"30 บาทรักษาทุกโรค" ควรก้าวต่อไปอย่างไร (2): วิเคราะห์สถานการณ์ "30 บาท"

ประชาไททำหน้าที่เป็นเวที เนื้อหาและท่าที ความคิดเห็นของผู้เขียน อาจไม่จำเป็นต้องเหมือนกองบรรณาธิการ

ผมจอดรถหน้าอาคารสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ก่อนขึ้นลิฟท์ไปชั้น 4 เพื่อพบกับความทรงจำเมื่อ 16 ปีก่อน ที่ยังพอรื้อฟื้นได้บ้าง ไม่ลางเลือน

โครงสร้างของอาคารชั้น 4 ทุกอย่างยังเหมือนเดิม แต่ดูสวยสดงดงามขึ้น ห้องทำงานของรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ผมคุ้นเคยยังอยู่ตำแหน่งซ้ายมือ ห้องประชุมขนาดเล็กซึ่งนัดหมายกันอยู่ทางขวา ทีมงานของรัฐมนตรีอนุทินเชิญผมไปพบรัฐมนตรี และได้ทักทายกันเล็กน้อยก่อนเดินเข้าไปในห้องประชุม

กลางโต๊ะประชุม มีคน 2 คนนั่งเคียงกัน คนหนึ่งคือ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์สุขุม กาญจนพิมาย อีกคนคือ นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้บริหารสูงสุดของ 2 องค์กรที่มีบทบาทสำคัญในการขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ผมนั่งข้างรัฐมนตรีอนุทิน ตรงข้ามผู้บริหารระดับสูงฝ่ายข้าราชการประจำทั้ง 2 คน พร้อมคิดทบทวนข้อเสนอที่ผมเตรียม "ทำการบ้าน" มาก่อนปฏิทินประชาไทxไข่แมว2020

..............................

ปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งถูกวิพากษ์วิจารณ์มาตลอด หนีไม่พ้น 4 เรื่องหลักๆที่เป็นทฤษฎีพื้นฐานของการบริหาร นั่นคือ 4 M

1) "Man" แพทย์ พยาบาล และบุคลากรสาธารณสุขมีจำนวนน้อย ไม่พอรองรับการบริการผู้ป่วยซึ่งเพิ่มมากขึ้นทุกปี คนที่จบมาก็ไม่มีอัตรากำลังให้บรรจุ

2) "Money" นักวิชาการบางคนบอกว่า “งบประมาณมีน้อย ถ้าไม่ให้ผู้ป่วยร่วมจ่าย สักวันต้องล่มจม ประเทศที่เขารวยกว่าเรา หลายประเทศก็ยังไม่มีระบบนี้ ส่วนประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เขาเก็บภาษีแพงกว่าเรา 2-3 เท่า” บางคนก็บอกอีกว่า “คนจนไม่ได้จ่ายภาษี จะเรียกร้องสวัสดิการอะไรกันนักหนา”

3) "Material" เครื่องมือทางการแพทย์ไม่เพียงพอ ที่มีอยู่ก็ไม่ทันสมัย ย้อนกลับไปเรื่องเงินอีกว่า มีไม่พอ จนต้องรบกวน "พี่ตูน" มาวิ่งระดมทุน

4) "Management" การบริหารจัดการมีปัญหา ทะเลาะเบาะแว้งกันไม่หยุด รัฐมนตรีขัดแย้งกับปลัดกระทรวง แพทย์ชนบทขัดแย้งกับผู้บริหารกระทรวง ไม่มีนวัตกรรมทางการบริหารเพื่อแก้ไขปัญหาที่เห็นอยู่เลย

น่าเหนื่อยใจไหมครับ อดีตที่ผ่านมา แก้ปัญหาแบบ "ลิงแก้แห" ก็มักเป็นอย่างนี้ เกิดเรื่องตรงไหน ก็วิ่งโร่ไปดับไฟตรงนั้น แล้วจะเอา "สติ" ที่ไหนมาตั้ง 

ที่จริงแล้ว ควรถอยห่างออกมาสักนิด แล้วมองกลับเข้าไปด้วยสายตาที่แจ่มใส ไม่มีอคติเคลือบแฝง

............................

ปมเหตุของปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ใช่เรื่อง 4 M หรอกครับ แต่เป็นเรื่องการเมือง จุดยืน และผลประโยชน์ล้วนๆ

ในบรรดาปัญหา 4 M เรื่องเงินเป็นปัญหาซึ่งถูกหยิบยกมาพูดถึงบ่อยที่สุด และสร้างปัญหาให้แก่ M อื่นๆ ตามมาเป็นลูกโซ่

ถามจริงๆเถอะว่า คนที่ออกมาบอกให้ผู้ป่วยในโครงการ "30 บาท" ร่วมจ่าย มีคนไหนบ้างที่ใช้สิทธิ "30 บาท" ผมเห็นมีแต่คนที่ใช้สิทธิ "ข้าราชการ" หรือสิทธิ "ประกันสังคม" ออกมาแสดงความเห็นทั้งสิ้น

ถ้าคุณบอกว่า สิทธิ "30 บาท" ต้องร่วมจ่ายเพื่อเห็นแก่ประเทศชาติและความยั่งยืนของระบบ คุณก็ควรเรียกร้องให้สิทธิที่คุณใช้ ต้องร่วมจ่ายด้วยหลักเกณฑ์เดียวกัน

หรือจะให้ดีกว่านั้น เพื่อเข้าใจความทุกข์ของผู้ป่วยในระบบ "30 บาท" คุณก็ควรสละสิทธิเดิมของคุณ มาร่วมใช้สิทธิ "30 บาท" ด้วยกัน

กล้าไหม?

.............................

บางคนที่ใช้สิทธิ "ประกันสังคม" บอกว่า "ไม่ยุติธรรม เพราะผู้ที่อยู่ในระบบประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือน แต่คนที่อยู่นอกระบบประกันสังคมไม่ต้องจ่ายเงินสมทบ ดังนั้น ผู้ใช้สิทธิ "ประกันสังคม" ไม่ควรร่วมจ่ายเมื่อรักษาพยาบาลอีก"

ผมเห็นด้วยว่า ผู้ใช้สิทธิ "ประกันสังคม"ต้องไม่ถูกบังคับให้ร่วมจ่ายเมื่อรักษาพยาบาลอีก ซึ่งเช่นเดียวกับสิทธิ "30 บาท" และสิทธิ "ข้าราชการ"

แต่คำกล่าวที่บอกว่า "ไม่ยุติธรรม เพราะต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือนอยู่แล้ว" ผมมีข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่องนี้บางประเด็น

รัฐบาลจ่ายสมทบเงินประกันสังคมด้านสุขภาพ 1.5 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือนมาตั้งแต่ต้น ถ้าคิดเฉลี่ยที่เงินเดือน 10,000 บาท เท่ากับรัฐบาลจ่ายเงินสมทบประกันสังคมด้านสุขภาพปีละ 1,800 บาทต่อคนอยู่แล้ว และตอนเริ่มโครงการ "30 บาท" เมื่อปี 2544 รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณระบบ "30 บาท" เพียง 1,270 บาทต่อคน ซึ่งน้อยกว่าที่สมทบในระบบ "ประกันสังคม"

แต่มาถึงวันนี้ รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณระบบ "30 บาท" ปี 2563 เท่ากับ 3,600 บาทต่อคน ซึ่งสูงเกินกว่าที่รัฐบาลจ่ายเงินสมทบด้านสุขภาพในระบบ "ประกันสังคม" (เพราะถ้าคิดเพดานสูงสุดที่เงินเดือน 20,000 บาท เท่ากับรัฐบาลจ่ายเงินสมทบด้านสุขภาพปีละ 3,600 บาท แต่ในความเป็นจริงรัฐบาลย่อมสมทบน้อยกว่าเพดานสูงสุด) 

ดังนั้น เพื่อความยุติธรรม ผมเห็นด้วยว่า ระบบ"ประกันสังคม" ด้านสุขภาพควรได้รับการสนับสนุนงบประมาณมากขึ้น และพัฒนาการบริการให้ดีขึ้น แต่ไม่ใช่ด้วยการเรียกร้องให้ระบบ "30 บาท" ถอยหลังเข้าคลองไป

..............................

บางคนก็บอกว่า "คนชั้นกลางไม่ควรได้รับสิทธิ 30 บาท ควรไปซื้อประกันสุขภาพเอกชน"

ทุกวันนี้ ทราบไหมว่า คนชั้นกลางจำนวนมากยังพออยู่รอดได้ในภาวะเศรษฐกิจตกต่ำเพราะได้ระบบ "30 บาท" ยันหลังไว้ 

ถ้าเขาเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆ เขาจะไม่ไปโรงพยาบาลเพื่อใช้สิทธิ "30 บาท" เพราะเสียเวลามากในการทำมาหากิน 

มีตัวเลขว่า กว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยเลือกไปซื้อยากับร้านขายยาใกล้บ้านก่อน เมื่อป่วยเรื้อรัง ไม่หาย จึงค่อยไปโรงพยาบาล และเมื่อป่วยด้วยโรคที่ทำให้ล้มละลายได้ เช่น โรคหัวใจล้มเหลว ไตวาย มะเร็ง ฯลฯ ชนชั้นกลางจำนวนมากรอดชีวิตและกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ เพราะเข้ามาใช้บริการ "30 บาท"

ถ้าคุณป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันเลือดสูง โรคหัวใจ เบี้ยประกันสุขภาพจะสูงมาก และถ้าคุณป่วยด้วยโรคไตวาย ต้องฟอกไต หรือเป็นมะเร็ง ไม่มีบริษัทประกันสุขภาพไหนจะยินดีให้คุณซื้อประกัน

..............................

บ้างก็บอกว่า "พวกที่ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ มีพฤติกรรมสุขภาพแย่ พวกนี้ต้องร่วมจ่ายเสียให้เข็ด"

เรื่องความเจ็บป่วยไม่ได้ตรงไปตรงมาอย่างนั้นหรอก อาจารย์แพทย์ที่ผ่านประสบการณ์มามากๆจึงสอนว่า "รักษาคนทั้งคน ไม่ใช่แค่ รักษาโรค" 

ปัจจัยทางพันธุกรรม สิ่งแวดล้อม อาหารการกิน ความเป็นอยู่ เศรษฐฐานะ ฯลฯ ล้วนมีส่วนสำคัญทั้งสิ้น นี่ไม่นับว่า ความรู้ทางการแพทย์ก็เปลี่ยนไปตลอดเวลา ความรู้ทางการแพทย์บางเรื่องกลับตาลปัตรเป็นตรงข้ามไปเลยก็มี

"รักษาคนทั้งคน" จึงไม่ใช่เพียงมองว่า เขาดื่มเหล้า สูบบุหรี่ กินดิบ แต่ต้องถามว่า อะไรคือสาเหตุของพฤติกรรมสุขภาพนั้น จน เครียด กินเหล้า จริงไหม ทำไมถึงจน เพราะขี้เกียจหรือไร้โอกาส ทุกอย่างมีที่มาที่ไปทั้งนั้น ตามหลักอิทัปปัจจยตา

ผู้ใหญ่ท่านหนึ่งที่ผมรู้จักสูบบุหรี่มาทั้งชีวิต ทุกวันนี้ยังมีสุขภาพดี ไม่มีอาการแสดงว่าจะเป็นโรคมะเร็งปอดเลย

นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ทานอาหารสุขภาพ แต่เสียชีวิตเมื่ออายุเพียง 55 ปี ด้วยโรคมะเร็ง ความเสี่ยงเพียงอย่างเดียวของนายแพทย์สงวนที่ผมพอนึกออกคือ ความเครียดจากการทำงานอย่างทุ่มเทของเขาตลอดชีวิตราชการ 

พฤติกรรมเสี่ยงแบบไหนล่ะ ที่เราควรฟันธงให้ร่วมจ่าย 

ตอบแบบกำปั้นทุบดินไม่ได้ง่ายๆหรอก

.............................

พูดกันนักว่า "30 บาท" สร้างภาระขาดทุนให้โรงพยาบาล

แต่ทำไมไม่พูดบ้างว่า งบประมาณของระบบ "30 บาท" เป็นส่วนที่จ่ายเงินเดือนให้แพทย์ พยาบาล และบุคลากรของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทุกคน 100 เปอร์เซ็นต์เพื่อดูแลคนประมาณ 48 ล้านคน

แต่งบประมาณของระบบ "ข้าราชการ" และระบบ "ประกันสังคม"ที่ดูแลคนประมาณ 17 ล้านคน ไม่ได้จ่ายเงินเดือนของบุคลากรแม้แต่บาทเดียว

ผิดหลักการ Cost Allocation หรือไม่ นักบัญชีรู้ดี

ทำไมระบบ "30 บาท" รับผิดชอบเงินเดือนของบุคลากรในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขแต่เพียงฝ่ายเดียว

นี่ยังไม่นับว่า ค่าใช้จ่ายต่อหัวของระบบ "ข้าราชการ" สูงมาก จนสะท้อนได้ว่า ต้องมีปัญหาความคุ้มค่าของการบริหารงบประมาณเป็นแน่ เมื่อเทียบกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่ได้รับ

...............................

ยังมีปัญหาความไร้ประสิทธิภาพของการบริหารต้นทุนยาและวัสดุการแพทย์สิ้นเปลือง

นายแพทย์วิทิต อรรถเวชกุล อดีตผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรมและผู้อำนวยการโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) คนแรก เล่าให้ผมฟังว่า ยาขับเหล็กที่ผู้ป่วยธาลัสซีเมียทาน เคยมีราคาสูงถึงเม็ดละ 60 บาท เมื่อองค์การเภสัชกรรมผลิตเองได้ เหลือเพียงเม็ดละ 2.50 บาท

ทำไมโก่งราคายากันได้ขนาดนั้น

เมื่อเร็วๆนี้ ผมมีโอกาสร่วมประชุมกับตัวแทนของกลุ่มเภสัชกร ก็ได้รับข้อมูลว่า เมื่อศึกษาราคายาขนานหนึ่งของโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศ พบว่า มีราคาตั้งแต่ 20 กว่าบาท ถึง ร้อยกว่าบาท

ทำไมแตกต่างกันได้ขนาดนั้น
...............................

ดังนั้น ก่อนจะถามว่า "เงินพอไหม" ต้องถามว่า "ใช้เงินเป็นไหม"

ไม่อย่างนั้น ทำไมคนรวยอย่างวอร์เรน บัฟเฟตต์ เจฟฟ์ เบโซส์ จึงต้องจับมือกับบริษัท เจพี มอร์แกน ตั้งบริษัท Haven เพื่อหาทางลดค่าใช้จ่ายทางสุขภาพที่ไร้ประสิทธิภาพและมีต้นทุนแฝง โดยเริ่มต้นจากระบบประกันสุขภาพของพนักงานตนเอง แล้วค่อยขยายไปสู่คนกลุ่มอื่นต่อไป

ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพมีต้นทุนแฝงที่คนนอกวงการไม่รู้อีกมาก ถ้าเรามีข้อมูลเปิดมากขึ้น ค่าใช้จ่ายเหล่านี้จะลดลงได้หลายเท่าตัว
...............................

วันนี้ ปัญหาจึงไม่ใช่อยู่ที่ 4 M แต่อยู่ที่ M ตัวที่ 5 นั่นคือ

"Mindset"

ถ้าเริ่มต้นก็บอกตนเองแล้วว่า ทำไม่ได้ คุณก็ไม่มีวันทำได้ แต่ถ้าเราเชื่อว่า สิ่งที่กำลังจะทำนั้น จะสร้าง "ปาฏิหารย์" ในชีวิตของคนไทย เราจะคิดหาทางไปสู่ปาฏิหารย์นั้นได้เสมอเหมือนที่เราเคยทำกันไว้เมื่อ 18 ปีที่แล้ว
เมื่อเริ่มระบบ "30 บาท" ทั้งประเทศในวันที่ 1 ตุลาคม 2544 แล้วกลายเป็นกรณีศึกษาของ สหประชาชาติ องค์การอนามัยโลก นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล และประเทศกำลังพัฒนาทั่วโลก

................................

18 ปีที่แล้ว GDP ประเทศไทยเท่ากับ 3.7 ล้านล้านบาท
วันนี้ GDP ประเทศไทยเท่ากับ 15.6 ล้านล้านบาท

18 ปีที่แล้ว งบประมาณประจำปี 2544 เท่ากับ 9.1 แสนล้านบาท
วันนี้ งบประมาณประจำปี 2562 เท่ากับ 3 ล้านล้านบาท

18 ปีที่แล้ว เราใช้เทคโนโลยี 2G ส่งข่าวทาง SMS ผู้ป่วยมารอคิวตรวจรักษาตั้งแต่เช้าตรู่ และส่งต่อผู้ป่วยด้วยรายงานทางกระดาษ

วันนี้ เราใช้เทคโนโลยี 4G (ใกล้ 5G อยู่รอมร่อ) แชทกันด้วยไลน์ แสดงออกทางเฟสบุ๊ค แต่ผู้ป่วยยังมารอคิวตรวจรักษาตั้งแต่เช้าตรู่ และยังส่งต่อผู้ป่วยด้วยรายงานทางกระดาษ

18 ปีที่แล้ว เรามีโรงพยาบาลองค์การมหาชน 1 แห่งคือ โรงพยาบาลบ้านแพ้ว สมุทรสาคร เป็นโรงพยาบาลขนาด 30 เตียง มีแพทย์ 3 คน

วันนี้ เรายังคงมีโรงพยาบาลองค์การมหาชนเพียง 1 แห่งที่บ้านแพ้ว เป็นโรงพยาบาลขนาด 323 เตียง มีแพทย์กว่า 100 คน ปี 2560 มีรายรับ 1,569 ล้านบาท กำไร 52 ล้านบาท และตลอด 18 ปีนี้มีขาดทุนเพียงปีเดียว เพราะลงทุนขยายบริการ

ข้อมูลแบบนี้ สะกิดใจเราไหม

.................................

ผมทบทวนความคิดเกี่ยวกับข้อเสนอของผม ก่อนเอ่ยปากกับรัฐมนตรีอนุทิน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข และเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า

"เราอย่ามาเสียเวลาแก้ปัญหาปลีกย่อยกันเลย ตามกฎของพาเรโต้ หรือ กฎ 80/20 เรามาทำส่วน 20 เปอร์เซ้นต์ที่จะส่งผลสะเทือนถึง 80 เปอร์เซ็นต์กันดีกว่า เราควรทำสิ่งที่จะเกิด Butterfly Effect เหมือนที่เราเคยช่วยกันทำ "30 บาท" เมื่อ 18 ปีที่แล้ว ด้วยการปฎิรูประบบงบประมาณสาธารณสุขครั้งใหญ่ จนเกิดการเปลี่ยนแปลงตามมาเป็นระลอกๆ"

"ถ้าใช้ศัพท์ทันสมัยวันนี้ก็คือ Disruption วันนี้เรามา disrupt ระบบบริการสาธารณสุขครั้งใหญ่ทั้งระบบกันเถิด"

แล้วผมจึงกล่าวต่อว่า

"ผมมีข้อเสนอมานำเสนอทุกท่าน 3 ข้อ คือ...."

(ยังมีต่อ)

เผยแพร่ครั้งแรกใน: เฟสบุ๊ค สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี 
 

หมายเหตุ: อ่านตอนที่ 1 ได้ที่ สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี:"30 บาทรักษาทุกโรค" ควรก้าวต่อไปอย่างไร (1)

 

เท่าไรก็ได้ การสนับสนุนจากคุณ คือการร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี ‘ประชาไท’ ... ร่วมสนับสนุนเรา
โอนเงิน พร้อมเพย์ PromptPay "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน" 0993000060423
โอนเงิน PayPal คลิกที่นี่ https://paypal.me/prachatai (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)
ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai

แสดงความคิดเห็น

พื้นที่ประชาสัมพันธ์