อย่าให้คนทำงาน ‘ฝันค้าง’ กับแนวทาง ‘โรงพยาบาลของผู้ประกันตน’

จำนวนโรงพยาบาลที่เข้าโครงการประกันสังคมทยอยลดลง แต่ผู้ประกันตนกลับเพิ่มขึ้นสวนทางทุกปี ถึงเวลาแล้วหรือยังที่ ‘ผู้ประกันตน’ กลุ่มคนที่จ่าย 'เงินสมทบ-ภาษี' สวัสดิการรักษาพยาบาลให้รัฐมากที่สุดกลุ่มหนึ่งในสังคมไทย จะมีโรงพยาบาลเป็นของตนเองเสียที

ความฝันการจัดตั้ง ‘โรงพยาบาลของผู้ประกันตน’ จะเป็นความจริงหรือไม่ พบอุปสรรคยังมีหลายขยัก โดยเฉพาะข้อกฎหมาย และข้ออ้างเรื่องต้นทุนในการจัดตั้งโรงพยาบาล (ที่มาภาพประกอบ: Flickr/ministeriodasaude/CC BY 2.0)

โรงพยาบาลลด ผู้ประกันตนเพิ่มปฏิทินประชาไทxไข่แมว2020

ข้อมูลจากสำนักงานประกันสังคมระบุว่าจำนวนสถานพยาบาลโครงการประกันสังคมปี 2558 นั้นมีทั้งหมด 241 แห่ง เป็นโรงพยาบาลของรัฐ 157 แห่ง และเป็นโรงพยาบาลเอกชน 84 แห่ง ทั้งนี้ตั้งแต่ปี 2550 เป็นต้นมาพบว่า จำนวนของโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการประกันสังคมได้ลดจำนวนลงเรื่อย ๆ จาก 266 แห่งในปี 2550 เหลือเพียง 241 แห่งในปัจจุบัน ในทางกลับกัน จำนวนผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมกับเพิ่มขึ้นทุก ๆ ปี จากปี ปี 2550 ที่มีผู้ประกันตน (ทั้ง ม.33 ม.39 และ ม.40) จำนวน 9,182,170 คน มาเป็น 13,748,489 คน ในปี 2558

จำนวนสถานพยาบาลโครงการประกันสังคมเทียบกับผู้ประกันตน ปี 2550-2558

 

ปี

 

สถานพยาบาลหลัก

 

รวม

 

จำนวนผู้ประกันตน

 

รัฐบาล

 

เอกชน

2550

153

113

266

9,182,170

2551

153

104

257

9,293,600

2552

152

98

250

9,424,555

2553

151

92

243

9,702,833

2554

152

90

242

10,499,993

2555

154

89

243

11,704,255

2556

154

87

241

12,433,412

2557

156

85

241

13,625,658

2558

157

84

241

   13,748,489 *

*ข้อมูล ณ เดือนเมษายน 2558 ที่มา: สำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์ สำนักงานประกันสังคม, สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ

 

โดยข้อมูลจากสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อปี 2554 พบว่าโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ที่สามารถดูแลผู้ประกันตนกว่า 2 แสนราย เริ่มทยอยถอนตัวออกจากระบบประกันสังคม ขณะที่โรงพยาบาลขนาดเล็กที่ดูแลผู้ประกันตนได้เพียง 2.5 หมื่นราย กลับเข้ามาในระบบแทนเนื่องจากโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีต้นทุนการรักษาสูง แต่ได้เงินเหมาจ่ายจำกัด

นอกจากด้านปริมาณที่ลดลงแล้วในด้านคุณภาพก็ถูกมองว่ามีปัญหาด้วยเช่นกัน ไม่ว่าจะเป็นการจัดส่วนสำหรับผู้ประกันตนของโรงพยาบาลต่าง ๆ ที่ดูจะแออัด รวมถึงสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลของระบบประกันสังคมที่ดูเหมือนจะมีจำกัดกว่าสวัสดิการอื่น ๆ ที่มีในปัจจุบัน (ดูเพิ่มเติม: เปรียบเทียบสิทธิประโยชน์บริการทางการแพทย์กองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)

จึงมีแนวคิดที่ว่าทำไมถึงไม่สร้างโรงพยาบาลสำหรับผู้ประกันตนโดยเฉพาะขึ้นมา?

แนวคิดโรงพยาบาลของผู้ประกันตนนี้ริเริ่มและผลักดันโดยผู้ที่อยู่ในแวดวงแรงงานมาก่อน และในปี 2551 สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เคยให้ข่าวกับสื่อมวลชนว่า สปส.เตรียมที่จะดำเนินการจัดสร้างโรงพยาบาลต้นแบบ 4 มุมเมือง เพื่อเป็นโรงพยาบาลสำหรับรับรักษาคนไข้ที่เป็นผู้ประกันตนโดยเฉพาะ ซึ่งผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาลที่ดีมีคุณภาพมากขึ้นและทั่วถึงทุกพื้นที่ โดย สปส.จะทำให้โรงพยาบาลดังกล่าวมีลักษณะเป็นแบบ "ตติยภูมิ" คือ สามารถรักษาโรคได้ทุกโรค โดยแผนการในขณะนั้น สปส. ระบุว่าจะร่วมมือกับโรงเรียนการแพทย์ เช่น คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์, โรงพยาบาลชลประทาน เป็นต้น ดำเนินการวางระบบและรากฐานการรักษาพยาบาล ส่วนพื้นที่ในการสร้างโรงพยาบาล 4 มุมเมือง ได้แก่ จ.ปทุมธานี ฝั่งธนบุรี สมุทรปราการ และย่านรามอินทรา แนวคิดนี้เป็นการดำเนินการจะมีการนำโรงพยาบาลเก่าที่มีพื้นที่มาปรับปรุง เพิ่มเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือก่อสร้างอาคารโรงพยาบาลหลังใหม่ในพื้นที่ของโรงพยาบาลเดิม เพื่อรักษาเฉพาะผู้ประกันตนโดยเฉพาะ ทั้งนี้ สปส.จะเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายให้ แต่โรงพยาบาลจะต้องรับผิดชอบในการดูแลแพทย์ พยาบาล ซึ่งวิธีนี้จะช่วยให้ สปส.ประหยัดเงินเพราะไม่ต้องลงทุนซื้อที่ดินเอง ประกอบกับ สปส.ไม่สามารถขอใช้พื้นที่โรงพยาบาลรามาธิบดี หรือโรงพยาบาลศิริราช และโรงพยาบาลจุฬาฯ มาดำเนินการได้ เนื่องจากเป็นโรงพยาบาลใหญ่ มีพื้นที่จำกัด

แต่แนวคิดดังกล่าวก็เงียบไปในเวลาต่อมา เพราะในเดือน ธ.ค. ปี 2551 คณะกรรมการกฤษฎีกาได้วินิจฉัยว่าไม่สามารถนำเงินกองทุนประกันสังคมไปลงทุนสร้างโรงพยาบาล และนำเงินลงทุนซื้อหุ้นโรงพยาบาลที่อยู่นอกตลาดหลักทรัพย์ได้ นอกจากนี้ ยังเห็นว่าการนำเงินกองทุนไปใช้จ่ายเพื่อก่อสร้างอาคารและซื้ออุปกรณ์การแพทย์ ย่อมไม่อาจถือว่าเป็นการจ่ายประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 54 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และไม่ถือว่าเป็นค่าใช้จ่ายในการบริหารงานของสำนักงาน ดังนั้น สำนักงานประกันสังคมไม่สามารถที่จะนำเงินจากกองทุนประกันสังคมไปใช้จ่ายเพื่อก่อสร้างอาคาร และซื้ออุปกรณ์การแพทย์ โดยมีวัตถุประสงค์ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้

ปัดฝุ่น ‘โรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน’ จ้าง สวรส. ทำวิจัย เสนอ 5 แนวทาง

แหล่งข่าวจากกระทรวงแรงงาน เปิดเผยว่าในการประชุมของคณะกรรมการประกันสังคม (หรือบอร์ดประกันสังคม) เมื่อเร็ว ๆ นี้ ได้มีการพิจารณาผลวิจัยเรื่อง 'รูปแบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน' ซึ่งสำนักงานประกันสังคมให้ทุนอุดหนุนการวิจัยแก่สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) [1] เพื่อดำเนินโครงการวิจัย เรื่อง รูปแบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน และผู้รับทุนดำเนินการศึกษาวิจัยตามข้อกำหนดในสัญญารับทุนอุดหนุนการวิจัย ได้ส่งรายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์และได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการกำกับการวิจัยเรียบร้อยแล้ว เมื่อวันที่ 31 ส.ค. 2558 ที่ผ่านมา

โดยผลสรุปของงานวิจัยฉบับนี้ สรุปได้ว่า แนวทางการดำเนินการจัดการให้มีโรงพยาบาลประกันสังคมที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของสำนักงานประกันสังคม ซึ่งสามารถดำเนินการได้ 5 วิธี คือ (1) การจัดตั้งโรงพยาบาลขึ้นใหม่เป็นส่วนราชการของสำนักงานประกันสังคม (2) การอุดหนุนเงินก่อสร้างอาคารและซื้ออุปกรณ์การแพทย์ให้กับสถานพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร (3) การนำเงินกองทุนประกันสังคมไปลงทุนกับสถานพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร (4) ให้เอกชนเข้าประมูลเพื่อดำเนินการโดยสำนักประกันสังคมร่วมบริหาร (5) การจัดทำสัญญาระหว่างสำนักงานประกันสังคมกับสถาพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร

โดยปัจจุบันนั้นแนวทางที่ 1-4 นั้นไม่สามารถดำเนินการได้เนื่องจากคณะกรรมการกฤษฎีกา ได้วินิจฉัยความเห็นเรื่องการจัดตั้งโรงพยาบาลประกันสังคม เมื่อเดือนธันวาคม 2551 ว่าตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 สำนักงานประกันสังคมไม่ได้มีอำนาจในการดำเนินการในการจัดตั้งโรงพยาบาล การจะนำเงินกองทุนประกันสังคมมาใช้ในการก่อสร้างอาคารและจัดซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อให้บริการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนจึงไม่อาจกระทำได้ในกฎหมายปัจจุบัน จำเป็นต้องมีการแก้ไขกฎหมายให้อำนาจในการจัดตั้งโรงพยาบาลก่อน ซึ่งในขณะนี้พบว่ามีวิธีตามข้อ 5 เท่านั้นที่สามารถดำเนินการได้ ทั้งนี้การจัดทำสัญญาระหว่างสำนักงานประกันสังคมกับสถานพยาบาลเอกชนนั้น หากมีข้อสงสัยว่าการกำหนดวิธีการหรืออัตราอื่นเพิ่มเติมในการจัดทำสัญญากับสถานพยาบาลจะอยู่ภายใต้บังคับของกฎหมายร่วมทุนหรือไม่นั้น ต้องหารือกับสำนักงานคณะกรรมการนโยบายรัฐวิสาหกิจ กระทรวงการคลังเป็นรายกรณีไป

ต้นทุน 1 โรงพยาบาล 950 ล้านบาท

ในด้านความเป็นไปได้และความคุ้มค่าในการจัดตั้งและดำเนินงานโรงพยาบาลประกันสังคมโดยอิงตัวอย่างโรงพยาบาลต้นแบบ ซึ่งโรงพยาบาลต้นแบบที่ใช้ในการศึกษานั้นเป็นโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลองค์การมหาชน ผลการศึกษานักวิจัยได้ออกแบบรูปแบบโรงพยาบาลต้นแบบของโรงพยาบาลประกันสังคม และการวิเคราะห์ความคุ้มค่าในการจัดตั้งโรงพยาบาล ในกรณีที่สำนักงานประกันสังคมจะจัดตั้งและดำเนินงานโรงพยาบาลประกันสังคมซึ่งสรุปได้ดังนี้

รูปแบบของโรงพยาบาลประกันสังคมต้นแบบ ในระยะเริ่มต้นควรเป็นโรงพยาบาลขนาด 150 เตียง รองรับผู้ประกันตนได้ 100,000 - 200,000 คน ให้บริการสุขภาพแบบบูรณาการครอบคลุมบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิบางสาขา มีพื้นที่ใช้สอย 15,000 ตารางเมตร ในพื้นที่ 5 ไร่และสามารถขยายไปเป็นโรงพยาบาลขนาด 300 เตียงได้ ทั้งนี้ผู้เชียวชาญด้านการบริหารโรงพยาบาลระบุว่า โรงพยาบาลที่สามารถบริหารจัดการให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด คือ โรงพยาบาลขนาด 200 - 300 เตียง

การวิเคราะห์ความเป็นไปได้ทางการเงินของโรงพยาบาลประกันสังคมต้นแบบ ประกอบด้วย สมมติฐานการลงทุน อัตราการใช้บริการ รายรับ รายจ่าย และไม่ต้องเสียภาษี และจัดบริการตามแบบการจัดการระบบสุขภาพแบบบูรณาการ (Integrated Healthcare Model) โดยมีบริการทางการแพทย์ทั่วไป การแพทย์เฉพาะทาง บริการเสริมในบางสาขาที่เกี่ยวข้องเพื่อให้ครบวงจร และสัดส่วนบุคคลากรในระดับที่เหมาะสมนั้น พบว่าจะสามารถคุ้มทุนได้ตั้งแต่ปีแรกของการให้บริการ แต่จะสามารถคืนทุนได้ใน 10 ปี จะสามารถคุ้มทุนได้ตั้งแต่ปีแรกของการให้บริการ และสามารถคืนทุนได้ในระยะเวลา 10 ปี พร้อมให้ผลตอบแทนในระดับสมควรได้หากมีผู้ประกันตนในระดับ 200,000 คน แต่ไม่อาจคืนทุนได้หากยอดผู้ประกันตนต่ำกว่านี้ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มิได้รวมรายรับจากการให้บริการรายรับจากการส่งต่อจากสถานพยาบาลอื่นในกรณีฉุกเฉินนอกเครือข่ายหรือการรักษาพยาบาลนอกเครือข่ายอื่น ๆ ดังนั้น ในการปฏิบัติงานจริง โรงพยาบาลนี้มีความเป็นไปได้ว่าจะมีผลประกอบการรวมและรายได้สุทธิสูงกว่าที่ประมาณการ ทั้งนี้รายละเอียดประกอบการวิเคราะห์ทางการเงิน มีดังนี้

- งบลงทุน ประกอบด้วย ที่ดิน สิ่งปลูกสร้าง อุปกรณ์การแพทย์ ค่าดำเนินการก่อนเปิดบริการ และงบสำรอง จำนวน 950 ล้านบาท

- อัตราการใช้บริการการอ้างอิงสถิติการใช้บริการของผู้ประกันตนของสถานพยาบาลคู่สัญญาเอกชนที่มีผู้ประกันตนตั้งแต่ 50,000 ขึ้นไปในปี 2556

- รายรับ ประมาณการโดยใช้อัตราเหมาจ่ายภาระเสี่ยง การรักษาโรคร้ายแรงน้ำหนักสัมพัทธ์มากกว่า 2 หรือรับรักษาต่อโรคหัวใจ RW ละ 11,500 บาท) ประมาณการรายรับ ณ ปีเริ่มต้นของการให้บริการของโรงพยาบาลต้นแบบเมื่อมีผู้ประกันตน 100,000 คน 150,000 คน และ 200,000 คน จะอยู่ที่ 339.85 ล้านบาท 471.14 ล้านบาท และ 602.43 ล้านบาท ตามลำดับ

- รายจ่าย ประกอบด้วย บุคลากร ยา-เวชภัณฑ์ (COGS) ค่าสาธารณูปโภค (Utilities) ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ (Other) และงบสำรองเพื่อการพัฒนา ประมาณการรายจ่ายหลักในส่วนของบุคคลากร ณ ปี เริ่มให้บริการ กรณีผู้ประกันตน 100,000 คน 150,000 คน และ 200,000 คน จะอยู่ที่ 196.29 ล้านบาท 263.25 ล้านบาท และ 329.92 ล้านบาท ตามลำดับ ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 63-67 ของรายจ่ายทั้งหมด

ในด้านข้อเสนอเชิงนโยบายของงานวิจัยฉบับนี้ ระบุว่าเนื่องจากการศึกษานี้เป็นการทดสอบความเป็นไปได้ของโรงพยาบาลต้นแบบที่อยู่บนสมมติฐานของโรงพยาบาลเดี่ยว (Standalone Hospital) ขนาด 150 เตียง ดังนั้นจึงยังมีความเป็นไปได้ที่จะเพิ่มประสิทธิผลและประสิทธิภาพของระบบดังกล่าวได้อีกผ่านตัวแปรด้านขนาด (Scale) และขอบเขตบริการ (Scope) ดังนี้

โรงพยาบาลขนาด 150 เตียง ถือเป็นโรงพยาบาลขนาดกลาง ยังมีความเป็นไปได้ที่จะเพิ่มประสิทธิภาพการดำเนินงานผ่านการเพิ่มจำนวนเตียงอย่างน้อยจนถึงระดับ 300 เตียง โดยทีมคณะผู้บริหารระดับสูงคงเดิม แต่ต้องพิจารณาแผนการให้บริการให้สอดคล้องพันธกิจและประชากรผู้ประกันตนเป้าหมายที่เป็นไปได้

ทางเลือกที่จะยกระดับการพัฒนาสู่ระบบบริการทางสุขภาพแบบบูรณาการ (Integrated Healthcare Delivery System) อาจส่งผลเชิงบวกต่อทั้งประสิทธิผลและประสิทธิภาพของการบริการ ซึ่งทำได้อย่างน้อย 3 แนวทาง คือ แบบบูรณาการแนวราบ (Horizontal Integration) แบบูรณาการแนวตั้ง (Vertical Intergration) และแบบผสม

ทั้งนี้การจะเลือกแนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการย่อมขึ้นกับบริบทของกองทุนประกันสุขภาพ การกระจายตัวของประชากรเป้าหมายและประเด็นปัญหาที่มีอยู่ในปัจจุบันเป็นสำคัญ

อาจจะฝันค้าง เสียงไม่เห็นด้วยชี้ต้นทุนสูง-ทำลายระบบถ่วงดุล

ในด้าน ความเป็นไปได้ที่สำนักงานประกันสังคมจะมีโรงพยาบาลประกันสังคม จากการวิเคราะห์ความเป็นไปได้ทางการเงิน กฎหมาย การบริหาร การสำรวจความคิดเห็นผู้ประกันตน การสัมภาษณ์เชิงลึก ผู้แทนนายจ้าง ผู้แทนลูกจ้าง กรรมการประกันสังคม และผู้บริหารสำนักงานประกันสังคม 16 ราย พบว่า มีผู้เห็นด้วยกับการจัดตั้งโรงพยาบาลประกันสังคมเพียง 6 ราย และอีก 10 ราย ไม่เห็นด้วยกับการจัดตั้งโรงพยาบาลประกันสังคม โดยให้เหตุผลว่า ไม่คุ้มค่ากับการลงทุน ต้องใช้ทรัพยากรสูง ทำให้การถ่วงดุลของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ (Provider & Purchaser split) ถูกทำลายลง ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ ต้นทุนสูง และหากขาดทุนจะมีทางออกอย่างไร

ในด้านทางเลือกเพื่อการพัฒนาการจัดบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคม ในระยะสั้นคือการจัดทำสัญญาระหว่างสำนักงานประกันสังคมกับสถานพยาบาล โดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร เช่น ร่วมมือกับกระทรวงสาธารณะสุข หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการสร้างโรงพยาบาลในรูปแบบองค์กรมหาชน และในระยะยาวคือการแก้ไขพระราชบัญญัติประกันสังคม ให้สำนักงานประกันสังคมมีอำนาจในการสร้างโรงพยาบาลเองได้

ส่วนการเปลี่ยนแปลงนโยบายไปสู่การปฏิบัติ สำหรับการบริหารโรงพยาบาลประกันสังคมโดยตรงนั้น สำนักงานประกันสังคมต้องมีการบริหารการเปลี่ยนแปลงขององค์กร ซึ่งรูปแบบการจัดระบบบริการนั้นมีการเบี่ยงเบนในหลักการถ่วงดุลของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการทางการแพทย์ไปเป็นรูปแบบผสม การวางแผนการจัดหาบุคลากรทางการแพทย์ การตอบสนองความคาดหวังของผู้ประกันตนโดยเฉพาะในการรักษาด้วยเทคโนโลยีและยาที่มีราคาแพง การบริหารความเสี่ยงซึ่งอาจจะเกิดจากการบริหารงานที่ผิดพลาดจนเกิดภาวะขาดทุน ซึ่งประเด็นเหล่านี้จำเป็นที่สำนักงานประกันสังคมต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมและจัดทำแผนปฏิบัติการอย่างรอบคอบ

โดยแหล่งข่าวระบุว่าการประชุมของบอร์ดประกันสังคมที่ผ่านมายังไม่ได้ข้อสรุปถึงแนวทางการตั้งโรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน และในปลายเดือน พ.ย. 2558 ที่จะถึงนี้ น่าจะมีการเชิญผู้เกี่ยวข้องเข้ามาพูดคุยในประเด็นนี้อีกครั้ง.

 

_____

[1] งานวิจัยฉบับเต็มยังไม่เผยแพร่ต่อสาธารณะ ดูรายละเอียดเบื้องต้นเกี่ยวกับงานวิจัยนี้ได้ที่ ข้อกำหนดงานวิจัย (TOR) และ ประกาศราคากลางงานวิจัย

 

 

เท่าไรก็ได้ การสนับสนุนจากคุณ คือการร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี ‘ประชาไท’ ... ร่วมสนับสนุนเรา
โอนเงิน พร้อมเพย์ PromptPay "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน" 0993000060423
โอนเงิน PayPal คลิกที่นี่ https://paypal.me/prachatai (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)
ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai

แสดงความคิดเห็น

พื้นที่ประชาสัมพันธ์