มอง 16 ปีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าผ่านแว่นตาภาคประชาชน

เป็นที่ทราบกันดีว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC) เป็นระบบที่มีจุดเริ่มต้นจากการผลักดันโดยภาคประชาชน ตลอดระยะเวลาที่ผ่านมาภาคประชาชนได้เข้ามามีส่วนร่วมพัฒนาระบบทั้งการเข้าเป็นส่วนหนึ่งของคณะกรรมการในระดับต่างๆ การให้ข้อคิดเห็นเพื่อการปรับปรุง หรือแม้แต่การออกมาเคลื่อนไหวปกป้องเมื่อมีสิ่งหนึ่งสิ่งใดเข้ามากระทบ

สุภาพร ถิ่นวัฒนากูล กรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข (ตัวแทนภาคประชาชน)

ปัจจัยความสำเร็จคือการมีส่วนร่วมของประชาชน

“สุภาพร ถิ่นวัฒนากูล” กรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข (ตัวแทนภาคประชาชน) ประเมินภาพรวมการดำเนินงาน 16 ปีของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่า สามารถสร้างความเปลี่ยนแปลงตอบโจทย์คอนเซ็ปต์สำคัญที่ทำให้คนไม่ล้มละลายจากการเจ็บป่วยได้เป็นอย่างดี ในอดีตมีตัวอย่างครอบครัวมากมายที่มีความทุกข์จากการเจ็บป่วย แต่เมื่อระบบ UC เกิดขึ้น คนที่มีความทุกข์สามารถเดินเข้าโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยไม่มีปัญหาเรื่องเงิน ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น

อีกภาพหนึ่งที่สุภาพรมองว่ามีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนคือระบบ UC ทำให้คนไทยเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลตัวเองมากขึ้น จากเดิมที่เชื่อว่าการรักษาเป็นเรื่องของหมอ ทุกอย่างต้องฟังหมอ แต่ตลอด 16 ปีที่ผ่านมาทำให้เห็นว่าจริงๆแล้วประชาชนมีส่วนร่วมได้ แสดงความคิดเห็นได้ พัฒนาระบบให้ดีขึ้นได้ รวมทั้งทำให้ประชาชนรู้จักสิทธิของตัวเองมากขึ้นโดยเฉพาะสิทธิการรักษาพยาบาล รู้ว่าควรใช้สิทธิของตัวเองอย่างไรและจะคุ้มครองสิทธิของตัวเองอย่างไร

แน่นอนว่าสิ่งที่ตามมาจากการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน คือความร่วมมือระหว่างประชาชนกับผู้ให้บริการที่มีมากขึ้น แม้จะไม่ค่อยเห็นภาพลักษณะนี้ในโรงพยาบาลใหญ่ แต่ในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสามารถพบเห็นประชาชนมาช่วยงานหน่วยบริการในเรื่องต่างๆมากขึ้น

“ความสำเร็จเหล่านี้เกิดจากการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน ประชาชนรู้สึกเป็นเจ้าของระบบ เรามีส่วนร่วมตั้งแต่ผลักดันกฎหมาย เข้าไปเป็นกรรมการทุกระดับหรือแม้กระทั่งมีส่วนร่วมในการพัฒนาบริการ เวลามีอะไรมากระทบระบบ ประชาชนก็ดาหน้าออกมาปกป้อง อันนี้เป็น Key Success ประการหนึ่ง อีกปัจจัยหนึ่งคือผู้ให้บริการก็ไม่ได้มีแต่มุมมองที่เป็นลบกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเสียทีเดียว มีเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจำนวนมากที่มองว่าระบบUC ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เราทำงานร่วมกันได้” สุภาพร กล่าว

สปสช.กับท่าทีที่เปลี่ยนไป

ในส่วนของการดำเนินงานขับเคลื่อนระบบ UC ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นั้น สุภาพรให้ความเห็นว่าการทำหน้าที่ของ สปสช. มีทั้งมุมบวกและลบ โดยในมุมบวกนั้น สปสช.ทำหน้าที่ได้ดีในการเป็นตัวกลางซื้อบริการแทนประชาชน ทำให้ค่ารักษาพยาบาล ค่ายาหลายๆอย่างลดลง

“อีกเรื่องที่ สปสช.ทำได้ดีคือความพยายามสนับสนุนให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วม จังเวทีพูดคุย สัมมนา ฯลฯ รวมทั้งพยายามกระจายอำนาจ การมีสำนักงานเขต การมีเจ้าหน้าที่ลงมาร่วมมือกันทำงานกับประชาชน” สุภาพร กล่าว

อย่างไรก็ดี เมื่อพูดถึงมุมลบ สุภาพร ให้ความเห็นว่าช่วงระยะหลังๆมานี้ คนของ สปสช.ไม่ค่อยรู้สึกว่าตัวเองเป็นหนึ่งในองค์ประกอบของระบบ ความผูกพันหรือรู้สึกเป็นหนึ่งเดียวกันหายไป เพราะสังเกตจากปรากฎการณ์หลายครั้งที่เข้ามากระทบระบบแต่ไม่ค่อยเห็นคน สปสช.ออกมาปกป้อง ซึ่งก็มีคำถามว่าระบบ UC เป็นของทุกคน คนของ สปสช.คือด่านแรกๆ ที่ถูกกระทบและควรออกมาปกป้อง แต่ที่ผ่านมาไม่ค่อยเห็นภาพแบบนี้มากนัก

ปัญหาที่เชื่อมโยงตามมาจากความผูกพันที่ลดน้อยลง ทำให้การทำงานมีความเป็นราชการสูงมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่ได้ทำงานแบบเพื่อน แบบภาคี แต่ทำงานแบบราชการซึ่งระบบแบบนี้ไม่เอื้อกับการทำงานร่วมกับภาคประชาชน

“อีกประเด็นที่เริ่มเป็นปัญหาคือการมีสำนักงานสาขาเขตที่ไม่มีความเป็นเอกภาพ แต่ละสำนักงานเขตมีสไตล์การทำงานเป็นของตัวเอง มี 13 เขตก็เหมือนมี 13 รัฐอิสระ ถ้าที่ไหนผู้บริหารเข้าใจงาน ก็จะสนับสนุนทุกฝ่ายให้เข้ามาทำงาน แต่ถ้าผู้บริหารเป็นอีกแบบ การสนับสนุนการทำงานก็แตกต่างกัน มันต่างคนต่างทำงานแล้วจะไปร่วมมือกันได้อย่างไร บางครั้งรู้สึกว่าแทนที่จะไปทะเลาะกับคนอื่นกลับต้องมานั่งทะเลาะกันเอง” สุภาพร กล่าว

ยอม สธ. มากไประวังถูกกลืน

อีกประเด็นสำคัญที่สุภาพรมองว่าเหมือนจะดีแต่กลับเป็นอุปสรรคต่อระบบ คือความขัดแย้งระหว่าง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่เริ่มลดลง ซึ่งแทนที่ความสัมพันธ์ดีขึ้นแล้วจะมีศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกันในการต่อรอง แต่กลายเป็นว่า สปสช.ยอมให้ สธ.ทุกอย่าง กลายเป็นว่า สธ.เสนออะไร สปสช.ก็เออออตามนั้นเพราะไม่อยากมีปัญหา

“บรรยากาศแบบนี้มันเกิดขึ้นบ่อยในคณะกรรมการ ยกตัวอย่างคณะกรรมการควบคุมคุณภาพฯ ตอนนี้มีปัญหาโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเรียกเก็บค่าบริการนอกเวลาซึ่งตามกฎหมายทำไม่ได้ พอเราบอกว่ากรรมการต้องทำหน้าที่ตามที่กฎหมายกำหนด ปรากฎว่าในที่ประชุมทุกคนพูดเป็นเสียงเดียวว่าอย่าหาเรื่องเลย เดี๋ยวจะทะเลาะกับ สธ. ใช้หลักรัฐศาสตร์ดีกว่า ค่อยๆเจรจา ทั้งๆที่ความจริงมันผิดกฎหมาย แทนที่จะเอาประโยชน์ของประชาชนเป็นตัวตั้งก็ยอมให้ สธ. ซึ่งก็เป็นประเด็นว่าถ้าระบบ UC ต้องเดินหน้าต่อไปแล้วคุณไม่มีความเป็นตัวของตัวเองตามกฎหมาย บวกกับยุทธศาสตร์ชาติที่ทำให้ สธ. กลับมามีอำนาจ มันจะทำให้ สปสช.ถูกกลืนไปเรื่อยๆ”สุภาพร กล่าว

วิธีคิดของผู้นำประเทศคืออุปสรรคสำคัญ

นอกเหนือจากอุปสรรคของตัวสำนักงาน สปสช.เองแล้ว ปัญหาที่สำคัญในการพัฒนาระบบ UC ในภาพใหญ่คือนโยบายและวิธีคิดของผู้บริหารประเทศ ไล่ตั้งแต่ผู้นำประเทศที่ไม่ได้เข้าใจระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะถ้าเข้าใจ การสนับสนุนงบประมาณก็จะต่อเนื่องและเพิ่มขึ้น ไม่ใช่พูดอยู่ตลอดว่าระบบจะล้มละลายแบบนี้

“วิธีคิดและความเข้าใจของผู้นำประเทศเป็นอุปสรรคสำคัญที่ทำให้การเจริญเติบโตของระบบเป็นไปได้ช้ามาก เวลาเสนองบขาขึ้นก็ไม่เคยได้รับการตอบสนอง งบประมาณขาขึ้นเป็นตัวเลขหนึ่ง ขาลงเป็นอีกตัวเลขหนึ่ง ก็ทำให้โรงพยาบาลบ่นตลอดว่าขาดทุน บ่นว่าทำไม สปสช.สนับสนุนงบมาน้อย ก็เพราะวิธีคิดและความไม่เข้าใจของผู้บริหารประเทศ” สุภาพร ให้ความเห็น

อุปสรรคต่อมาคือตัวผู้ให้บริการที่มีหลายรายไม่ได้ยืนบนพื้นฐานของประชาชน แต่อยู่บนผลประโยชน์ของตัวเอง ดังนั้นเวลาประชุมบอร์ดในแต่ละระดับก็จะเห็นภาพการปกป้องผลประโยชน์ของโรงพยาบาล ทุกอย่างต้องเป็นผลประโยชน์ของโรงพยาบาลแต่ไม่ได้ดูประชาชนเป็นตัวตั้ง ความไม่เข้าใจแบบนี้เป็นอุปสรรคที่ทำให้แทนที่ระบบจะเดินไปข้างหน้า มันกลับถอยหลัง

สุภาพร กล่าวอีกว่า เรื่องสำคัญอีกประการที่เป็นอุปสรรคของการพัฒนาระบบคือการแก้กฎหมายหลักประกันสุขภาพ แน่นอนว่ากฏหมายปัจจุบันไม่ได้สมบูรณ์ 100% และยังจำเป็นต้องปรับปรุงแก้ไข แต่ประเด็นสำคัญคือสิ่งที่ควรแก้กลับไม่แก้ แต่ไปแก้ไขในประเด็นที่ไม่ควรแก้ กลายเป็นอุปสรรคที่ทำให้ระบบเดินไปได้ช้ามาก

ระบบจะยั่งยืนต้องเติมเม็ดเงิน

เมื่อพูดถึงความยั่งยืนและแนวทางที่ควรพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในอนาคต สุภาพร มองว่าการทำให้ระบบแข็งแรงด้วยการเติมเม็ดเงินลงไปเป็นเรื่องสำคัญ ซึ่งประเด็นนี้คิดว่าหลักการ SAFE ยังน่าสนใจอยู่ แต่การจะมีเม็ดเงินเพิ่มได้ก็ต้องขึ้นกับวิธีคิดของผู้บริหารประเทศที่ต้องให้ความสำคัญกับเรื่องสุขภาพด้วย ขณะที่ประเด็นเรื่องการร่วมจ่ายนั้น ขณะนี้มีความพยายามบอกว่าประชาชนต้องร่วมจ่ายซึ่งในมุมมองของภาคประชาชนก็ไม่มีปัญหา แต่ต้องไม่ใช่ให้คนร่วมจ่าย ณ จุดบริการ ไม่เช่นนั้นจะย้อนรอยประวัติศาสตร์กลับไปสู่อดีตที่คนไปโรงพยาบาลแล้วไม่มีเงินจ่าย

“ถ้าจะให้ร่วมจ่ายก็ต้องให้การร่วมจ่ายเกิดขึ้นก่อนมารับบริการที่โรงพยาบาลซึ่งก็จะมีเรื่องระบบภาษีเข้ามาเกี่ยวข้องเพื่อเพิ่มเม็ดเงิน” สุภาพร กล่าว

ประเด็นที่ต้องปรับปรุงต่อมาคือการแก้กฎหมายที่กล่าวไปแล้วว่าควรแก้ในจุดที่จำเป็น เช่น ต้องทำให้คนทุกคนบนแผ่นดินไทยได้รับสวัสดิการรักษาพยาบาลที่เหมือนกัน ไม่ใช่แค่ประชากรคนไทยเท่านั้น และประเด็นสุดท้ายคือในกลุ่มผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ 48 ล้านคน ก็ไม่ได้รู้จักระบบอย่างถ่องแท้ รู้จักสิทธิ รู้จักการส่งเสริมสุขภาพเหมือนกันทุกคน ดังนั้นประเด็นนี้เป็นอีกโจทย์สำคัญที่ต้องทำให้คนข้างล่างเข้าใจและช่วยกันพัฒนาเพื่อให้ระบบเดินไปอย่างยั่งยืนจริงๆ

เท่าไรก็ได้ การสนับสนุนจากคุณ คือการร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี ‘ประชาไท’ ... ร่วมสนับสนุนเรา
โอนเงิน พร้อมเพย์ PromptPay "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน" 0993000060423
โอนเงิน PayPal คลิกที่นี่ https://paypal.me/prachatai
ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai