หลักประกันสุขภาพแห่งชาติไทย การสะสมชัยชนะ 4 หลักไมล์ บนเส้นทาง 16 ปี

ถ้าคุณคิดว่าการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมคนไทยทั้งชาติเป็นเรื่องง่าย แค่รัฐบาลจัดสรรงบประมาณให้กับโรงพยาบาลนำไปใช้รักษาพยาบาลประชาชนฟรีๆ เพียงเท่านั้น ... คุณกำลังคิดผิด

นั่นเพราะทางเดินตลอดระยะเวลา 16 ปี และกำลังก้าวเข้าสู่ปีที่ 17 ในปี 2562 นั้น ฤแห่งความหวังและความฝันในการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติล้วนเต็มไปด้วยความท้าทายบนความสลับซับซ้อน ดังนั้น ทุกๆ จังหวะก้าวจึงมีการวางแผนที่รัดกุม

ในวันที่ความสำเร็จของประเทศไทยเบ่งบาน นานาชาติทั่วทั้งโลกต่างให้การยอมรับและยกย่องให้เป็น “แบบอย่าง” การดำเนินงาน

นพ.ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา

พูดคุยกับ นพ.ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา หนึ่งในบุคคลที่อยู่ในหน้าประวัติศาสตร์การก่อกำเนิดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งในบทบาทของอดีตบุคลากรกระทรวงสาธารณสุขฟากฝั่งผู้ให้บริการ และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฟากฝั่งผู้ซื้อบริการ

เราขอเชิญชวนทุกท่านติดตามสาระสำคัญจากบทสัมภาษณ์ เพื่อร่วมกันทำความเข้าใจระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไปพร้อมๆ กัน

4 หลักไมล์ บนเส้นทาง 16 ปี

หลักประกันสุขภาพเป็น “สิทธิ” ของคนไทยทุกคน ตามวิสัยทัศน์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคือจะทำให้ทุกคนในแผ่นดินไทยได้รับความคุ้มครองในหลักประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า ด้วยความมั่นใจว่าจะมีระบบที่เกื้อกูลและสนับสนุนให้มีสุขภาพดี และถ้าเกิดล้มป่วยลงด้วยโรคใดๆ ก็ตาม ก็จะมีระบบบริการที่รองรับ

ดังนั้น พันธกิจที่ดำเนินการจึงเน้นไปที่ การบริหารจัดการกองทุน และจัดบริการให้ครอบคลุมโรคภัยไข้เจ็บของทุกกลุ่มวัย และคนทุกกลุ่มวัย ทุกเศรษฐานะเข้าถึงได้ โดยระบบบริการต้องมีคุณภาพที่เข้มข้น มีวิชาการรองรับ ภายใต้กรอบและขอบเขตการให้บริการตาม “ความจำเป็น” ไม่ใช่เพียงเพื่อความสะดวกสบายหรือความสวยงาม

เมื่อพูดถึงความจำเป็น ระบบหลักประกันสุขภาพจึงถูกออกแบบให้ประกอบด้วยเรื่องของการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การรักษาพยาบาล ตลอดจนการพัฒนาระบบบริการ

ระยะเวลา 16 ปี นับตั้งแต่ประเทศไทยมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาจนถึงทุกวันนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ดำเนินงานมาแล้ว “4 ยุทธศาสตร์” ใน 4 ช่วงเวลาสำคัญ ซึ่งทั้งหมดสอดคล้องกับสถานการณ์ พันธกิจ และบริบท ณ ขณะนั้น

การดำเนินงาน “ยุทธศาสตร์ที่ 1” ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในช่วง พ.ศ. 2546-2550 เรียกได้ว่าเป็น “ยุคตั้งต้น” จึงมีจุดเน้นไปที่ “ความครอบคลุมประชาชนในกลุ่มเป้าหมาย” อาทิ การสร้างความรับรู้ต่อประชาชนให้ทราบว่าเขามีสิทธิแล้ว วิธีการขึ้นทะเบียนทำอย่างไร การทำความเข้าใจกับระบบบริการทั้งในส่วนของภาครัฐและเอกชน การจัดระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

ทั้งหมด ดำเนินการผ่านกลไก “กระบวนการการมีส่วนร่วม” ภายใต้หลักการสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา ทั้งจากตัวแทนฟากฝั่งประชาชน ตัวแทนผู้ให้บริการ และตัวแทนกองทุนซึ่งหมายถึงภาครัฐ โดยขณะนั้นได้มุ่งเน้นไปที่การเข้าถึงพื้นที่ในเชิง “ปริมาณ” เพื่อให้เกิดความครอบคลุมก่อน

“ในช่วงที่เราตั้งต้น แน่นอนว่ามีความเปลี่ยนแปลงค่อนข้างมาก จึงต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจ การสื่อสาร การปรับความต้องการระหว่างกันให้ตรงกัน โดยเฉพาะเรื่องค่าใช้จ่าย งบประมาณ การติดตามดูแลต่างๆ” นพ.ณรงค์ศักดิ์ กล่าว

สำหรับ “ยุทธศาสตร์ที่ 2” ช่วง พ.ศ. 2551-2554 เป็นการดำเนินงานจากการถอดบทเรียนปัญหาสำคัญในช่วง 4 ปีแรก ซึ่งก็คือ “ความไม่เพียงพอ” ของงบประมาณ นั่นเป็นเพราะในยุคแรกเริ่มสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้รับการจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัวมาเพียงพันกว่าบาทเท่านั้น

ฉะนั้น จุดเน้นในยุทธศาสตร์นี้คือ “การบริหารงบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพ” ภายใต้ขอบเขตที่กว้างขวางและสลับซับซ้อน ไม่ว่าจะเป็นการแบ่งสรรปันส่วนงบประมาณเพื่อใช้ในชุดสิทธิประโยชน์ และภารกิจต่างๆ รวมไปถึงตามหน่วยบริการขนาดต่างๆ ทุกพื้นที่ทั่วประเทศ โดยทั้งหมดก็ยังอยู่ในกรอบของ “กระบวนการการมีส่วนร่วม” เช่นเดียวกัน

“ความงดงามที่เกิดขึ้นคือทุกฝ่ายสามารถพูดคุยกันและตกลงกันได้บนพื้นฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่งก็คือข้อมูลวิชาการ เช่น ผู้ที่บอกว่าทรัพยากรเพียงพอก็ต้องอธิบายให้ได้ว่าอะไรที่เรียกว่าเพียงพอ ส่วนผู้ที่บอกว่าไม่พอก็ต้องชี้แจงให้ได้ว่ามันไม่พออย่างไร

“เมื่อข้อมูลชี้ว่าไม่พอ ฝ่ายหนึ่งก็จะเติมเงินเข้าไปให้ และเมื่อข้อมูลชี้ว่าเพียงพอแล้ว ฝ่ายหนึ่งก็จะกลับไปปรับระบบบริหารให้มีประสิทธิภาพขึ้น นั่นนำไปสู่การเติมเงินให้หน่วยบริการ และการปรับปรุงประสิทธิภาพและลดต้นทุนของหน่วยบริการเอง ทั้งหมดนี้คือการโน้มเข้าหากัน ภายใต้การรับฟังซึ่งกันและกัน” นพ.ณรงค์ศักดิ์ อธิบาย

จะเห็นได้ว่า ยุทธศาสตร์ที่ 2 เป็นเรื่องการบริหารจัดการเพื่อให้ ยุทธศาสตร์ที่ 1 สามารถเดินหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ในส่วนของการขับเคลื่อนงานในช่วง 4 ปี ถัดมา คือ พ.ศ. 2555-2559 ซึ่งอยู่ใน “ยุทธศาสตร์ที่ 3” นั้น เรียกได้ว่าเกิด “วิกฤต” ในระดับหนึ่ง ซึ่งเป็นผลพวงจากการกระทบกระทั่งระหว่างหน่วยบริการกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จากการขาดความใกล้ชิดในการสื่อสารและแลกเปลี่ยนข้อมูลกัน

ขณะนั้นเกิดเป็นคำถามขึ้นมาว่า “หลักประกันสุขภาพไทยจะมีความยั่งยืนหรือไม่” ดังนั้นจุดเน้นการในการดำเนินยุทธศาสตร์ที่ 3 ก็คือ “ความยั่งยืนของระบบ” เพื่อตอบโจทย์ผลกระทบจากช่วงที่ 1-2

“แค่การมีส่วนร่วมอาจไม่เพียงพอ แต่ต้องทำให้ทุกภาคส่วนเกิดความรู้สึกร่วมกันว่าตัวเองเป็นเจ้าของระบบด้วย และต้องทำให้การบริหารกองทุนกับเรื่องการจัดบริการ การพัฒนาบริการ รวมถึงผู้ใช้บริการ สามารถเชื่อมประสานได้อย่างกลมเกลียว และมีมาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับ

“ตัวมาตรฐานจะสร้างให้เกิดความกลมเกลียวเป็นเนื้อเดียวกัน มีความชัดเจนของกรอบที่จะพูดคุยกัน ซึ่งสิ่งนี้เองที่ทำให้เราเดินผ่านวิกฤตนั้นไปได้” นพ.ณรงค์ศักดิ์ ระบุ

นอกจากเรื่องความยั่งยืนของระบบแล้ว สถานการณ์ด้านสุขภาพในช่วงนี้มีหลายประเด็นที่สำคัญ ทั้งสังคมผู้สูงอายุ คนสูงวัยที่ขาดผู้ดูแล โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับวิถีชีวิตและพฤติกรรม

จากสถานการณ์สุขภาพทำให้ต้องให้ความสำคัญกับ “กลุ่มเปราะบาง” อาทิ ผู้สูงอายุ ผู้มีปัญหาสถานะบุคคล พระภิกษุสงฆ์ ผู้ที่ไม่พร้อมทางเศรษฐานะ ฯลฯ และถ้าหากรอให้คนกลุ่มนี้เจ็บป่วยแล้วจึงมาโรงพยาบาลก็อาจไม่ทันกาล จึงมีการมองกันว่าจะเป็นต้องเน้นการสร้าง “ระบบบริการปฐมภูมิ” หรือ Primary care และพัฒนาไปเป็น “แพทย์ประจำครอบครัว” และ “กลุ่มบริการสุขภาพปฐมภูมิ” (Primary care Cluster) ทำหน้าที่เป็น “ด่านหน้า” ทั้งการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค การพัฒนาสุขภาพของผู้คนในชุมชน รวมถึงการให้บริการที่จำเป็น และสามารถส่งต่อให้หน่วยบริการลำดับต่อไปได้ หากเกินศักยภาพที่ด่านหน้าจะรับไหว

สำหรับปัจจุบัน การดำเนินการของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอยู่ใน “ยุทธศาสตร์ที่ 4” ช่วงปี พ.ศ. 2560-2564 เป็นการยกระดับยุทธศาสตร์ที่ 1-3 ภายใต้หลักการ “SAFE” ได้แก่ 

1. Sustainability (ยั่งยืน) คือประเทศ รัฐบาล และครัวเรือน สามารถลงทุนในระยะยาวได้

2. Adequacy (เพียงพอ) คือทรัพยากร เงิน กำลังคน ต้องเพียงพอ และให้ทุกคนเข้าถึงบริการสุขภาพและป้องกันการล้มละลายจากค่าใช้จ่ายสุขภาพ

3. Fairness (เป็นธรรม) คือความเท่าเทียมทั้งการรับภาระค่าใช้จ่าย และการรับบริการตามหลักการ “ดี-ป่วย รวย-จน ช่วยกัน” มุ่งเน้นลดความเหลื่อมล้ำทั้งในเชิงภูมิภาค-เมือง คนทั่วไป-กลุ่มเปราะบาง การเข้าไม่ถึงบริการ ข้อมูล

4. Efficiency (คุ้มค่า) คือการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ซึ่งต้องคำนึงถึงความทันเวลา และความมีคุณภาพ โดยตัวชี้วัดที่ชัดเจนคือคุณภาพของการให้บริการ (ไม่ใช่ปริมาณ) และระดับความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ

ในส่วนของยุทธศาสตร์ที่ 4 แบ่งออกเป็น “การสร้างความมั่นใจ 5 ด้าน” ประกอบด้วย การสร้างความมั่นใจในการเข้าถึงบริการ โดยมุ่งเน้นกลุ่มเปราะบางและกลุ่มที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ การสร้างความมั่นใจในคุณภาพมาตรฐานและความเพียงพอ โดยเฉพาะชุดสิทธิประโยชน์

การสร้างความมั่นใจเรื่องการบริหารกองทุนที่มีความเข้มข้นมากขึ้น โดยการใช้กลไก ปรับระบบ ใช้เครื่องมือ และแผนใหม่ การสร้างความมั่นใจในการมีส่วนร่วม โดยทุกเรื่องจะจัดทำโดยกระบวนการกลุ่ม และทุกภาคส่วนสามารถเสนอผ่านเวทีรับฟังความคิดเห็นประจำปีได้ และการสร้างความมั่นใจเรื่องธรรมาภิบาล มีหลักฐาน โปร่งใส และเปิดเผยได้

ประเมินตามช่วงเวลา ให้คะแนน 9.5 เต็ม 10

“ถ้าจะพูดไปผมเองก็นับว่าอยู่ในจุดที่เริ่มต้นตั้งระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผมเป็นประธานตั้งแต่เริ่มศึกษาความเป็นไปได้ของการจัดทำระบบ และหลังจากมีการตัดสินใจเดินหน้าทำทั้งประเทศ ผมก็อยู่ในซีกกระทรวงสาธารณสุข ได้เข้ามาร่วมกำหนดกรอบการจัดทำสิทธิประโยชน์ต่างๆ จึงได้เห็นภาพมาตั้งแต่ต้น

“ปัจจุบันผมอยู่ในซีกของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฉะนั้นหากให้ผมประเมินตามความเห็นส่วนตัวของผมเอง โดยมองอย่างเป็นธรรมตามกรอบของแต่ละยุทธศาสตร์ ตามความพร้อมและทรัพยากรที่มีในแต่ละช่วงเวลา รวมถึงตัวระบบที่รองรับในแต่ละช่วงเวลา ผมคงจะให้คะแนนการทำงานในทุกยุทธศาสตร์ที่ผ่านมา 9.5 เต็ม 10

“คือเราอย่าไปมองแบบเอาปัจจุบันไปมองเมื่อ 16 ปีที่แล้ว แต่เราต้องมองตามสถานการณ์และบริบทในขณะนั้น ส่วนยุทธศาสตร์ที่ 4 ที่กำลังดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน ผมมองโลกในแง่ดี ผมคิดว่าเราคงไม่น่าจะทำได้น้อยกว่าที่เคยทำมาในอดีต ยืนยันว่าการให้คะแนนไม่ได้ขี้โม้ หรือถ่อมตน เป็นการมองจากข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้น” นพ.ณรงค์ศักดิ์ กล่าว

ย้ำว่าเป็นความสำเร็จที่ สำเร็จตามยุทธศาสตร์และเป้าหมายที่วาง

ปรับสัดส่วนผู้แทนบอร์ด รับมือโลกหมุนเร็ว

การบริหารกองทุน โดยเฉพาะเรื่องของคณะกรรมการต่างๆ คิดว่า “องค์ประกอบ” ที่มีอยู่เดิมค่อนข้างดีมากแล้ว แต่คงไม่มีอะไรในโลกที่สมบูรณ์ เพราะปัจจุบันมีภาคส่วนหรือองค์กรใหม่ๆ ที่จะต้องพิจารณา หรือชักชวนเข้ามาเป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เพิ่มเติม

“เรากำลังพูดถึงเรื่องดิจิตอล ก็อาจจะเป็นต้องมีองค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาเรื่องเทคโนโลยีเข้ามาช่วยวางระบบต่อไปข้างหน้า หรือโรคภัยไข้เจ็บที่เกิดจากพฤติกรรม สังคม แวดล้อม เราอาจต้องคิดถึงผู้รู้ที่เกี่ยวกับปัจจัยคุกคามสุขภาพหรือไม่ หรือผู้แทนกลุ่มวัย เพราะปัจจุบันกรรมการค่อนไปในทางอาวุโสค่อนข้างมาก รวมไปถึงเรื่องเพศ ซึ่งตรงนี้อาจเป็นมิติใหม่ที่เราต้องมองไปข้างหน้าเพื่อรับมือกับอนาคตที่หมุนเร็วมากด้วย” นพ.ณรงค์ศักดิ์ กล่าว

ทุกวันนี้ บอร์ด สปสช. ทำหน้าที่ในลักษณะ “ซื้อมาขายไป” คือขาขึ้นก็ไปของบประมาณจากภาครัฐ ขาลงก็คือนำไปซื้อบริการต่างๆ แต่ในอนาคตภายภาคหน้าจำเป็นหรือไม่ที่จะต้องมีกรรมการที่มองไปข้างหน้า เช่น ในอีก 5 ปี จะเกิดอะไรขึ้น ซึ่งอาจจะมีผู้ที่มองว่านี่ไม่ใช่หน้าที่ของ สปสช. ถามว่าคิดแบบนี้ถูกหรือไม่ ก็ไม่ผิด

แต่อาจเป็นการรอให้คนอื่นมาพิพากษาการทำงานของเราหรือไม่ ถ้าเรากล้าคิดนอกกรอบว่าสิ่งนี้จำเป็น อาจจะออกมาในรูปของคณะที่ปรึกษา คณะอนุกรรมการ หรือจะเข้ามาเป็นกรรการเลย ก็ต้องกลับมาคิด

“รูปแบบที่เรากำลังทำอยู่ เรียกว่า Financing for Health คือการพัฒนาระบบการเงินการคลังเพื่อจัดการระบบสุขภาพ ถ้าเรามองในเชิงรุกว่าถ้าเรามีคนในลักษณะแบบนี้ในสัดส่วนหนึ่งเข้ามาเป็นฐานในการช่วยคิดเรื่องนี้ ก็อาจจะเป็นประโยชน์” นพ.ณรงค์ศักดิ์ กล่าว

แม้ว่ารถจะวิ่งมาไกล แต่ถ้าน้ำมันหมดก็หยุดทันที

ข้อมูลวิชาการประเมินว่า “ปัจจัยเสี่ยงสูงสุด” ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือ “งบประมาณ” ที่ได้รับการสนับสนุนจากภาครัฐเพียงอย่างเดียว กล่าวคือถ้าได้รับไม่เพียงพอก็อาจทำให้ระบบล้มทั้งยืนได้ทันที

ดังนั้น ต้องให้ความสำคัญกับปัจจัยเสี่ยงสูงสุดนี้ ต้องหาวิธีแก้ปัญหากันอย่างจริงจังจึงจะนำไปเกิดความยั่งยืนได้ อย่างไรก็ตามก็เห็นใจรัฐบาลว่ามีงบประมาณจำกัด ฉะนั้นสิ่งที่ต้องคิดต่อไปข้างหน้าคือการสร้างกระบวนการและกลไกในการดูแลเรื่องนี้อย่างจริงจัง และเป็นแบบเฉพาะทาง

“จะมีไหม องค์กรหรือหน่วยงานใดที่มาดูแลเรื่องหลักประกันสุขภาพของประเทศจริงๆ ดูแลทั้งระบบ ดูแลเรื่อง Financing for Health หรือ Health Security” นพ.ณรงค์ศักดิ์ ตั้งคำถาม และเทียบเคียงว่า ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เทียบกับรถที่แม้ว่าจะวิ่งมาไกลขนาดไหน หากน้ำมันหมดก็จะหยุดวิ่งโดยทันที

ฉะนั้น จำเป็นต้องมีนักการเงินการคลังที่เข้ามาช่วยให้ทางเลือกอื่นๆ เช่น เปลี่ยนประเภทรถ เปลี่ยนเชื้อเพลิง เปลี่ยนโปรแกรมในการขับขี่ หรือแม้แต่เปลี่ยนเส้นทางในการเดินทางใหม่ ซึ่งหากยังมีแค่กรรมการในรูปแบบเดิม การเดินทางก็อาจจะใช้แผนที่ หรืออย่างเปิด GPS ดู คำถามคือเพียงพอหรือไม่การอนาคตข้างหน้า

เท่าไรก็ได้ การสนับสนุนจากคุณ คือการร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี ‘ประชาไท’ ... ร่วมสนับสนุนเรา
โอนเงิน พร้อมเพย์ PromptPay "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน" 0993000060423
โอนเงิน PayPal คลิกที่นี่ https://paypal.me/prachatai
ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai