แฟ้มภาพ จากเว็บไซต์กรมประชาสัมพันธ์

17 มิ.ย. 2560 จากกรณีการเปิดเวทีประชาพิจารณ์ร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่..) พ.ศ…. ซึ่งเป็นการแก้ไขปรับปรุง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยภาคประชาชนมองว่ากระบวนการยกร่างขาดการมีส่วนร่วมของประชาชน มีผู้แทนเข้าไปเป็นคณะกรรมการพิจารณา (ร่าง) พ.ร.บ.ดังกล่าวเพียง 2 คน รวมถึงมีข้อกังวลจากภาคประชาชนว่าการแก้ไขจะเป็นการทำลายหลักการของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทอง จนเกิดการคัดค้านและวอล์กเอาต์จากเวทีประชาพิจารณ์ใน 3 ภาค แล้วนั้น

ท่ามกลางกระแสวิพากษ์วิจารณ์การแก้ไข และการทำประชาพิจารณ์ดังดล่าว วานนี้ (16 มิ.ย.60) สำนักข่าว Hfocus (www.hfocus.org) ได้เผยแพร่บทสัมภาษณ์ ณัฏฐ์ หงษ์ดิลกกุล นักศึกษาปริญญาเอก คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยไซมอน เฟรเซอร์ ประเทศแคนาดา ผู้เขียนเรื่อง Welfare Analysis of the Universal Health Care Program in Thailand ซึ่งเผยแพร่เมื่อปลายปีที่ผ่านมา ในเว็บไซต์ของสถาบันวิจัยเศรษฐกิจป๋วย อึ๊งภากรณ์ อ่านรายละเอียดซึ่งเป็นฉบับภาษาอังกฤษ รายละเอียดบทสัมภาษณ์ มีดังนี้

000000

ทำโครงการบัตรทอง 'คุ้ม-ไม่คุ้ม'

ณัฏฐ์ สรุปสาระสำคัญของงานศึกษาชิ้นนี้ว่า จากการวิจัยพบว่าผลประโยชน์จากสวัสดิการโดยรวมที่ได้รับจากโครงการบัตรทองอยู่ที่ 831 บาท/คน หรือประมาณ 75 สตางค์ต่อเม็ดเงินทุกๆ 1 บาทที่รัฐจ่ายให้แก่โครงการนี้ และผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการ (welfare) ทั้งหมดผ่านทางช่องทางการรักษาระดับการบริโภค (consumption smoothing) เป็นสำคัญ โดยไม่พบว่าผู้มีสิทธิได้รับผลทางสวัสดิการผ่านอีก 2 ช่อง คือ ช่องทางด้านการเพิ่มระดับการบริโภค และช่องทางด้านสุขภาพ

นอกจากนี้ จากการวิเคราะห์ด้วยวิธีต่างๆ พบว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคส่งผลกระทบทางบวกต่อด้านรายได้อย่างมีนัยสำคัญ ทำให้การวิจัยสามารถสรุปได้ว่าโครงการนี้มีผลกระทบทางบวกต่อการออมและการบริโภคในอนาคต มากกว่าการบริโภคในปัจจุบัน

ณัฏฐ์ กล่าวคำว่า “ผลทางสวัสดิการ” ในที่นี้วัดจาก “ราคาที่ยินดีจ่าย” (willingness to pay) ซึ่งในทางเศรษฐศาสตร์มีแนวคิดพื้นฐานในการวัดสวัสดิการของคนคือถ้าจะต้องจ่ายเองในสิ่งๆ นั้นจะยินดีจ่ายเท่าไหร่

“ฉะนั้นประโยคข้างบน ถ้าเขียนให้รัดกุมก็ต้องเขียนคือ ในจำนวนเงินทั้งหมดรัฐบาลจ่ายเข้าโครงการสามสิบบาทนั้น ถ้าให้ผู้มีสิทธิ์ในโครงการจ่ายเองเขาจะยินดีจ่ายแค่ 75% ซึ่งตรงนี้ผมขอเน้นย้ำว่าผู้อ่านไม่ควรตีความผลการศึกษาที่ว่าผลทางสวัสดิการที่ผู้มีสิทธิฯ ได้รับมีมูลค่าน้อยกว่าเงินอุดหนุนจากรัฐ (ประมาณ 75 สตางค์ต่อเม็ดเงินทุกๆ 1 บาท) ว่าเป็นความไร้ประสิทธิภาพหรือเป็นการได้ประโยชน์ไม่คุ้มของโครงการ” ผู้ทำวิจัย กล่าว

ณัฏฐ์ อธิบายว่า เหตุที่ไม่ควรตีความว่าผลทางสวัสดิการที่ได้รับในโครงการหลักประกันสุขภาพมีมูลค่าน้อยกว่าเงินอุดหนุนจากรัฐว่าเป็นความไร้ประสิทธิภาพหรือไม่คุ้ม เนื่องจาก 1.เมื่อเปรียบเทียบอัตราส่วนนี้กับการศึกษาที่ใช้แบบจำลองและวิธีการประมาณค่าแบบเดียวกันในโครงการลักษณะเดียวกันของประเทศอื่น โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคยังมีอัตราส่วนที่สูงกว่า ตัวอย่างเช่น ผลของศึกษาของ Finkelstein, Hendren and Luttmer (2015) ซึ่งใช้แบบจำลองเดียวการศึกษานี้ พบว่าผลทางสวัสดิการของ Medicaid มีมูลค่า 44 เซนต์ต่อต้นทุนหนึ่งดอลลาร์ที่รัฐบาลสหรัฐฯ จ่าย แสดงให้เห็นว่าอัตราส่วนของผลทางสวัสดิการต่อต้นทุนของโครงการ 30 บาททุกโรคมีค่าสูงกว่า

และ 2.การศึกษาชิ้นนี้ยังมีข้อจำกัดในด้านข้อมูลและความครอบคลุมของแบบจำลอง ทำให้ผลทางสวัสดิการที่คำนวณอาจเป็นค่าที่ต่ำกว่าความเป็นจริงในการประเมินประโยชน์ผ่านด้านช่องทางด้านสุขภาพ และช่องทางด้านการเพิ่มระดับการบริโภค

พบคนมีอายุยืนยาวขึ้นหลังเริ่มโครงการ 30 บาท

ขณะเดียวกัน ในส่วนที่กล่าวถึงช่องทางด้านสุขภาพนั้น แม้ผลการศึกษานี้ไม่สามารถแสดงว่าผลทางสวัสดิการที่ผ่านทางช่องทางด้านองค์ประกอบทางสุขภาพ แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ได้ทำให้สุขภาพของประชาชนไทยดีขึ้น

“มีหลักฐานหลายชิ้นที่บ่งชี้โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคอาจทำให้อายุขัยเฉลี่ยของประชากรไทยยาวนานขึ้น รูปภาพข้างล่าง แสดงว่าเห็นว่าอายุขัยเฉลี่ยของประชากรไทยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากที่โครงการนี้ได้เริ่มต้นขึ้น Gruber, Hendren and Townsend (2014) ได้สรุปอีกว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคทำให้อัตราการตายของเด็กและทารกลดลง 13% – 30% เมื่อเปรียบเทียบระยะเวลา 1 ปีระหว่างก่อนและหลังการเริ่มโครงการ เมื่อเราต่อจิ๊กซอว์เหล่านี้เข้าด้วยกัน อาจเป็นไปได้ว่าผลดีของโครงการฯ ทางด้านสุขภาพส่วนใหญ่เป็นไปในด้านของการยืดอายุขัย และผู้ที่รับประโยชน์ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มเด็กและทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กและทารกในพื้นที่ยากจน ผลประโยชน์เหล่านี้ไม่ได้ถูกสะท้อนโดยการใช้จำนวนวันที่หยุดงานเพราะการเจ็บป่วยมาเป็นตัวชี้วัดทางด้านสุขภาพ จึงเป็นไปได้ว่างานศึกษาชิ้นนี้ประเมินผลทางสวัสดิการผ่านทางองค์ประกอบด้านสุขภาพต่ำกว่าความเป็นจริง” ณัฏฐ์ กล่าว

ภาพแสดงอายุขัยเฉลี่ยของประชากรไทยระหว่างปีพ.ศ. 2533 - พ.ศ.2557

บัตรทองส่งผลกระทบเป็นบวกต่อรายได้

ณัฏฐ์ กล่าวอีกว่า การที่ประชากรมีอายุยืนยาวขึ้นจากโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ยังนำไปสู่การอธิบายว่าทำไมงานวิจัยนี้จึงอาจประเมินประโยชน์ผลทางสวัสดิการต่ำกว่าความเป็นจริงในด้านระดับการบริโภค กล่าวคือเวลาคนคาดการณ์ว่าจะมีชีวิตยาวนานขึ้น คนจะเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคโดยจะลดการบริโภคในปัจจุบันเพื่อเก็บทรัพยากรไปบริโภคมากขึ้นในอนาคต การที่งานศึกษาชิ้นนี้ไม่ได้รวมเอาผลทางสวัสดิการผ่านทางองค์ประกอบด้านการบริโภคในอนาคตนั้นอาจทำให้ผลทางสวัสดิการที่ประเมินได้มีค่าต่ำกว่าความเป็นจริง

“ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้นว่าเมื่อคนคาดการณ์ว่าจะชีวิตยืนยาวขึ้น ทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรมโดยเก็บออมมากขึ้นเพื่อไปใช้จ่ายในอนาคต ซึ่งข้อจำกัดของการศึกษานี้คือไม่ได้คิดผลทางสวัสดิการที่คนจะได้จากการออมเพื่อไปบริโภคในอนาคต แต่เอาการบริโภคในปัจจุบันมาคิด ดังนั้นผมคงจะพัฒนาการศึกษาเพื่อให้ครอบคลุมเรื่องนี้ในอนาคต” ณัฏฐ์ กล่าว

ทั้งนี้ งานวิจัยชิ้นนี้ยังระบุด้วยว่าโครงการบัตรทองส่งผลกระทบทางบวกต่อรายได้เป็นบวกอย่างมีนัยยะสำคัญ ซึ่งณัฏฐ์ อธิบายว่า คำว่า “ส่งผลกระทบทางบวกต่อรายได้เป็นบวก” หมายถึงเมื่อเทียบ control group (กลุ่มที่ไม่ได้ผลประโยชน์โดยตรงจากสามสิบบาท คือครอบครัวของข้าราชการ) กับกลุ่ม treatment group (กลุ่มได้รับประโยชน์) พบว่ากลุ่มหลังรายได้ครัวเรือนเพิ่มขึ้นเร็วกว่ากลุ่มแรก

อย่างไรก็ดีสาเหตุว่าทำไมรายได้ของ treatment group ขึ้นเร็วกว่ายังเป็น black box ซึ่งตัวผู้ทำวิจัยยังไม่สามารถอธิบายได้

“สำหรับคนที่ไม่คุ้นเคยกับเศรษฐศาสตร์ ผมขออธิบายว่า consumption smoothing คืออะไร คนปกติคงเข้าใจว่าคนเรามีความสุขเมื่อได้บริโภคเพิ่มขึ้น ยิ่งมีเงินมาจับจ่ายมากก็ยิ่งชอบ อันนั้นระดับระดับการบริโภค แต่ระดับการบริโภคไม่ใช่จุดเดียวที่ทำให้คนมีชีวิตที่ดี สมมติว่าต้นเดือนกินเนื้อมัสซึซากะ แต่ปลายเดือนต้องต้มมาม่ากิน ความผันผวนมากๆ แบบนี้คนไม่ชอบ พยายามหลีกเลี่ยง แต่สามารถมีเงินใช้จ่ายมีกินในระดับเดิมทุกวัน อย่างนี้คนชอบ ซี่ง 30 บาทให้ประโยชน์คนในจุดนี้ คือไม่ได้ทำให้คนใช้จ่ายซื้อกินมากขึ้น แต่ทำให้โอกาสที่จะ “ไม่มีเงินจะกิน” น้อยลง” ณัฏฐ์ กล่าว

การใช้บริการมากเกินจำเป็น หรือ การใช้บริการ

ณัฏฐ์ ยังได้แสดงความคิดเห็นต่อการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ ซึ่งกำลังเป็นประเด็นร้อนแรงในแวดวงสาธารณสุขขณะนี้ โดยมุ่งไปที่ประเด็นที่อ้างกันมากเรื่องการที่ระบบบัตรทองทำให้ผู้ป่วยมารับบริการมากเกินจำเป็น (overutilization) กับประเด็นเรื่องการร่วมจ่าย (copayment)

ในส่วนของประเด็นเรื่อง overutilization ณัฏฐ์ให้ความเห็นว่าต้องแยกเป็น 2 ประเด็น ประเด็นแรกคือ 30 บาททำให้คนใช้บริการสาธารณสุขมากขึ้นหรือไม่ และอีกประเด็นคือถ้าคนใช้บริการมากขึ้นจริงจะเป็นผลดีหรือไม่ดี

ณัฏฐ์ กล่าวว่า ในส่วนของประเด็นเรื่อง 30 บาท ทำให้ utilization (การใช้บริการ) เพิ่มขึ้น มีหลักฐานจากงานของ Gruber, Hendren and Townsend (2014) และงานของ Limwattananon et al (2015) ยืนยันว่าโครงการ 30 บาททำให้คนใช้บริการมากขึ้น

อย่างไรก็ดี การที่คนมาใช้บริการมากขึ้นเป็นเรื่องที่ดีหรือไม่ ต้องแยกอีกว่าเป็นกรณีที่คนใช้บริการมากขึ้นจากที่สมัยก่อนคนไม่มีโอกาสเข้าถึงบริการเลยใช้บริการน้อยเกินไปและ 30 บาททำให้คนมีโอกาสใช้บริการสาธารณสุขมากขึ้น หรือเป็นกรณีที่คนได้รับบริการพอเพียงอยู่แล้วแต่ 30 บาททำให้คนใช้บริการสาธารณสุขมากเกินไป

“ตัวอย่างเช่น สมัยก่อนเจ็บป่วยก็ทน ไม่มาหาหมอ รอจนเจ็บหนักจนมาถึงมือหมอก็ร่อแร่แล้ว หรือมันเป็นเพราะว่าคนได้รับบริการสาธารณสุขเพียงพออยู่แล้วและ 30 บาททำให้คนใช้บริการเกินจำเป็น เช่น 30 บาททำให้คนไปนอนเล่นฟรีๆ ที่โรงพยาบาล ถ้าเป็นกรณีแรกการที่ utilization เพิ่มก็น่าจะดี แต่กรณีหลังก็ไม่น่าจะดี ทีนี้มันจะเป็นกรณีไหน ก็ต้องไปวัดกันที่ผลของ 30 บาทต่อดัชนีชี้วัดทางสุขภาพของคนไทย ถ้าเป็นกรณีที่ทำให้จากเดิมที่คน underutilize เข้ามารับการรักษามากอื่น ก็ต้องมีหลักฐานว่าโครงการ 30 บาททำให้ดัชนีชี้วัดด้านสุขภาพดีขึ้นแบบเห็นได้ชัด เช่น แทนที่คนเจ็บจะรอจนเจ็บหนัก เขาเข้ามารับการรักษาก่อน อันนี้หมอก็มีโอกาสจะรักษาชีวิตคนไข้ได้มากขึ้น แต่เป็นกรณีว่าทำให้เกิด overutilization เช่น ไม่ได้เจ็บป่วยอะไรแต่เข้ามานอนเล่นฟรีๆ อันนี้น่าจะดูได้จากการที่ว่า utilization เพิ่ม แต่ดัชนี้ชี้วัดด้านสุขภาพไม่ได้ดีขึ้นตาม” ณัฏฐ์ กล่าว

ณัฏฐ์ กล่าวอีกว่า จากเหตุผลข้างต้น หลักฐานที่ชี้ชัดคำตอบมีอยู่แล้วว่าโครงการบัตรทองทำให้อัตราการตายของเด็กและทารกลดลง 13% – 30% และอายุขัยของคนไทยก็เพิ่มขึ้นชัดหลังมีโครงการนี้ ดังนั้นจึงสรุปว่าการที่ utilization เพิ่มขึ้น น่าจะเป็นเรื่องดีด้วยซ้ำเพราะโครงการนี้ทำให้คนที่เคยเข้าไม่ถึงบริการทางสาธารณสุขสามารถเข้าถึงบริการได้

ค้าน 'ร่วมจ่าย'

ณัฏฐ์ กล่าวอีกว่า ในส่วนของประเด็นเรื่อง copayment ซึ่งดูเหมือนว่ามีความเป็นไปได้ที่จะเปลี่ยนระบบให้คนไข้ต้องร่วมเปอร์เซ็นต์จ่ายสำหรับกรณีโรคแพง เช่น มะเร็ง

“อันนี้ผมค้านเต็มที่ จากงานของผม ประโยชน์ทั้งหมดของ 30 บาทมันมาจากทางด้าน consumption smoothing คือมันปิดโอกาสที่คนจะต้องจ่ายค่ารักษาก้อนใหญ่กรณีที่ป่วยเป็นโรคแพงๆ แบบไม่คาดฝัน ถ้าอ่านในเปเปอร์ผมตรงนี้ ข้อมูลด้าน out of pocket medical spending ซึ่งผมพบว่า 30 บาทไม่ได้ทำให้ค่ารักษาจากกระเป๋าตัวเองหากวัดจากค่าเฉลี่ย แต่หากไปโดยที่ percentile แล้ว ค่ารักษาที่ percentile สูงๆ นี่ลดลงมาก เช่นที่ 90th percentile นี่ลดลงไป 40% สำหรับกรณีผู้ป่วยใน เพราะโครงการ 30 บาทมันไปลดโอกาสที่จะจ่ายหนักๆ จนหมดตัว แล้วจุดนี้แหละคือประโยชน์ที่สำคัญที่สุดของโครงการ” ณัฏฐ์ ให้ความเห็น

ด้วยเหตุนี้ หากให้คนไข้ต้องร่วมจ่ายกรณีโรคราคาแพง เท่ากับว่าเอาจุดดีที่สุดของโครงการ 30 บาทออกไป การจ่าย copayment เท่ากับว่าถ้าโชคร้ายเป็นมะเร็งขึ้นมาก็ต้องจ่ายหนักๆ การที่เปิดโอกาสให้จ่ายหนักกรณีที่โชคร้ายเช่นนี้ คือการเอาประโยชน์ด้าน consumption smoothing ออกไป ซึ่งทำให้ฝั่งผู้ให้บริการจะ argue ว่าถ้าไม่จ่าย copay แล้วระบบขาดทุน

“ผมคิดว่าควรทำให้ break even โดยการขึ้น fixed payment จาก 30 บาทเป็น 100 บาทหรืออะไรอย่างอื่นแล้ว cap ค่ารักษาในกรณีโรคแพงไว้เหมือนเดิมก็ยังจะดีกว่าจะให้จ่าย copay เพราะยังรักษาประโยชน์จาก consumption smoothing ไว้ครับ” ณัฏฐ์ กล่าวปิดท้าย