สปสช.แจงหลักการบริหารงบ สปสช. เหตุแยกกองทุนย่อย ช่วยหน่วยบริการลดความเสี่ยงขาดทุนจากภาระโรคค่าใช้จ่ายสูง-ยาราคาแพง คนไข้เข้าถึงการรักษาเพิ่ม ชี้แม้ยุบรวมกองทุนโอนงบทั้งก้อนไปยังเขตบริการสุขภาพของสธ. สธ.ก็ยังต้องแยกบริหารรูปแบบเดียวกันเพื่อทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ ไม่ใช่รอรักษาตามยถากรรม

30 ต.ค.2557 นพ.วีระวัฒน์ พันธ์ครุฑ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า การจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา สปสช.ได้มีการพัฒนาและปรับรูปแบบกระจายงบประมาณไปยังหน่วยบริการอย่างต่อเนื่อง มุ่งเน้นให้ประชาชน 48 ล้านคนเข้าถึงบริการอย่างทั่วถึง ซึ่งการบริหารงบประมาณระยะแรก สปสช.ได้โอนงบทั้งหมดไปยังหน่วยบริการโดยตรง ทั้งงบบริการผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ใช้รูปแบบเดียวกับระบบประกันสังคม โดยให้หน่วยบริการทำหน้าที่บริหารเงินเอง

แต่ปัญหาที่พบคือคนไข้ไม่ได้รับการดูแลเท่าที่ควร โดยเฉพาะที่มีอาการซับซ้อนต้องส่งไปรับการรักษายังหน่วยบริการอื่น เนื่องจากหน่วยบริการที่เป็นต้นสังกัดสิทธิคนไข้ไม่อยากตามจ่าย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นค่ารักษาที่สูงมาก ทำให้ในช่วงแรกจึงมีจำนวนคนไข้ที่ถูกส่งต่อน้อยมาก เกิดความเสี่ยงที่จะไม่ได้รับการรักษา

จากปัญหาข้างต้นนี้ สปสช.จึงได้ปรับวิธีจัดสรรงบประมาณโดยการแยกย่อยเป็นงบค่าบริการแต่ส่วนใหญ่จะเรียกว่ากองทุนย่อย เบื้องต้นแบ่งเป็นงบผู้ป่วยนอกและงบผู้ป่วยใน โดยงบผู้ป่วยนอกยังเป็นการโอนงบทั้งหมดไปยังหน่วยบริการ แต่งบผู้ป่วยใน สปสช.ได้กันเงินไว้ที่ส่วนกลาง และปัจจุบันได้กันไว้ที่ระดับเขต เพื่อให้หน่วยบริการเบิกจ่ายตามค่าการวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ซึ่งต่อมา สปสช.ยังได้ทำการแยกงบค่าใช้จ่ายสูง (high cost care) ออกมาเป็นงบเฉพาะที่ส่วนกลาง ที่นอกจากช่วยลดความเสี่ยงหน่วยบริการในการแบกรับภาระโรคค่าใช้จ่ายสูง ยังเป็นหลักประกันว่าคนไข้จะได้รับบริการ

“โรคค่าใช้จ่ายสูงจำเป็นต้องมีการบริหารจัดการที่ส่วนกลาง ซึ่งหาก สปสช.ไม่แยกงบส่วนนี้ออกมาและกระจายไปตามบริการผู้ป่วย หน่วยบริการจะต้องเป็นผู้แบกรับภาระเอง และในกรณีที่หน่วยบริการมีคนไข้โรคค่าใช้จ่ายสูงที่ต้องรักษาจำนวนมาก อย่างเช่นคนไข้ผ่าตัดหัวใจซึ่งค่าใช้จ่ายอยู่ที่กว่าแสนบาท อาจส่งผลกระทบจนเกิดภาวะขาดทุนได้ เช่นเดียวกับงบกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน ที่หากให้มีการตามเก็บที่หน่วยบริการต้นสังกัดจะสร้างความวุ่นวายอย่างมาก ดังนั้นการกันเงินไว้ที่ส่วนกลางโดยแยกเป็นงบค่าบริการย่อย ภาพรวมจึงเป็นวิธีบริหารที่ส่งผลดีกับหน่วยบริการมากกว่า ทั้งยังช่วยให้คนไข้เข้าถึงบริการเพิ่มขึ้น” รองเลขาธิการสปสช กล่าว

นพ.วีระวัฒน์ กล่าวต่อว่า กรณีการแยกงบประมาณบริหารทั้ง กองทุนเอดส์ กองทุนไต กองทุนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกองทุนบริหารจัดการยาจำเป็นที่มีราคาแพง เป็นการบริหารที่ใช้หลักการเดียวกัน ซึ่งกลุ่มโรคเหล่านี้จำเป็นต้องมีการบริหารงบประมาณเฉพาะเพื่อลดความเสี่ยงด้านภาระค่ารักษาให้กับหน่วยบริการ แม้ที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขจะเรียกร้องให้ สปสช.ยกเลิกการแยกงบกองทุนเหล่านี้และโอนงบประมาณส่งตรงไปยังเขตบริการสุขภาพทั้งก้อน แต่ในที่สุดเชื่อว่ากระทรวงสาธารณสุขก็ต้องนำไปแยกบริหารในรูปแบบเดียวกัน เพื่อไม่ให้กระทบต่อหน่วยบริการ

ทั้งนี้ การที่ สปสช.แยกงบกองทุนย่อยบริหารจัดการที่ส่วนกลางเพื่อกระจายความเสี่ยงไว้ที่ระดับประเทศ ไม่ให้หน่วยบริการที่มีผู้ป่วยกลุ่มโรคค่าใช้จ่ายสูงจำนวนมากต้องล่มจม เรียกว่าเป็นการปกป้องความเสี่ยง (reinsurance policy) ซึ่งข้อเสนอกระทรวงสาธารณสุขที่ขอบริหารจัดการในระดับเขต มองว่ายังไม่เพียงพอต่อการรองรับความเสี่ยงขาดทุนนี้ได้ ต้องเป็นการบริหารจัดการความเสี่ยงระดับประเทศ

“อย่างยามะเร็งบางรายการมีราคาสูงถึงแสนถึงสองแสนบาทต่อโด๊ส หากหน่วยบริการต้องจ่ายเองคงไม่ไหว แต่เมื่อ สปสช.บริหารโดยจัดตั้งกองทุนยาไว้ที่ส่วนกลาง ทำให้หน่วยบริการสามารถเบิกจ่ายเพื่อใช้รักษาผู้ป่วยได้ นอกจากนี้การบริหารกองทุนยาระดับประเทศยังเป็นการเพิ่มอำนาจการต่อรองในการจัดซื้อ ที่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” นพ.วีระวัฒน์ กล่าวและว่า ในการแยกจัดสรรงบกองทุนย่อย แม้จะทำให้งบที่ส่งไปยังหน่วยบริการลดลง แต่เมื่อคำนวณมูลค่าวัสดุครุภัณฑ์รวมถึงความเสี่ยงต่อผลกระทบจากการแบกรับภาระโรคค่าใช้จ่ายสูงอาจมากกว่างบของหน่วยบริการที่ถูกลดลง