ตามรอยเส้นทางการบ่อนทำลายระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หัวหน้า คสช. บอก 30 บาทเป็นภาระประเทศ แต่งบกลาโหม 5 ปีกว่า 1 ล้าน ซื้ออาวุธ 85,000 ล้านไม่เคยถูกมองเป็นภาระ รัฐธรรมนูญปี 2560-บัตรคนจน-แผนปฏิรูปประเทศปูทางสู่รัฐสังคมสงเคราะห์ กระทรวงการคลังเผยท่าทีลดสิทธิ ให้ประชาชนร่วมจ่าย

• หัวหน้า คสช. ตอกย้ำหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดูแลคน 48 ล้านคนเป็นภาระของประเทศ

• รัฐธรรมนูญปี 2560 บัตรคนจน และแผนปฏิรูปประเทศปูทางเป็นขั้นตอนสู่รัฐสังคมสงเคราะห์

• กระทรวงการคลังเผยแนวคิดลดให้สิทธิประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและต้องร่วมจ่าย

แนวคิดการสร้างระบบสวัสดิการสุขภาพที่ดูแลประชาชนทุกคนของ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ที่ถูกนำไปสู่การปฏิบัติโดยทักษิณ ชินวัตรและพรรคไทยรักไทย ผลักดันเป็น พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ถูกบ่อนเซาะอย่างเป็นระบบต่อเนื่องมาหลายปี และเพราะมันเกิดขึ้นในสมัยทักษิณ ‘สิทธิการเข้าถึงบริการสุขภาพ’ จึงถูกแปะป้ายเป็น ‘ประชานิยม’

ย้อนคำพูดประยุทธ์ หลักประกันสุขภาพของคน 48 ล้านคือภาระ

หากย้อนไปดูคำพูดและแนวคิดของพลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา หัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่กล่าวถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ 30 บาทรักษาทุกโรค

1 กรกฎาคม 2558 “ที่ผ่านมางบประมาณสาธารณสุขมีไม่พอเพราะไปทำโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค หรือโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประชาชนได้รับประโยชน์ และเป็นประชานิยม แต่อยากถามว่ามีความพร้อมหรือไม่ ประเทศไทยพร้อมหรือยัง อีก 190 กว่าประเทศยังไม่เห็นมีใครทำโครงการแบบนี้เป็นการบิดเบือนในเกือบจะทุกเรื่อง จึงเป็นภาระในวันนี้”

28 ธันวาคม 2558 “ในส่วนของงบประมาณกระทรวงสาธารณสุขมากที่สุด มีโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นโครงการที่สุดยอด แต่รายได้ไม่มี”

5 มกราคม 2559 “โครงการ 30 บาทก็ยกเลิกไปเอามาจ่ายค่ายาง ค่าข้าว ให้มันชดเชยไป เพราะผมมีเงินเท่านี้ แต่ตอนนี้ก็กำลังสร้างความเข้มแข็ง”

6 มีนาคม 2561 พล.ท.สรรเสริญ กล่าวว่า “จากการตรวจสอบข้อมูลแล้วพบว่าในหลายประเทศที่มีการเพิ่มงบประมาณในเรื่องหลักประกันสุขภาพอย่างต่อเนื่องเช่นนี้ ตอนนี้เจ๊งไปแล้ว หลายประเทศจึงเปลี่ยนแปลงเป็นการสนับสนุนเฉพาะบางกลุ่ม บางโรค นายกฯจึงฝากเป็นข้อมูลให้ทุกคนช่วยกันศึกษา เพราะรายได้ของรัฐไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย อัตราภาษีที่เคยเก็บได้ ทั้งจากบุคคลธรรมดา และนิติบุคคล ไม่ได้เพิ่มขึ้นจากเดิม แล้วอย่างนี้ประเทศจะมีงบประมาณไปทำอย่างอื่นได้หรือไม่ นายกฯขอให้ทุกคนไปคิดวิธีแบ่งเบาภาระของชาติ เพราะถ้าคิดว่าทุกอย่างต้องได้อย่างสมบูรณ์แบบ เหมือนที่ประเทศอื่นเขาทำ ก็ต้องดูว่าต่างประเทศเขาเก็บภาษีเท่าไหร่กัน ซึ่งขณะนี้รัฐบาลยังไม่มีนโยบายที่จะขึ้นภาษี”

เห็นได้ว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดูแลประชาชนเกือบ 50 ล้านคนเป็นภาระที่รัฐบาลไม่ต้องการถือไว้ในมือ และสื่อสารต่อเนื่องในทำนองว่าจะทำให้ประเทศล้มละลาย

รธน.60 ตัดคำว่า ‘เสมอกัน’ เปิดช่องรัฐสังคมสงเคราะห์

ในที่สุด สิ่งที่พลเอกประยุทธ์ส่งสัญญาณมาตลอดก็ปรากฎเป็นรูปรอยอีกครั้งในรัฐธรรมนูญปี 2560 ในมาตรา 47 ว่าบุคคลย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐ บุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตรายจากรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

แม้ว่าเนื้อหาจะคล้ายคลึงกับรัฐธรรมนูญปี 2540 มาตรา 52 และรัฐธรรมนูญปี 2550 มาตรา 51 ซึ่งระบุถึงสิทธิการได้รับการรักษาพยาบาลจากรัฐ แต่นัยคำที่หายไปคือคำว่า ‘เสมอกัน’ โดยรัฐธรรมนูญปี 2540 มาตรา 52 ระบุว่า บุคคลย่อมมีสิทธิ ‘เสมอกัน’ ในการรับบริการทางสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และรัฐธรรมนูญปี 2550 มาตรา 51 ระบุว่า บุคคลย่อมมีสิทธิ ‘เสมอกัน’ ในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน

ก่อนจะมีการลงประชามติวันที่ 7 สิงหาคม 2559 มาตรา 47 ในรัฐธรรมนูญปี 2560 ถูกวิพากษ์วิจารณ์ว่ากำลังเปิดช่องให้การรักษาพยาบาลย้อนกลับไปอยู่บนฐานการสังคมสงเคราะห์ แทนที่จะยืนอยู่บนฐานของสิทธิเช่นเดิม

‘ประชาไท’ เคยสัมภาษณ์ กรรณิการ์ กิจติเวชกุล กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสัดส่วนภาคประชาชน อะไรคือภัยคุกคามที่สำคัญที่สุดต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เธอตอบว่า

“การที่รัฐมองคนไม่เท่ากัน รัฐมองว่าไม่จำเป็นต้องเป็นเรื่องถ้วนหน้า ไม่จำเป็นต้องดูแลทุกคน คนที่พอดูแลตัวเองได้ก็ดูแลตัวเอง แต่เขาไม่เข้าใจคำว่ารัฐสวัสดิการ ไม่ใช่ว่าทุกคนต้องเข้ามาใช้ในระบบพร้อมๆ กัน ตอนที่คุณยังสุขภาพดี เงินที่เป็นค่าหัวของคุณมันดูแลคนอื่นได้ มันต้องการการ pool ทรัพยากร เมื่อรัฐมองคนไม่เท่ากันและเพื่อให้ตรงนโยบายรัฐก็จะดูแลแค่คนจน ทำให้คนถูกตีตราว่าเป็นคนจน ขณะที่เดิมระบบหลักประกันฯ ทำให้คนเสมอหน้ากันและไม่ถูกทำให้เป็นบัตรอนาถา”

อ่านข่าวประกอบ กรรณิการ์ กิจติเวชกุล: ภัยคุกคามที่สุดต่อระบบหลักประกันฯ คือการที่รัฐมองคนไม่เท่ากัน

ยกเลิกจ่าย 30 บาทผู้ถือบัตรคนจน แบ่งแยกคน-สังคมสงเคราะห์ชัดขึ้น

หลังจากนั้น โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐก็เปิดให้ประชาชนลงทะเบียนรอบแรกวันที่ 15 กรกฎาคม-15 สิงหาคม 2559 หรือที่ถูกเรียนว่าการลงทะเบียนคนจน ถึงปัจจุบันมียอดผู้ถือบัตรสวัสดิการแห่งรัฐหรือบัตรคนจนประมาณ 11.4 ล้านคน

โครงการดังกล่าวถูกตั้งข้อสังเกตว่าอาจเป็นจุดตั้งต้นของการคัดแยก ‘คนจน’ หรือ ‘ผู้ยากไร้’ ออกมา เพื่อนำคนกลุ่มนี้เข้ารับการ ‘ให้’ หรือ ‘สงเคราะห์’ จากรัฐ ขณะที่ก็ถูกวิจารณ์ด้วยว่าเป็นตีตราคนจนด้วยแนวคิดสังคมสงเคราะห์แบบเก่า ที่มองพลเมืองไม่เท่าเทียมกัน

และแล้ววันที่ 7 สิงหาคม 2560 คณะรัฐมนตรีก็มีมติเห็นชอบนโยบายที่กระทรวงการคลังเสนอมา โดยให้ผู้ที่ถือบัตรสวัสดิการแห่งรัฐเป็นบุคคลที่ไม่ต้องจ่ายค่าบริการตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เพื่อเป็นการบรรเทาภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลให้แก่ผู้มีรายได้น้อย ซึ่งจะทำให้ผู้มีรายได้น้อยมีเงินเหลือไว้ใช้จ่ายสำหรับสินค้าและบริการอื่นๆ ที่จำเป็น

แต่ในความเป็นจริง ประชาชนที่มีสิทธิการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่ายากดีมีจนหากไม่ต้องการจ่าย 30 บาท ก็ไม่จำเป็นต้องจ่ายอยู่แล้ว ข้อเสนอของกระทรวงการคลังจึงถูกวิจารณ์ว่าขาดข้อมูลและไม่เข้าใจระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

หรือในความเป็นจริงแล้ว รู้ แต่เป็นการขยับอย่างเป็นระบบ ทีละส่วนๆ เพื่อแยกประชาชนเฉพาะกลุ่มผู้ยากไร้ออกมา

แผนปฏิรูปประเทศยันต้องมีร่วมจ่าย-ก.คลังเผยท่าทีลดสิทธิบัตรทอง

นอกจากนี้ ในแผนปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุขที่ประกาศในราชกิจจานุเบกษาไปเมื่อวันที่ 6 เมษายน 2561 ในหัวข้อระบบหลักประกันสุขภาพ เป้าหมายระยะ 20 ปี มีการระบุไว้ว่า

“และมีการร่วมรับผิดชอบภาระค่าใช้จ่ายตามกำลังความสามารถในการจ่าย”

และในหัวข้อเรื่อง ข้อเสนอในการมีหรือแก้ไขปรับปรุงกฎหมายเพื่อรองรับการดำเนินการ ก็ระบุอีกว่า

“กรณีที่กำหนดให้มีระบบร่วมรับผิดชอบจ่ายเมื่อป่วย สำหรับกรณีชุดสิทธิประโยชน์หลักต้องกำหนดเพดานร่วมจ่ายต่อปี (Annual ceiling) เพื่อลดภาระ กรณีผู้ที่เป็นโรคเรื้อรัง...”

เหล่านี้เป็นการส่งสัญญาณว่า การร่วมจ่ายต้องเกิดขึ้นตามแผนปฏิรูปประเทศ ซึ่งขัดกับหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ถือว่าทุกคนได้ร่วมจ่ายผ่านภาษีไปแล้ว ประชาชนทุกคนต้องเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างเสมอภาคและไม่มีการแบ่งแยก

ท่าทีล่าสุดของกระทรวงการคลัง มีข่าวว่ากระทรวงการคลังมีแนวคิดลดให้สิทธิประชาชนที่ถือบัตรทอง โดยคนจนที่มีรายได้ต่ำกว่า 100,000 บาทต่อปีที่มีอยู่ 11.4 ล้านคน ยังคงสิทธิของบัตรทองไว้ ส่วนคนที่มีรายได้เกิน 100,000 บาทต่อปี สิทธิในบัตรทองก็ควรลดลง หากมีฐานะดี เช่น จ่ายเองร้อยละ 10 บัตรทองจ่ายให้ร้อยละ 90 หรือจ่ายเงินเองร้อยละ 20 บัตรทองจ่ายให้ร้อยละ 80 เป็นต้น ซึ่งจะช่วยแบ่งเบาภาระเงินงบประมาณไปปีลนับแสนล้านบาท

งบกองทัพไม่เคยเป็นภาระของประเทศ

ประเด็นที่ชวนตั้งคำถามคือ ทุกครั้งที่รัฐบาลบอกว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดูแลคน 48 ล้านคนเป็นภาระงบประมาณของประเทศและจำเป็นต้องลดลง

งบประมาณของกระทรวงกลาโหมกลับเพิ่มขึ้นทุกปีและไม่เคยเป็นภาระของประเทศ ปี 2558-2562 กระทรวงกลาโหมได้รับงบประมาณ 192,000 ล้านบาท, 206,000 ล้านบาท, 213,500 ล้านบาท, 222,000 ล้านบาท และ 227,671 ล้านบาทตามลำดับ รวม 5 ปี คสช. จัดสรรงบประมาณให้กระทรวงกลาโหมเป็นเงินถึง 1,061,171 ล้านบาท และมีการซื้ออาวุธให้ทั้ง 3 เหล่าทัพไปมากกว่า 85,000 ล้านบาท

ณัฏฐ์ หงส์ดิลกกุล Post Doctoral Fellow in Asia Health Policy จากมหาวิทยาลัยสแตนฟอร์ด ซึ่งทำการศึกษาโครงการ 30 บาทกับการร่วมจ่าย เคยกล่าวกับ ‘ประชาไท’ ว่า

“ในความเห็นผม การร่วมจ่ายตอนนี้ยังไม่จำเป็น เพราะตอนนี้ยังจ่ายพอ คือมีคนพูดว่าโรงพยาบาลขาดทุน ก็ต้องไปดูว่าขาดทุนเพราะอะไร จะแก้ปัญหาอย่างไร ถ้าร่วมจ่ายแล้วโรงพยาบาลจะหายขาดทุนจริงหรือเปล่า เราก็ยังไม่รู้ แต่ถ้ารัฐบาลจ่ายเพิ่มขึ้น โรงพยาบาลก็หายขาดทุนได้เหมือนกัน โดยตัดค่าใช้จ่ายอื่นที่ไม่จำเป็นออก”

อีกทั้งหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังสามารถเพิ่มงบประมาณเพื่อพัฒนาคุณภาพได้มากกว่าที่เป็นอยู่ ทั้งนี้ขึ้นกับถกเถียงและต่อสู้ว่างบประมาณด้านใดจำเป็นหรือไม่จำเป็น

อ่านข่าวประกอบ ณัฏฐ์ หงส์ดิลกกุล: ร่วมจ่ายแบบ Co-Insurance เสี่ยงทำผู้ป่วยล้มละลายจากการรักษา

คำถามที่สังคมต้องช่วยกันตอบคืองบประมาณด้านสวัสดิการสุขภาพซึ่งเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชน จำเป็นน้อยกว่างบประมาณกองทัพและการจัดซื้ออาวุธหรือไม่