นๆ ในเวลาต่อมา

การดำเนินการส่งเสริมและกำกับการใช้ยาของโรงพยาบาลตำรวจ  เริ่มจากการจัดทำคำสั่งเรื่องการสั่งจ่ายยาเพื่อให้แพทย์สั่งจ่ายยาให้สอดคล้องกับหลักวิชาการทางการแพทย์และเป็นไปตามที่กรมบัญชีกลางขอความร่วมมือ  รวมถึงการมีคำสั่งให้มีการใช้ยานอกบัญชียาหลักอย่างชัดเจนและเข้มงวด  ซึ่งหลังจากที่มีนโยบายและคำสั่งอย่างชัดเจนแล้ว  จึงนำไปสู่การวางแผนการลดค่ายาอย่างเป็นขั้นเป็นตอน กำหนดให้มีการประเมินผลการใช้ยาในกลุ่มยาเป้าหมายในระยะเวลา 3 เดือนแรก แล้วนำผลประเมินสะท้อนกลับให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ โดยมีแผนการกระตุ้นให้แพทย์มีความตระหนักถึงความสำคัญของการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อลดมูลค่าการใช้ยานอกบัญชียาหลักฯ รวมทั้งมีมาตรการควบคุมปริมาณการสั่งจ่ายยา

มีการใช้ตัวชี้วัด 4 ประการ เพื่อกำหนดการบรรลุเป้าหมายภายในระยะเวลา 5 เดือน  คือ 1.มูลค่าการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติต้องมีสัดส่วนไม่น้อยกว่าร้อยละ 60  ของมูลค่ายาทั้งหมด  2.ให้มีการสั่งใช้ยาในบัญชียาหลักฯ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ของแต่ละรายการยา  3.กำหนดให้ใช้ยาสามัญทดแทนยาต้นแบบไม่น้อยกว่าร้อยละ 40 ของแต่ละรายการยา  และ 4.กำหนดมูลค่ารายจ่ายด้านยา 9 กลุ่มที่คาดว่าจะสามารถประหยัดได้ 19 ล้านบาทต่อปี

มาตรการสำคัญประการหนึ่งในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา  คือ  คำสั่งกำชับการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ  โดยให้แพทย์ระบุเหตุผลที่ไม่สามารถใช้ยาในบัญชียาหลักฯ ในเวชระเบียนและหนังสือประกอบการเบิกจ่าย ซึ่งหากกรมบัญชีกลางเรียกเก็บเงินคืนแล้วภายหลังที่พบว่าไม่มีการระบุเหตุผลที่ไม่สามารถใช้ยาในบัญชียาหลักฯได้  หรือระบุเหตุผลไม่สอดคล้องกับประวัติการใช้ยาหรือหลักฐานการวินิจฉัยโรคในเวชระเบียน  ให้เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้รักษาที่ลงนามหรือแพทย์ผู้ลงนามกำกับเพื่อเบิกจ่ายยานอกบัญชียาหลักฯ

ภญ.พ.ต.อ.หญิงศิริพร จรุงศักดิ์เศรษฐ์ หัวหน้ากลุ่มเภสัชกรรม รพ.ตำรวจ กล่าวว่า การให้แพทย์ระบุเหตุผลประกอบการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักฯ มีผลต่อการลดค่ายามากที่สุด เพราะเมื่อแพทย์จะสั่งใช้ก็จะต้องรับผิดชอบ จึงทำให้มีการสั่งใช้ยาอย่างสมเหตุผลมากขึ้น  ลำดับถัดมาก็คือการจำกัดการสั่งใช้ยา  การกำหนดระดับการอนุมัติใช้ยา  และสุดท้ายคือ  การประเมินผลการใช้ยา ซึ่งในอนาคตมาตรการนี้อาจจะมีผลมากที่สุดเพราะมีการวัดถึงระดับบุคคล

ทั้งนี้ ในส่วนของผู้ที่มารับบริการซึ่งในช่วงแรกต่างก็ไม่พอใจในการปรับยา ทำให้ผู้ที่มาใช้บริการลดจำนวนลงประมาณ 10% ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2553 แต่ทางโรงพยาบาลก็พยายามสื่อสาร ประชาสัมพันธ์ให้ผู้มาใช้บริการได้รับทราบ และยังจัดให้เภสัชกรประจำห้องตรวจคอยอธิบายเรื่องการเปลี่ยนตัวยาว่ามีคุณสมบัติไม่แตกต่างกัน และให้ผู้ป่วยลองใช้ยาดูก่อน หากมีปัญหาในการใช้ยาก็ยินดีเปลี่ยนให้

ผลการดำเนินเปรียบเทียบในช่วงเดือนตุลาคม 2552-พฤษภาคม 2553  และเดือนมิถุนายน 2553- ธันวาคม 2553  ทำให้สัดส่วนการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติกับบัญชียาหลักแห่งชาติ  ลดลงจากเดิม 68 : 32  เป็น 48 : 52 โดยมีสัดส่วนการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเพิ่มขึ้นจากเดิมประมาณร้อยละ 60 และมูลค่ายาผุู้ป่วยนอกในสิทธิสวัสดิการลดลงเฉลี่ย 11 ล้านบาทต่อเดือน หรือลดลงประมาณร้อยละ 20

นอกจากนี้ ยังมีการใช้ยาสามัญทดแทนยาต้นแบบ จากสัดส่วนยาในบัญชียาหลักแห่งชาติที่เพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 60 และสามารถประหยัดมูลค่ายาได้ประมาณ 132 ล้านบาทต่อปี

รพ.ศิริราช ลดค่ายาได้ แต่หวั่นกระทบสถานะโรงพยาบาล

รศ.นพ.ประดิษฐ์ สมประกิจ รองคณบดีฝ่ายการคลัง อดีตรองผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช กล่าวถึงสถานการณ์ค่าใช้จ่ายด้านยาในช่วงสิบปีที่ผ่านมาว่า  รพ.ศิริราช มีค่าใช้จ่ายด้านยาสูงมาตลอด  สาเหตุหลักมาจากการใช้ยาไม่สมเหตุผล ทั้งในฝ่ายผู้สั่งยาและผู้รับบริการ ในส่วนของผู้สั่งยามีการใช้ยาที่มีราคาแพง  ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยาต้นแบบที่นำเข้าจากต่างประเทศ เนื่องจากยาบางตัวมีมานานและไม่มีตัวอื่นในตลาด ประกอบกับเป็นยาที่มีคุณภาพ แพทย์จึงสั่งใช้ยาจนคุ้นเคย ฯลฯ

แต่ถึงกระนั้นความพยายามในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาก็เกิดขึ้นมาตลอด โดยมีโครงสร้างและรูปแบบมาตรการที่ชัดเจน เพียงแต่ครั้งนี้เมื่อได้รับการประสานจากกรมบัญชีกลางกับโจทย์ที่ท้าทาย  รพ.ศิริราช ก็รับมาอย่างเข้าใจและตั้งใจที่จะช่วยประเทศในยามที่มีปัญหาในภาพรวม

โดยการส่งเสริมและกำกับการใช้และบริหารจัดการด้านยาของ รพ.ศิริราช มีกระบวนการที่ถือเป็นนโยบาย “ภายใน” ที่เข้มข้นมาเป็นทุนอยู่แล้ว มีคณะกรรมการยาและเวชภัณฑ์ ดูแลกำกับนโยบาย หลักเกณฑ์  แนวปฏิบัติต่างๆ ไปจนถึงนโยบายด้านราคายา และมีคณะกรรมการบริหารจัดการนำยาเข้า-ออก ทำหน้าที่จัดหายาเข้ามาใช้และปรับรายการบัญชียา กำหนดสิทธิและเงื่อนไขการใช้ยาและข้อบ่งใช้ยาตามความจำเป็นและเหมาะสม และยังมีคณะอนุกรรมการยาด้านต่างๆ อีก 17 คณะตามกลุ่มโรค

โดยมีการกำหนดหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนในการกำหนดสิทธิแพทย์ผู้สั่งใช้ยา และมีการกำหนดให้แพทย์ต้องเขียนใบขออนุมัติการสั่งใช้ยาหากมีความจำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่ม Restrict Drug (กลุ่มยาที่เป็นกลุ่มยาควบคุมการใช้) มีการกำหนดเพดานค่ายาต่อใบสั่งยาเพื่อให้แพทย์พึงระลึกถึงมูลค่าของการสั่งจ่ายยาในแต่ละครั้ง รวมไปถึงการทำการประเมินการใช้ยา (Drug Use Evaluation, DUE) ในกลุ่มยาที่มีปัญหาต่างๆ และยังมีมาตรการเฝ้าระวังติดตามการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการให้ข้อมูลเกี่ยวกับระเบียบการสั่งจ่ายยาแก่ผู้รับบริการ แต่ปัญหาสำคัญก็คือ ศิริราชเป็นองค์กรใหญ่มาก  มีเตียงผู้ป่วยถึงกว่า 2 พันเตียง  การดำเนินการต่างๆ ต้องพยายามที่จะดูแลให้ทั่วถึง

นอกจากนี้ยังมีมาตรการ  ‘Same Chemical Substitute’ ซึ่งเป็นมาตรการหนึ่งที่ใช้ลดการจ่ายยาต้นแบบ โดยห้องยาสามารถจ่ายยาสามัญแทนยาต้นแบบได้เลยหากแพทย์ไม่ได้ระบุตัว ‘R’ ซึ่งเป็นเครื่องหมายการค้าในใบสั่งยา  เพราะการที่ให้แพทย์ระบุตัว ‘R’ ในใบสั่งยา  เพื่อเป็นเน้นย้ำว่าแพทย์ต้องการใช้ยาต้นแบบ  เนื่องจากแพทย์อาจจะสั่งยาด้วยความเคยชินด้วยชื่อทางการค้า แต่หากไม่ระบุเภสัชกรสามารถจ่ายยาสามัญแทนได้เลยโดยไม่มีความผิด

“นอกจากนี้การรับรู้ราคายายังช่วยให้คิดก่อนจ่าย ดังนั้นจึงมีการสื่อสารบอกกล่าวเรื่องราคายา พร้อมทั้งเปรียบเทียบให้เห็นถึงสิ่งที่สามารถประหยัดได้โดยคุณภาพการรักษายังคงอยู่ เพราะหากผู้ป่วยไม่ทราบราคายาก็ใช้ยามาก แพทย์ไม่ทราบราคายาก็ใช้ยามาก” รศ.นพ.ประดิษฐ์ ยกตัวอย่างมาตรการต่างๆ ที่ รพ.ศิริราชนำมาใช้

ภายในระยะเวลาไม่ถึง 2 ปี  รพ.ศิริราช สามารถลดค่าใช้จ่ายด้านยาและเห็นผลอย่างชัดเจน เช่น ในปี พ.ศ. 2554  สามารถลดมูลค่าการใช้ยาได้ถึง 700 ล้านบาท  จากมาตรการระบุเหตุผลการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลัก มาตรการนี้เป็นมาตรการที่มีผลต่อการลดมูลค่าการใช้ยาของโรงพยาบาลมากที่สุด

ทั้งหมดนี้คือประสบการณ์และบทเรียนจากโรงพยาบาลนำร่องทั้ง 3 แห่ง ถึงแม้ว่าจะมีปัญหาและอุปสรรคต่างๆ อยู่ไม่น้อย แต่เสียงสะท้อนเหล่านี้ก็เป็นสิ่งที่สำคัญ เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงการใช้ยาให้สมเหตุผล ประหยัดงบประมาณของประเทศ ขณะเดียวกันผู้ป่วยก็จะต้องได้รับบริการที่มีคุณภาพด้วยเช่นกัน !!