สปสช.ไม่ก้าวล่วงการรักษาของแพทย์ ตรวจสอบเวชระเบียนยึดหลักเกณฑ์ราชวิทยาลัยแพทย์ ปี 2558-2560 สัดส่วนตรวจสอบเบิกจ่ายผู้ป่วยในเพียงร้อยละ 2.26 มีทั้งกรณีเรียกเงินคืนและจ่ายชดเชยหน่วยบริการเพิ่ม เหตุจากบันทึกผิด ใส่รหัสผิดและสรุปผิด ระบุยังไม่เคยเรียกค่าปรับจากหน่วยบริการที่เบิกจ่ายไม่ถูกต้อง พร้อมแจงเงินเรียกคืน สปสช.ส่งกลับเขต กระจายให้กับหน่วยบริการในพื้นที่

 

  

 

18 มี.ค. 2561 นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า สปสช.เป็นหน่วยงานที่ถูกตั้งขึ้นมาเพื่อทำหน้าที่เป็นตัวแทนของประชาชนในการจัดหาบริการสาธารณสุขให้ประชาชนตามสิทธิ ทำให้ประชาชนเข้าถึงการบริการที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน โดยใช้กลไกทางการเงินก็คือการจัดหาบริการและการสนับสนุนการจัดบริการ ขอย้ำว่า สปสช.ตระหนักและเคารพในการทำงานของวิชาชีพ โดยมิได้ก้าวล่วง สปสช.มิได้กำหนดวิธีการรักษาแต่อย่างใด แนวทางการรักษาดังกล่าวเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ เพื่อการรักษาที่ได้มาตรฐานในบางโรคที่มีความสลับซับซ้อน

 

นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวต่อว่า กรณีที่มีการระบุว่า หากแพทย์ให้การรักษาที่ไม่เป็นไปตามแนวทางระบุไว้ ทำให้เบิกชดเชยไม่ได้หรือมีการเรียกเงินคืนจากหน่วยบริการนั้น เป็นกระบวนการตรวจสอบเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ที่ทั้ง 3 กองทุนสุขภาพ คือ ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ และกองทุนบัตรทอง ได้ดำเนินการเหมือนกัน ใช้เกณฑ์ถูกกำหนดออกมาจากราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ โดยจัดทำเป็นคู่มือคือหนังสือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค (Standard Coding Guidelines) จัดทำโดยกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นหนึ่งในเอกสารอ้างอิงเพื่อการตรวจสอบเวชระเบียนอีกด้วย ซึ่งทุก 2-3 ปีจะมีการปรับปรุงเกณฑ์การตรวจสอบเป็นประจำ เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวะปัจจุบัน

 

ทั้งนี้ จาก “รายงานสรุปผลการตรวจสอบการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2558-2560” มีการตรวจสอบการจ่ายชดเชยผู้ป่วยในตามการวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ประมาณ 4 แสนฉบับ จากการจ่ายชดเชยผู้ป่วยในประมาณ 18 ล้านฉบับ หรือประมาณร้อยละ 2.26 โดยในการสรุปและให้รหัสโรค บางฉบับที่ผิดพลาดต้องมีการเรียกคืน บางฉบับมีความผิดพลาดเล็กน้อยไม่ต้องเรียกเงินคืน เฉลี่ยมีการเรียกเงินคืนอยู่ที่ร้อยละ 21.43 คิดเป็นเงินเรียกคืนสุทธิโดยประมาณ 772 ล้านบาทในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา แต่ยังมีบางส่วนอยู่ระหว่างการอุทธรณ์

 

นอกจากนี้จากการตรวจสอบการจ่ายชดเชย ไม่ได้มีเพียงการเรียกเงินคืนเท่านั้น แต่ยังมีกรณีที่หน่วยบริการต้องได้รับชดเชยเพิ่มเติมจากการใส่ข้อมูลไม่ครบถ้วน โดยในปี 2558 มีจำนวน 49.33 ล้านบาท, ปี 2559 จำนวน 82.24 ล้านบาท และปี 2560 จำนวน 86.13 ล้านบาท รวมจ่ายชดเชยหนวยบริการเพิ่มเติมในช่วง 3 ปี จำนวน 217.68 ล้านบาท ส่วนสาเหตุการเบิกจ่ายไม่ถูกต้อง ได้แก่ การบันทึกผิด การใส่รหัสผิด และการสรุปผิด เป็นต้น

 

ส่วนเงินที่หน่วยบริการได้ถูกเรียกคืนนั้น นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวว่า สปสช.ได้นำคืนไปยังเขตพื้นที่หน่วยบริการที่ถูกเรียกเงินคืน เพื่อเป็นงบประมาณกระจายให้กับหน่วยบริการในพื้นที่ นั่นหมายความว่าแต่ละพื้นที่ยังคงได้รับงบประมาณเท่าเดิม ไม่ได้มีการเรียกคืนเก็บไว้ที่ส่วนกลางตามที่ถูกกล่าวหา ซึ่งกระบวนการทั้งหมดสามารถตรวจสอบได้ นอกจากนี้ที่ผ่านมา สปสช.ยังไม่เคยมีการเรียกค่าปรับจากหน่วยบริการที่ทำเบิกจ่ายชดเชยไม่ถูกต้องแต่อย่างใด

 

“การตรวจสอบการจ่ายชดเชยฯ เป็นกระบวนการมาตรฐานในการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งในต่างประเทศมีการดำเนินระบบการตรวจสอบการจ่ายชดเชยเช่นกัน อาทิ เบลเยียม ไต้หวัน เป็นต้น โดยประเทศไทยที่ผ่านมาได้บูรณาการและพัฒนาการตรวจสอบการจ่ายชดเชยฯ ร่วม 3 กองทุน ภายใต้คณะทำงานพัฒนาการตรวจสอบและควบคุมกำกับการชดเชยค่าบริการและคุณภาพการรักษาพยาบาลร่วมกันระหว่าง 3 กองทุน เริ่มดำเนินงานตั้งแต่ปี 2555 ทั้งยังได้จัดทำคู่มือการตรวจสอบร่วม 3 กองทุน เพื่อเป็นมาตรฐานเดียวกัน” เลขาธิการ สปสช. กล่าว

 

นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวว่า ผลที่ได้จากการตรวจสอบการจ่ายชดเชยฯ นอกจากการตรวจความถูกต้องของการเบิกจ่ายชดเชยที่ส่งผลต่องบประมาณโดยรวมแล้ว ยังเป็นข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อ สปสช.ในการจัดสรรงบประมาณลงไปยังหน่วยบริการให้มีความเป็นธรรมตามภาระงาน ถูกต้อง แม่นยำ น่าเชื่อถือ โปร่งใสและยุติธรรม ขณะเดียวกันหน่วยบริการยังใช้ผลตรวจสอบชดเชยเพื่อพัฒนาการจัดบริการและคุณภาพ พัฒนาการให้รหัสโรคและคุณภาพเทคโนโลยีสารสนเทศด้านการแพทย์ เนื่องจากผลการตรวจสอบเบิกจ่ายฯ สปสข.จะส่งกลับไปยังหน่วยบริการเพื่อสะท้อนถึงคุณภาพบันทึกเวชระเบียน การสรุปเวชระเบียน และคุณภาพในการให้บริการ เป็นข้อมูลสู่การพัฒนาคุณภาพหน่วยบริการต่อไป