ผลจากการมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าพิสูจน์แล้วว่าช่วยลดความเหลื่อมล้ำด้านการเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้จริง ทว่า ยังมีมิติสุขภาพด้านอื่นๆ ที่ยังถูกละเลย จนทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำสูงระหว่างคนรวยกับคนจน และระหว่างภูมิภาค ตั้งแต่วัยเด็กจนแก่

ที่มาภาพ :  EconTU Official 

หากดูความเหลื่อมล้ำด้านต่างๆ ในสังคมไทย การลดความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุขน่าจะเป็นมิติที่เราทำได้ดีที่สุด อันเป็นผลจากมีสวัสดิการสุขภาพทั้ง 3 ระบบที่ครอบคลุมคนไทยทั้งหมด ได้แก่ สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเฉพาะระบบหลังได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยลดความเหลื่อมล้ำได้จริง

อย่างไรก็ตาม มิติด้านสุขภาพไม่ได้มีเฉพาะเรื่องระบบบริการสุขภาพหรือการไปพบแพทย์เพียงอย่างเดียว ซึ่งงานสัมมนาทางวิชาการประจำปีคณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ครั้งที่ 42 ‘ชีวิตที่เหลื่อมล้ำ: เหลื่อมล้ำตลอดชีวิต’ ที่จัดขึ้นเมื่อวันที่ 6 กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา ณ ศูนย์การเรียนรู้ ธนาคารแห่งประเทศไทย บนเวทีย่อยหัวข้อ ‘ความเหลื่อมล้ำเมื่อเจ็บป่วยและชรา’ ได้แสดงให้เห็นมิติอื่นๆ ที่ความเหลื่อมล้ำยังคงกัดกินตั้งแต่วัยเด็กจนถึงวัยชรา

ภัททา เกิดเรือง คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (ที่มาภาพ :  EconTU Official )

สุขภาพเด็กไทย ใครกำหนด?: สถานการณ์ปัจจุบันและปัจจัยกำหนดความเหลื่อมล้ำในสุขภาพเด็กปฐมวัย

ภัททา เกิดเรือง คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ กล่าวว่า

ในที่นี้เราจะดูเรื่องของสุขภาพในเด็กปฐมวัย งานนี้เป็นการวิเคราะห์สุขภาพของเด็กปฐมวัยซึ่งหมายถึงเด็กอายุ 0-5 ปีหรือเด็กก่อนวัยเรียน และคำว่าสุขภาพ สุขภาวะนี้ ครอบคลุมทั้งสุขภาพทางกายภาพและพัฒนาการของเด็ก

ทำไมเราถึงต้องสนใจสุขภาพเด็ก งานวิจัยหลายงานทั้งในต่างประเทศและประเทศไทยเอง พบว่าสุขภาพของเด็กมีผลต่อโอกาสทางการศึกษาและสุขภาพในวัยผู้ใหญ่ แม้แต่ความสำเร็จในหน้าที่การงาน เพราะฉะนั้นการที่คนคนหนึ่งมีสุขภาพที่ดีในวัยเด็ก แม้จะเติบโตในครอบครัวที่ยากจนย่อมมีโอกาสทางการศึกษาดีกว่าคนที่สุขภาพไม่ดี มีแนวโน้มที่จะได้ทำงานที่ดีกว่า และโอกาสที่จะก้าวพ้นกับดักความยากจนก็เป็นไปได้มากขึ้น จึงพูดได้ว่าสุขภาพของเด็กมีผลต่อการเปลี่ยนผ่านสถานะทางสังคมระหว่างรุ่น

ในบริบทของประเทศไทย เรามีเด็กเกิดน้อยลง จำนวนเด็กที่เกิดต่อผู้หญิง 10 คน ในปี 2017 มีเด็กเกิดแค่ 15 คนซึ่งลดลงจากเมื่อปี 2000 ที่ผู้หญิง 10 คนมีเด็กเกิด 17 คน และถ้าดูอัตราการเกิดต่อประชากร 1,000 คนก็ยิ่งชัดเจนขึ้นว่า ในปี 2017 เรามีเด็กเกิดใหม่แค่ 11 คนต่อประชากร 1,000 คน เทียบกับเมื่อปี 2000 เรามีเด็กเกิดใหม่ 15 คนต่อประชากร 1,000 คน และในเด็กที่เกิดน้อยลงนี้ก็มีความเหลื่อมล้ำในหลายมิติมากขึ้นซึ่งในงานนี้เราจะดูเรื่องสุขภาพ สุขภาวะ และพัฒนาการ

คำถามก็คือว่าเด็กที่บ้านรวยและเด็กที่บ้านจนมีสุขภาพและพัฒนาการต่างกันหรือไม่ ดูตัวอย่างเด็กอายุ 0-5 ปีที่มีภาวะแคระแกร็นโดยพิจารณาจากส่วนสูงเทียบกับอายุว่าต่ำกว่าเกณฑ์หรือไม่ ถ้าเราแบ่งเด็กตามสถานะความมั่งคั่งของครัวเรือนเป็น 5 กลุ่ม กลุ่มที่รวยที่สุดท็อป 20 เปอร์เซ็นต์และกลุ่มที่จนที่สุด 20 เปอร์เซ็นต์ พบว่าเด็กในกลุ่มที่ยากจนมีสัดส่วนของภาวะเตี้ยหรือแคระแกร็นถึง 16 เปอร์เซ็นต์ ขณะที่เด็กในครัวเรือนที่ร่ำรวยที่สุดมีเพียง 10 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น ในทำนองเดียวกัน ถ้าดูจากพัฒนาการด้านภาษาว่าเด็ก 3-5 ปีสามารถบอกชื่อตัวอักษรได้หรือไม่ ในครัวเรือนที่ร่ำรวยมากสัดส่วนของเด็กที่มีพัฒนาการด้านนี้ก็เยอะกว่าในกลุ่มเด็กที่ยากจนกว่า

คำถามก็คือว่าแล้วปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคมส่งผลต่อสุขภาพและพัฒนาการของเด็กอย่างไร ไม่น่าแปลกใจว่าเด็กที่บ้านรวยย่อมมีโอกาสดีกว่าเด็กที่บ้านจน แต่กลไกที่ทำให้เกิดขึ้นมันเป็นไปได้อย่างไร ในทางหนึ่งเราบอกได้ว่าเศรษฐฐานะของครัวเรือนไม่ว่าจะพิจารณาจากรายได้หรือความมั่งคั่งส่งผลให้เด็กในครัวเรือนที่มีฐานะดีกว่ามีทรัพยากรทางกายภาพเยอะกว่า ซึ่งในที่นี้หมายถึงอาหาร เครื่องนุ่งห่ม สิ่งแวดล้อม การได้รับโอกาสทางการศึกษา หรือแม้แต่สื่อการเรียนรู้ในวัยเด็ก แต่ในอีกทางหนึ่ง เวลาที่ครัวเรือนที่ร่ำรวยมากกว่ามีให้เด็กต่างกันหรือไม่ คุณภาพของผู้เลี้ยงดูเป็นอย่างไร การทำกิจกรรมกับเด็กต่างกันหรือเปล่า และมีผลอย่างไรต่อสุขภาพและพัฒนาการเด็ก

การที่จะตอบโจทย์นี้ งานวิจัยจึงใช้ข้อมูลสำรวจจากเด็กและสตรีในปี 2558 ถึงปี 2559 กลุ่มที่สนใจคือเด็กแรกเกิดถึง 59 เดือนหรือไม่เกิน 5 ปีและประมาณการโดยใช้พหุปัจจัย โดยตัวแปรที่สำคัญคือการมีแม่เป็นผู้ดูแลหลัก การมีแม่ดูแลจะต่างกับเด็กที่ไม่มีแม่ดูแลหรือเปล่า และความมั่งคั่งของครัวเรือนมีผลต่อสุขภาพของเด็กอย่างไร และลักษณะอื่นๆ ได้แก่ การศึกษาของพ่อแม่ และลักษณะด้านครัวเรือน เช่น โครงสร้างประชากร จำนวนเด็กในครัวเรือน จำนวนผู้ใหญ่ในครัวเรือน เป็นต้น โดยตัวแปรตามจะแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือสุขภาพทางกายภาพพิจารณาจากภาวะทุพโภชนาการ อีกกลุ่มหนึ่งคือด้านพัฒนาการโดยจะดูทั้งด้านสติปัญญา อารมณ์ และสังคม

นอกจากนี้ ยังมีตัวแปรเฉพาะกลุ่ม คือในกลุ่มเด็กเล็ก 0 ถึง 35 เดือน จะมีตัวแปรเรื่องการได้รับสารอาหารเพิ่มขึ้นมา และในกลุ่มเด็กที่โตขึ้นหน่อยอายุ 3 ปีแต่ไม่เกิน 5 ปี ก็จะมีข้อมูลเรื่องการใช้เวลาของผู้ปกครองในบ้านกับเด็กและของเล่นที่เด็กมี

ในครัวเรือนที่ยากจนมากแนวโน้มที่จะมีเด็กอยู่ในภาวะทุพโภชนาการจะมีสัดส่วนสูง 16 เปอร์เซ็นต์ แต่มีเพียงแค่ 10 เปอร์เซ็นต์ของเด็กในครัวเรือนที่ร่ำรวยมากตกอยู่ในภาวะทุพโภชนาการ แต่ถ้าดูจากน้ำหนัก ครัวเรือนยิ่งจนมากจะไม่มีภาวะน้ำหนักเกิน แต่ครัวเรือนที่รวยมากจะยิ่งมีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์

ในด้านพัฒนาการแบ่งเป็นด้านสติปัญญาและร่างกายกับด้านอารมณ์และสังคม เมื่อเราเทียบกับระดับความมั่งคั่งของครัวเรือนจะเห็นว่า ครัวเรือนที่ร่ำรวยมากมีพัฒนาการด้านสติปัญญาที่ดีกว่ามากและลดลงตามระดับความมั่งคั่ง ในทางตรงกันข้าม พัฒนาการด้านอารมณ์และสังคมมีสัดส่วนที่มากกว่าในครัวเรือนที่ยากจนที่สุดและลดลงในครัวเรือนที่ร่ำรวยมาก

แล้วปัจจัยอะไรที่กำหนดผลลัพธ์ทางสุขภาพและพัฒนาการเหล่านี้ ตัวความมั่งคั่งอธิบายได้อย่างไร และสิ่งที่สนใจก็คือในความมั่งคั่งนั้นใครเป็นผู้ดูแลเด็กหลัก ทรัพยากรที่ใช้แตกต่างกันอย่างไร และมีการใช้เวลาต่างกันอย่างไร ใครใช้เวลากับเด็กและผลเป็นอย่างไร

พบว่ายิ่งครัวเรือนมีฐานะดีเท่าไหร่ แม่ก็มีโอกาสเป็นผู้ดูแลหลัก แต่ถ้าจนที่สุด 20 เปอร์เซ็นต์ล่างมีแค่ 64 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่แม่ได้ดูแลลูกเอง ที่เหลืออีก 30 กว่าเปอร์เซ็นต์คนอื่นเป็นผู้ดูแล อาจจะเป็นปู่ย่าตายาย ลุงป้าน้าอา หรือไม่ก็คนอื่น เป็นรูปแบบที่ชัดเจน ถ้าแบ่งตามภาคกรุงเทพฯ มีสัดส่วนของเด็กที่มีแม่เป็นผู้ดูแลหลักมากที่สุด ตามลงมาคือภาคใต้ ส่วนภาคที่แม่มีโอกาสเลี้ยงดูลูกน้อยที่สุดคือภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มีเพียงแค่ 64 เปอร์เซ็นต์ อาจกล่าวได้ว่าแม่ที่ไม่ได้ดูแลลูกเองคือต้องไปประกอบอาชีพ

ในเรื่องทรัพยากรของกลุ่มเด็กเล็กอายุ 3-5 ขวบ ในภาพรวมแนวโน้มที่เด็กจะได้รับสารอาหารครบ 5 หมู่อยู่ในกลุ่มที่ร่ำรวย เมื่อดูการดื่มนมโดยแบ่งเป็นนมพาสเจอร์ไรส์และนมสดกับนมผงที่มีราคาแพง เห็นได้ชัดเจนว่าครัวเรือนที่รวยมากกว่ามีการดื่มนมมากครั้งกว่า แต่ไม่ได้แตกต่างกันมากนัก แต่ถ้าดูนมผงจะชัดเจนว่าครัวเรือนที่ยากจนที่สุดได้ดื่มนมผงแค่ 1.2 ครั้งต่อวัน แต่ครัวเรือนที่ร่ำรวยมากเด็กจะดื่มนมผงประมาณ 3 ครั้งต่อวัน ต่างกันเกือบ 2 เท่า

ถัดมาเป็นเรื่องเวลาและการทำกิจกรรมกับเด็กซึ่งเป็นตัวชี้วัดหนึ่งของคุณภาพการเลี้ยงดูเด็ก สัดส่วนของแม่ที่ทำกิจกรรมด้วยมากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ แต่ถ้าเทียบแม่กับพ่อ พ่อทำกิจกรรมกับลูกน้อยกว่าแม่เกือบครึ่งหนึ่งในทุกๆ กิจกรรม เมื่อแบ่งระดับการทำกิจกรรมตามความมั่งคั่งของครัวเรือนจะเห็นว่ายิ่งครัวเรือนมีฐานะดีเท่าไหร่จะมีสัดส่วนของผู้ใหญ่อย่างน้อย 1 คนทำกิจกรรมกับเด็กมากขึ้น อาจจะไม่แตกต่างกันมากนัก แต่ก็เห็นได้ชัดเจน โดยเฉพาะการเล่านิทาน ครัวเรือนที่ยากจนมากที่สุดมีแค่ 66 เปอร์เซ็นต์ของเด็กที่มีผู้ใหญ่เล่านิทานให้ฟัง ขณะที่ครัวเรือนร่ำรวยสูงถึง 90 เปอร์เซ็นต์

ด้านสื่อในการเรียนรู้และของเล่น ถ้าเป็นของเล่นที่ซื้อจากร้านค้าหรือโรงงานไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่ม แต่ถ้าเป็นของเล่นที่ทำเองในบ้านหรือของเล่นที่เป็นสิ่งของเครื่องใช้ในบ้านที่เด็กเอามาเล่นเองจะน้อยลงในครัวเรือนที่ร่ำรวย สิ่งที่น่าสนใจคือเรามีการถามคำถามว่ามีการเล่นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์หรือไม่ พบว่าเกือบ 95 เปอร์เซ็นต์ของเด็กในครัวเรือนที่บ้านรวยมากมีการเล่นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ แต่ว่ามีแค่ครึ่งเดียวของเด็กในบ้านที่ยากจนมากที่ได้เล่นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งจะดูผลว่าส่งผลบวกหรือลบต่อพัฒนาการต่อไป ส่วนด้านจำนวนหนังสือที่ผู้ใหญ่อ่านให้เด็กฟังหรือจำนวนหนังสือที่มีในบ้าน ในครัวเรือนที่ยากจนมากมีเฉลี่ย 2 เล่ม ครัวเรือนที่ร่ำรวยที่สุดมี 7 เล่ม มากกว่า 3 เท่า ซึ่ง 2 ปัจจัยนี้ท้ายที่สุดจะแสดงให้เห็นว่ามีผลต่อพัฒนาการของเด็ก

เมื่อเราเห็นความแตกต่างของผลลัพธ์ที่แตกต่างกันตามระดับความมั่งคั่งและปัจจัยก็แตกต่างกันตามระดับความมั่งคั่ง ถ้าเอาปัจจัยทั้งหมดนี้มาวิเคราะห์ร่วมกัน พบว่า ปัจจัยที่ส่งผลต่อภาวะทุพโภชนาการในเด็กอันดับแรกเลยคือตัวสุขภาพเด็กเอง ซึ่งก็คือน้ำหนักแรกเกิด เพศ และอายุเด็กในครัวเรือนที่มีฐานะร่ำรวย ฐานะปานกลาง มีภาวะทุพโภชนาการน้อยกว่าเด็กที่บ้านยากจนที่สุด นอกจากนี้ การศึกษาของแม่ก็มีผล ยิ่งแม่มีการศึกษามากขึ้นระดับมัธยมศึกษาและปริญญาตรีจะทำให้เด็กมีภาวะเตี้ยและแคระแกร็นน้อยกว่าเด็กที่แม่ไม่มีการศึกษาหรือมีการศึกษาต่ำกว่าระดับประถมศึกษา

แต่สิ่งที่น่าสนใจคือการที่แม่เป็นผู้ดูแลหลัก ผลกลับปรากฏว่าการที่แม่เป็นผู้ดูแลหลักและอาศัยอยู่กับพ่อทำให้เด็กมีภาวะและแคระแกร็น ซึ่งตรงนี้มีได้หลายคำอธิบาย คำอธิบายหนึ่งอาจจะเป็นเรื่องความคลาดเคลื่อนในการประมาณการทางเทคนิค

ทำไมเมื่อแม่เป็นผู้ดูแลหลักแล้วเด็กจะมีภาวะแคระแกร็นได้ เมื่อพิจารณาลึกลงไป ถ้าแม่เป็นผู้ดูแลหลักและในขณะเดียวกันก็เป็นหัวหน้าครัวเรือนด้วยคือต้องทำงานหาเงิน รวมถึงการเป็นแม่เลี้ยงเดี่ยวด้วย ส่งผลให้เด็กมีสุขภาพที่แย่กว่าเด็กกลุ่มอื่น สรุปคือถ้าแม่มีภาระทั้งในการเลี้ยงดูและทำงานด้วย สุขภาพเด็กแย่แน่ ส่วนผลด้านความมั่งคั่งยังเหมือนเดิม ยิ่งรวยการมีภาวะทุพโภชนาการก็จะน้อยลง

เมื่อดูเรื่องการได้รับสารอาหารของเด็กเล็กอายุ 0-35 เดือน สิ่งที่เห็นชัดเจนก็คือจำนวนครั้งที่ดื่มนมทำให้ภาวะทุพโภชนาการลดลง การได้รับโยเกิร์ตจะทำให้เด็กมีภาวะแคระแกร็นน้อยลง การได้รับแป้งมากขึ้นลดความน่าจะเป็นที่เด็กจะมีน้ำหนักน้อย

ในเรื่องพัฒนาการเด็ก นอกเหนือไปจากปัจจัยเรื่องอายุ เพศ และตัวเด็กเอง จำนวนหนังสือหรือการที่มีผู้ใหญ่ในบ้านอย่างน้อย 1 คนอ่านหนังสือให้เด็กฟัง เล่านิทาน ส่งผลทางบวกต่อพัฒนาการของเด็ก อีกอันหนึ่งที่น่าสนใจก็คือการที่เด็กไปเรียนในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กก็ส่งผลทางบวกต่อพัฒนาการด้านสติปัญญาเช่นกัน พอมาดูพัฒนาการด้านอารมณ์และสังคม การที่มีผู้ใหญ่ในบ้านเล่านิทานให้ฟังจะช่วยลดพฤติกรรมด้านลบ

การใช้อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ส่งผลให้เด็กมีพฤติกรรมด้านลบมาก ครัวเรือนที่มีเด็กที่เล่นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์มีแนวโน้มมีแนวโน้มที่จะมีพฤติกรรมด้านลบ เช่น ทุบตีคนอื่นเพิ่มขึ้น 12 เปอร์เซ็นต์ สมาธิสั้นเพิ่มขึ้นประมาณ 5 เปอร์เซ็นต์ ส่วนเรื่องการมีแม่เป็นผู้ดูแลหลักไม่ค่อยมีผลเท่าไหร่

สรุปก็คือว่าสุขภาพและพัฒนาการของเด็กมีความสัมพันธ์กับความมั่งคั่งของครัวเรือน เราอาจอธิบายได้ว่าเด็กในครัวเรือนที่มั่งคั่งมีการเข้าถึงทรัพยากรมากกว่า เข้าถึงสื่อในการเรียนรู้มากกว่า มีโอกาสอยู่กับพ่อแม่มากกว่า และมีปฏิสัมพันธ์กับคนในครอบครัวมากกว่า และการที่แม่เป็นผู้ดูแลหลัก แต่ต้องทำงานด้วยอาจส่งผลทางลบต่อสุขภาพเด็กได้

ขณะเดียวกันสิ่งที่เราเรียนรู้จากงานวิจัยนี้ก็คือการทำกิจกรรมกับเด็กไม่ว่าจะเป็นการอ่านหนังสือ เล่านิทาน ร้องเพลง ส่งผลทางบวกต่อพัฒนาการของเด็กและช่วยลดพฤติกรรมด้านลบ ซึ่งเป็นสิ่งที่เราสามารถทำเองได้โดยไม่ต้องพึ่งพาภาครัฐ แต่การจะทำสิ่งเหล่านี้ได้เราต้องมีเวลาให้เด็กซึ่งอาจจะอยู่เหนือการควบคุมในบางครั้ง เพราะฉะนั้นศูนย์เด็กเล็กจึงจำเป็นเพราะส่งผลต่อพัฒนาการด้านสติปัญญาของเด็ก ซึ่งตรงนี้ไม่ได้พูดถึงในด้านคุณภาพ

นัยทางนโยบายการสนับสนุนศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเป็นสิ่งที่ควรจะไปต่อและเน้นไปในด้านการพัฒนาคุณภาพ แต่พอพูดถึงเรื่องผู้ดูแลเด็ก ทำอย่างไรเราจะพัฒนาศักยภาพของผู้ดูแลเด็ก อันดับแรกคือให้เงินอุดหนุนหรือเปล่า การให้เงินอุดหนุน 600 บาทต่อหัวเพียงพอหรือไม่ หรือถ้าแม่ไม่มีโอกาสเลี้ยงดูลูกเอง เราจะเพิ่มศักยภาพของผู้ดูแลอย่างเช่นปู่ย่าตายายได้อย่างไร หรืออีกทางหนึ่งเป็นไปได้หรือไม่ที่ในระยะยาว เราจะเพิ่มโอกาสให้พ่อและแม่ดูแลเด็กได้ด้วยตัวเอง ไม่ว่าจะเป็นการขยายเวลาในการเลี้ยงดูบุตรโดยที่ยังได้รับค่าจ้าง อีกอันหนึ่งก็คือเพิ่มความยืดหยุ่นในการทำงานเพื่อให้ครัวเรือนสามารถเลี้ยงดูเด็กเล็กได้

เอื้อมพร พิชัยสนิธ คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (ที่มาภาพ :  EconTU Official )

ความเหลื่อมล้ำเชิงภูมิภาคด้านพฤฒพลังผู้สูงอายุบั่นทอนนโยบายผู้สูงอายุระดับชาติอย่างไร

เอื้อมพร พิชัยสนิธ คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ กล่าวว่า

ความเหลื่อมล้ำเชิงภูมิภาคด้านพฤฒพลังของผู้สูงอายุมีผลกระทบอย่างไรต่อนโยบายผู้สูงอายุระดับชาติ ในสถานการณ์ปัจจุบันเรามีประชากรประมาณ 67 ล้านคน ในอีก 20 ปีข้างหน้าเราจะมีประชากรรวมน้อยลงเหลือประมาณ 65 ล้านคน แต่ผู้สูงอายุไม่ได้เป็นเช่นนั้น จำนวนประชากรผู้สูงอายุปัจจุบันเรามีประมาณ 12 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 18 ของประชากรทั้งหมด แต่ในอีก 20 ปีข้างหน้าเราจะมีประชากรผู้สูงอายุประมาณ 20 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 30 ของประชากรทั้งหมด อันนี้น่าเป็นห่วงมากเพราะว่าจะส่งผลให้อัตราส่วนของวัยแรงงานต่อผู้สูงอายุ 1 คนลดลงจาก 3.6 คนทำงานต่อผู้สูงอายุ 1 คน เหลือเพียง 1.8 คนทำงานต่อผู้สูงอายุ 1 คนเพราะฉะนั้นไม่เป็นเรื่องแปลกที่รัฐบาลในแต่ละประเทศจะพยายามส่งเสริมการสูงวัยแบบมีพฤฒพลังหรือ active aging

การสูงอายุแบบ active aging มีงานวิจัยจำนวนมากในทางการแพทย์ว่าจะส่งเสริมให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพที่ดี ผลพลอยได้ก็คือประหยัดงบประมาณในการรักษาโรคต่างๆ และสามารถใช้ชีวิตอย่างมีคุณภาพได้และสร้างคุณประโยชน์หลายประการต่อสังคมและเศรษฐกิจ

แล้วปัญหาคืออะไร ปัญหาก็คือนโยบายส่วนใหญ่ของภาครัฐเป็นนโยบายระดับชาติที่เชื่อว่านโยบายเดียวสามารถใช้ได้เหมือนกันหมดทั้งประเทศ ซึ่งการมองลักษณะนี้จะมองข้ามความเหลื่อมล้ำเชิงพื้นที่ด้าน active aging ไปโดยปริยายและในที่สุดจะส่งผลให้ประสิทธิผลของโยบายระดับชาตินี้ต่ำกว่าที่ควรจะเป็น

นักเศรษฐศาสตร์อย่าง Thomas Piketty เคยกล่าวไว้ว่าความเหลื่อมล้ำด้าน active aging มีความสำคัญในบริบทตัวมันเองอยู่แล้วและยิ่งมีความสำคัญเร่งด่วนขึ้นไปอีกในสังคมที่มีความเหลื่อมล้ำในหลากหลายมิติเช่นประเทศไทย

ยกตัวอย่างกรณีสมมติเพื่อให้เห็นภาพว่าความเหลื่อมล้ำด้าน active aging มีผลบั่นทอนนโยบายระดับชาติอย่างไร ถ้ารัฐบาลพยายามออกนโยบายหนึ่งที่ต้องการสนับสนุนให้ผู้สูงอายุออกกำลังกายเยอะๆ สำหรับในภูมิภาค x ที่มีสิ่งอื่นหน่วยต่างๆ สาธารณูปโภคที่ดี มีถนนหนทางที่ปลอดภัย สะดวก ให้ผู้สูงอายุสามารถเดินทางได้ มีพื้นที่ให้ออกกำลังกาย มีอากาศที่ดี มีสถานีอนามัยที่ดี ประสิทธิผลของนโยบายย่อมมีโอกาสสูงที่จะประสบความสำเร็จ แต่สำหรับภูมิภาค y ที่ไม่มีอะไรอำนวยสักอย่าง ผู้สูงอายุไม่สามารถเดินทางได้อย่างสะดวกและปลอดภัย ทำให้โอกาสที่ประสิทธิผลของนโยบายจะไม่เป็นไปอย่างที่คาดหวังไว้ ถ้าความเหลื่อมล้ำของแต่ละภูมิภาคมีมาก

คำถามต่อมา active aging วัดอย่างไร ในงานวิจัยชิ้นนี้เราใช้สิ่งที่เรียกว่า Active Ageing Index หรือ AAI กล่าวง่ายๆ ก็คือเป็นดัชนีชี้วัดความกระฉับกระเฉงในการใช้ชีวิตของผู้สูงอายุ AAI ไม่ใช่ดัชนีใหม่ แต่ใช้กันมาอย่างแพร่หลายในสหภาพยุโรป รวมทั้งประเทศในเอเชียตะวันออก ประเทศเหล่านี้ใช้ AAI เป็นตัวชี้วัดเพื่อลำดับความสำคัญของนโยบายในระดับภูมิภาคที่จะเสริมนโยบายใหญ่ สำหรับประเทศไทย AAI ยังอยู่ในขั้นพัฒนา

ดัชนี AAI ที่ทำขึ้นมาประกอบด้วย 4 ดัชนีย่อยที่ดูในด้านต่างๆ คือเรื่องสุขภาพ ซึ่งดูทั้งด้านจิตใจและการประกอบกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ตัวที่ 2 คือดัชนีการมีส่วนร่วม ซึ่งก็ไม่ได้ดูเฉพาะว่าผู้สูงอายุทำงานหรือไม่ทำงาน แต่เราดูว่าเขามีส่วนร่วมในกิจกรรมต่างๆ หรือไม่ ส่วนที่ 3 คือดัชนีความมั่นคง เราไม่ได้ดูเฉพาะความมั่นคงทางการเงิน แต่ยังดูว่าที่อยู่ปลอดภัยไหม อยู่กับใครหรือว่าอยู่คนเดียว ดัชนีย่อยตัวสุดท้ายคือดัชนีที่เอื้อต่อการมี active aging ข้อมูลปัจจุบันที่เรามีอยู่ประกอบเป็นดัชนีนี้ก็คือการอ่านออกเขียนได้และการเป็นเจ้าของอุปกรณ์ ICT เพื่อการเรียนรู้ต่างๆ ปัจจุบันเราให้น้ำหนักเท่ากันหมด แต่ในอนาคตเราสามารถปรับน้ำหนักของแต่ละตัวได้

เราดึงข้อมูลปี 2557 มาเทียบกับปี 2560 พบว่ามีฐานข้อมูลที่ใกล้เคียงที่สุดที่อาจเปรียบเทียบได้ในระดับหนึ่งในปี 2557 จะเห็นว่าจังหวัดที่มี AAI สูงแปลว่าผู้สูงอายุกระฉับกระเฉงมาก พอมาปี 2560 จะเห็นว่าจังหวัดที่เคยมี AAI สูงจะลดลง ทำให้โดยภาพรวมแล้ว AAI ของทั้งประเทศลดลงหรือมีความกระฉับกระเฉงลดลงในภาพรวม และถ้าเราคำนวณดัชนีจีนีก็พบว่าความเหลื่อมล้ำที่ผ่านมาเพิ่มขึ้นจากเดิมและเห็นว่าดัชนี AAI กับค่าจีนีมีทิศทางที่สวนทางกัน อันนี้ไม่ใช่ข้อค้นพบใหม่และสอดคล้องกับในต่างประเทศที่พบว่าภูมิภาคที่มี AAI สูงความเหลื่อมล้ำด้านความกระฉับกระเฉงจะค่อนข้างน้อย เรานำข้อมูลรายจังหวัดมาดูความสัมพันธ์ของ AAI กับค่าจีนีพบว่ามีความสัมพันธ์ค่อนข้างไปในทางลบ ซึ่งไม่ใช่ข้อค้นพบใหม่และคล้ายกับกรณีในต่างประเทศเช่นกัน

พอเรารู้ลักษณะความเหลื่อมล้ำของ AAI แล้ว เราสามารถแสดงผลว่ามันมีประสิทธิผลอย่างไรต่อนโยบายในภาพรวม การที่ประเทศไทยมีความเหลื่อมล้ำในมิติ AAI มันยิ่งทำให้พื้นที่ที่มีความกระฉับกระเฉงมากกับพื้นที่ที่มีความกระฉับกระเฉงน้อยห่างเพิ่มขึ้น สิ่งที่เราสามารถทำได้คือดูว่าปัจจัยอะไรบ้างที่ทำให้เกิดความแตกต่างกันเยอะและพยายามลดความแตกต่างนั้นลงเพื่อลดความเหลื่อมล้ำให้แคบลง กล่าวอีกนัยหนึ่งคือเราต้องการเพิ่มประสิทธิผลให้มากขึ้น

การดำเนินนโยบายของภาครัฐที่ผ่านมาในเรื่องผู้สูงอายุมีอะไรบ้าง ซึ่งมีหลายนโยบาย แต่ขอยกรณีตัวอย่างที่เกิดขึ้นในปี 2560 ซึ่งสามารถนำมาประมวลภาพให้เป็นรูปธรรม ก็คือการยกเว้นภาษีเงินได้ให้กับนิติบุคคลที่รับผู้สูงอายุเข้าทํางาน นโยบายนี้ได้รับความสนใจในวงกว้าง แต่ยังไม่มีงานวิจัยใดๆ ที่ประเมินผลประสิทธิผลของนโยบายนี้ งานวิจัยนี้ก็พยายามนำผลมาดูว่าเกิดอะไรบ้าง

เราเทียบกับกรณีการเสียโอกาสกับกรณีที่เกิดประสิทธิผลจริงก็คือมีการจ้างงานผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 11 สมมติว่าถ้าเราทำอะไรบางอย่างให้เกิดประสิทธิผลประมาณร้อยละ 50 ได้ ปัจจุบัน ถ้าแนวโน้มเป็นลักษณะนี้เราเสียโอกาสที่จะจ้างแรงงานผู้สูงอายุเข้าทำงานในระบบประมาณ 1.7 ล้านคน คิดเป็นสัดส่วนประมาณร้อยละ 50 ของแรงงานทั้งหมด ส่วนนี้อาจจะดูว่าน้อย ไม่มีนัยสำคัญ แต่ถ้าดูแนวโน้มอย่างนี้ไปเรื่อยๆ อีกสิบยี่สิบปีข้างหน้าสัดส่วนแรงงานที่เราเสียโอกาสที่จะจ้างผู้สูงอายุที่มีความสามารถเข้ามาในระบบจะเป็นสัดส่วนที่มีนัยสำคัญของแรงงานทั้งหมดที่เรามีอยู่ในประเทศ

ในมิติของภูมิภาคเราพบว่าจังหวัดในภาคเหนือมีเปอร์เซ็นต์ของจำนวนจังหวัดที่มีการจ้างงานผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นมากที่สุด ส่วนภูมิภาคที่มีเปอร์เซ็นต์ของจังหวัดที่มีการจ้างงานผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นน้อยที่สุดก็คือภาคตะวันออกและภาคใต้ เมื่อนำกลุ่มจังหวัดที่มีการจ้างงานผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นมาดูค่าเฉลี่ยของ AAI พบว่ากลุ่มจังหวัดที่มีการจ้างงานผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นจะมีความกระฉับกระเฉงมากกว่าจังหวัดที่มีการจ้างงานผู้สูงอายุลดลง ค่าจีนีในจังหวัดที่มีการจ้างงานผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นมีค่าน้อยกว่าจังหวัดที่มีการจ้างงานผู้สูงอายุลดลง ก็คือมีความเหลื่อมล้ำน้อยกว่านั้นเอง

ความเหลื่อมล้ำในดัชนีย่อยมีนัยเชิงนโยบายอย่างไร ถ้าดูในภาพใหญ่จะพบว่าความเหลื่อมล้ำของ AAI ในแต่ละภูมิภาคแสดงตัวออกมาชัดเจนว่าผู้สูงอายุในภาคใต้กระฉับกระเฉงน้อยที่สุดและภาคใต้เองยังมีความเหลื่อมล้ำในระดับความกระฉับกระเฉงมากที่สุดด้วย เพราะฉะนั้นนัยเชิงนโยบายเราควรเพิ่มงบประมาณด้านปัจจัยที่ส่งเสริม active aging ในระดับภูมิภาคและระดับจังหวัด แต่ใช่ว่าในจังหวัดหรือภูมิภาคที่มีค่า AAI สูงจะไม่มีปัญหา ถ้าเราดูดัชนีย่อยแต่ละตัวจะเห็นว่าภาคเหนือมีดัชนีด้านสุขภาพสูงที่สุดโดยเปรียบเทียบกับภูมิภาคอื่นๆ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือมีดัชนีสุขภาพต่ำสุด

นัยทางนโยบายก็คือต้องดูว่าปัจจัยอะไรที่ส่งเสริมด้านสุขภาพ เช่น ด้านการแพทย์ก็ควรได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นในภูมิภาคที่ดัชนีสุขภาพต่ำ อันนี้เป็นเรื่องของลำดับความสำคัญ ถ้าเรายกตัวชี้วัดบางตัวอย่างอย่างจำนวนประชากรต่อแพทย์ 1 คนก็พบว่าภาคตะวันออกเฉียงเหนือมีประชากรมากที่สุด อันนี้ชี้ชัดเจนว่าลำดับความสำคัญในด้านงบประมาณส่งเสริมสุขภาพควรจะมาตรงนี้มากที่สุด นอกจากนี้ก็อาจมีการส่งเสริมการออกกำลังกายและสภาพที่เอื้อต่อการออกกำลังกาย เช่น กรณีของเทศบาลเมืองบึงยี่โถ จังหวัดปทุมธานี จะมีการโปรโมทกิจกรรมต่างๆ ว่าอาทิตย์นี้มีอะไรบ้างและยังมีการใช้ตัวชี้วัดต่างๆ เช่น น้ำตาลในเลือดแล้วดูว่าเมื่อผ่านไป 3 เดือนผู้สูงอายุที่เข้ามาร่วมกิจกรรมต่างๆ สุขภาพดีขึ้นหรือไม่ อันนี้เป็นตัวอย่างหนึ่งในการทำอะไรบางอย่างในจังหวัดหรือภูมิภาคที่ดัชนีสุขภาพต่ำ

ในส่วนของการมีส่วนร่วมจะพบว่าภาคตะวันตกและภาคใต้มีดัชนีต่ำกว่าที่อื่นโดยเปรียบเทียบ เราต้องถามว่าแล้วปัจจัยอะไรที่ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของผู้สูงอายุ ตัวอย่างที่สามารถยกมา เช่น จำนวนถนนคอนกรีตต่อพื้นที่ตารางกิโลเมตรจะพบว่าทางภาคตะวันตกและภาคใต้มีค่อนข้างน้อยกว่าภูมิภาคอื่น เพราะฉะนั้นงบประมาณอาจจะมุ่งความสำคัญไปที่ด้านคมนาคมและระบบการขนส่ง

ส่วนด้านความมั่นคงพบว่าภาคใต้ก็ต่ำกว่าภูมิภาคอื่นๆ โดยเปรียบเทียบ อาจเป็นเพราะว่าปัจจุบันสัดส่วนประชากรผู้สูงอายุในภาคใต้ยังมีน้อยกว่าภาคเหนือกับภาคอีสาน แต่ไม่ใช่ว่าเราต้องละเลยเพราะในอนาคตเทรนด์ผู้สูงอายุจะมีเพิ่มมากขึ้น อาจต้องพิจารณาในเรื่องของการมี care giver เพื่อลดภาวะซึมเศร้า รายได้ไม่เพียงพอ การขาดการดูแล ซึ่งโครงการเหล่านี้มีมากทางภาคเหนือแต่อาจจะต้องส่งเสริมมากขึ้นในภาคใต้

ส่วนสุดท้าย ดัชนีที่เอื้อต่อการมี active ageing ทางภาคเหนือดีทุกอย่างในดัชนีอื่นๆ แต่ว่าดัชนีตัวนี้จะอ่อนกว่าภูมิภาคอื่นๆ อันนี้ก็ชี้ชัดเลยว่าทางภาคเหนือควรมีการส่งเสริมเรื่องโรงเรียนผู้สูงอายุหรือกิจกรรมใดๆ ที่เพิ่มความรู้ ทักษะให้กับผู้สูงอายุ จริงๆ แล้วกรมกิจการผู้สูงอายุก็ทำไกด์ไลน์สำหรับโรงเรียนผู้สูงอายุ เพียงแต่ทางภาคเหนืออาจต้องทำเพิ่มอีกหน่อย

สุดท้าย ขอฝากไว้ 3 ประเด็น ประเด็นแรกก็คือแนวโน้มของ active aging ในประเทศไทย พบว่าผู้สูงอายุสูงวัยกระฉับกระเฉงลดลง อันนี้น่าเป็นห่วงมากและความเหลื่อมล้ำของความกระฉับกระเฉงนั้นกลับเพิ่มขึ้นอีก เพราะฉะนั้นความเหลื่อมล้ำลักษณะนี้ในภูมิภาคจะบั่นทอนประสิทธิผลของนโยบายในรูปของ one size fit all

เราจำเป็นต้องมีนโยบายส่งเสริมการเข้าใจความเหลื่อมล้ำเชิงพื้นที่ด้าน active aging เพื่อจะทำให้เราสามารถออกแบบนโยบายเสริมที่เหมาะสมกับแต่ละพื้นที่ได้ ทำให้การดำเนินนโยบายโดยภาพรวมเกิดประสิทธิผลสูงสุด สุดท้ายจากกรณีตัวอย่างที่สะท้อนว่านโยบายเดี่ยวที่กระจัดกระจายแต่จุดหมายเดียวกันไม่สามารถเกิดประสิทธิผลที่เป็นรูปธรรมได้ นโยบายต้องเป็นชุดนโยบาย มีความบูรณาการ มีการกำหนดนโยบายหลักระดับชาติคืออะไรและเสริมนโยบายระดับภูมิภาคเพื่อให้สอดคล้องกันทั้งภาพรวม ถามว่านโยบายเสริมระดับภูมิภาคใช้อะไรเป็นไกด์ไลน์ ก็สามารถอาศัย AAI หรือค่าจีนีหรือดัชนีย่อยต่างๆ ที่ดูได้ว่าภูมิภาคไหนยังขาดเรื่องอะไร เพื่อทำให้นโยบายหลักในภาพรวมสามารถมีประสิทธิผลสูงที่สุด

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (ที่มาภาพ : EconTU Official )

ความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุข

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า

ในด้านสาธารณสุข ผมคิดว่ามีประเด็นที่ต้องเชื่อมโยงระหว่างเศรษฐศาสตร์กับแนวคิดด้านสาธารณสุข เวลาเรานำเศรษฐศาสตร์มาประยุกต์ใช้กับด้านสาธารณสุข เราต้องพิจารณาบริบทด้วย เพราะว่าแนวคิดที่ใช้ถ้าหยิบเครื่องมือผิดชนิดก็จะให้ผลออกมาแปลกๆ

ประเด็นแรกอยากจะพูดถึงบริบทก่อนก็คือในงานที่ผมพูดเรื่องสาธารณสุขวันนี้ เราพูดเรื่องสุขภาพหรือภาษาอังกฤษเราใช้คำว่า wellbeing ปัจจัยที่ทำให้สุขภาพคนดีมี 3 ปัจจัยใหญ่ๆ ด้วยกันคือปัจจัยของตัวเอง สองคือเรื่องสิ่งแวดล้อม และสุดท้ายคือเรื่องระบบบริการสุขภาพ ทั้ง 3 ส่วนนี้มีผลให้สุขภาพเราไม่ดี แล้วที่เราต้องเข้าใจก็คือว่าส่วนที่เป็นระบบบริการสุขภาพมีผลน้อยที่สุดไม่น่าจะเกินร้อยละ 20 ที่เหลือขึ้นกับสิ่งแวดล้อม กินอะไร ใช้ชีวิตแบบไหน พฤติกรรมเป็นอย่างไร

ผมจะพูดใน 2 ประเด็น ประเด็นที่ 1 คือความเหลื่อมล้ำของบริการสุขภาพโดยเน้นที่ระบบบริการสุขภาพ ประเด็นที่ 2 จะพูดถึงผู้สูงอายุในมุมมองว่าความเหลื่อมล้ำที่เกิดจากช่วงวัยนี้เป็นอย่างไร ซึ่งเป็นประเด็นที่ท้าทายพวกเราอยู่ตอนนี้

เรื่องแรก ความเหลื่อมล้ำด้านระบบบริการในระบบสาธารณสุข เวลาเราดู เราจะดูตั้งแต่เงินเพราะเงินขับเคลื่อนระบบ แล้วก็เกิดผลผลิตขึ้นมาและเกิดเป็นผลลัพธ์ในที่สุด ซึ่งความไม่เท่าเทียมเกิดได้ทุกขั้นตอนตั้งแต่เรื่องของแหล่งเงิน ปัจจัยการผลิต ผลผลิต จนถึงเรื่องผลลัพธ์ ซึ่งในส่วนของผลลัพธ์เราแบ่งเป็น 2 ส่วน ส่วนที่ 1 คือผลลัพธ์ที่คนต้องการให้สุขภาพดี อีกส่วนหนึ่งไม่ใช่เรื่องสุขภาพโดยตรง แต่เป็นเรื่องความสะดวกสบาย อันนี้ก็เป็นสิ่งที่คนคิดถึงเยอะเหมือนกัน ผมต้องการชี้ให้เห็นว่าความเหลื่อมล้ำไม่ได้มีแค่ชั้นเดียวในด้านสุขภาพ ขณะเดียวกันต้องดูคู่ขนานไปกับเรื่องความเป็นไปได้ที่จะสร้างระบบ เรื่องประสิทธิภาพ ประสิทธิผล คุณภาพ

สำหรับประเทศไทย เราลดความเหลื่อมล้ำได้ค่อนข้างดีกว่าเมื่อเทียบกับประเด็นอื่น เราทำเรื่องนี้กันมาอย่างน้อยประมาณ 50 ปี ถ้าเราเอาเรื่องของทรัพยากรสุขภาพ มีการปรับให้เพิ่มขึ้นมาตลอดตั้งแต่สมัยที่เรายังเป็นประเทศด้อยพัฒนามีรายได้ต่ำ เราค่อยๆ เพิ่มจำนวนบุคลากร เพิ่มสถานพยาบาล และมีจังหวะก้าวกระโดดอยู่หลายช่วง แสดงให้เห็นว่ารัฐบาลไทยมีแผนที่จะทำเรื่องนี้มาอย่างเป็นรูปธรรม จำนวนบุคลากรเพิ่ม จำนวนสถานพยาบาลเพิ่ม ขณะเดียวกันกับส่วนของประชากรต่อเตียงคนไข้ ต่อหมอ ต่อพยาบาลก็ลดลงมาโดยลำดับ

แต่ขณะเดียวกันถ้าเรามองลึกลงไปดูตามภาค เราจะเห็นว่าการกระจายหรือสัดส่วนก็ยังไม่เหมือนกันทีเดียว ในกรุงเทพฯ จะมีสัดส่วนที่สูงกว่า ภาคอีสานจะต่ำที่สุด มีความพยายามในการใส่คนเข้าไป แต่ก็มีการไหลออกอยู่พอสมควร มีความพยายามที่จะแก้ปัญหานี้แต่ยังมีหลายปัจจัยที่ทำให้เกิดความไม่เท่าเทียมอยู่ในเรื่องปัจจัยการผลิตหรือทรัพยากร

เรื่องที่ 2 เรามาดูที่ผลลัพธ์ คือปัจจัยนำเข้าเป็นอีกเรื่องหนึ่ง แต่ผลลัพธ์เป็นอย่างไร อันนี้เราสามารถดูเป็นภาพรวมหรือดูเป็นรายโรคก็ได้ แต่ผมหยิบตัวโรคมาเป็นโรคๆ ซึ่งเรามีกระบวนการสำรวจแบบสุ่มตัวอย่างอย่างเป็นระบบทั่วประเทศทุก 5 ปี เรียกว่าการสำรวจสุขภาพคนไทยโดยการตรวจร่างกาย ตอนนี้เป็นเวฟใหม่ เรากำลังทำอยู่ผลจึงยังไม่ออก ผมจึงเอาข้อมูลเก่ามาให้ดู

อย่างเช่นเราพูดถึง 2 โรคหลัก โรคความดันโลหิตสูงกับโรคเบาหวาน เราสามารถใช้ข้อมูลนี้แกะได้ตั้งแต่เรื่องความเป็นธรรมจนถึงเรื่องประสิทธิภาพ ยกตัวอย่างเช่นถ้าเราดูเรื่องความเป็นธรรม เรื่องการเข้าถึง จะเห็นว่าเรามีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้มาเกือบ 20 ปีแล้ว เราก็ยังพบว่ามีคนไทยประมาณ 44 เปอร์เซ็นต์ยังไม่รู้ตัวเองว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง เรามีคนไทย 43 เปอร์เซ็นต์ที่ยังไม่รู้ว่าตัวเองเป็นเบาหวาน ทั้งๆ ที่ในสิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุมทุกคนบอกว่าคนไทยทุกคนมีสิทธิ์ได้รับการตรวจร่างกายทุกปี แต่เงื่อนไขไม่ได้อยู่ที่ทางฝั่งใดฝั่งหนึ่งโดยตรง บางส่วนอาจเป็นตัวเราเองที่ไม่รู้สิทธิ์ ไม่รู้จะเข้าไปใช้ที่ไหน บางคนรู้แต่ไม่ไปใช้ก็มี ตัวเลขนี้ดีกว่าก่อนมีหลักประกันสุขภาพแน่นอน แต่ก็ยังมีปัญหานี้อยู่ บางส่วนอาจเป็นเรื่องของการมีกำลังคนไม่พอและมีหลายๆ ปัจจัยบอกว่ายังมีความเหลื่อมล้ำอยู่บ้างในแต่ละพื้นที่

เช่นโรคความดันโลหิตสูง ในค่าเฉลี่ย 44 เปอร์เซ็นต์ ภาคใต้และภาคเหนือจะสูงกว่าค่าเฉลี่ย ถ้าดูลึกกว่านี้ลงไปก็อาจจะเห็นภาพมากกว่านี้ ถ้าเป็นโรคเบาหวานจะพบว่า 43 เปอร์เซ็นต์โดยเฉลี่ย ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคกลางจะมีคนเข้าไม่ถึงสูงกว่าภาคอื่น

ถ้าจะดูเรื่องประสิทธิภาพ เราพบว่าโรคเบาหวานโดยเฉลี่ยประมาณ 23 เปอร์เซ็นต์ที่ควบคุมได้ซึ่งขึ้นกับหลายปัจจัยที่ทำให้เราต้องมาปรับระบบบริการอยู่ตอนนี้ แต่ที่น่าสนใจคือที่ที่ควบคุมได้ค่อนข้างต่ำก็คือกรุงเทพฯ เป็นการบอกว่าทรัพยากรมี แต่ใช้ไม่เป็น ก็ไม่มีประสิทธิภาพได้ กรุงเทพฯ มีหมอ พยาบาล และโรงพยาบาลเยอะ แต่คุมเบาหวานได้น้อยกว่าค่าเฉลี่ย

พอเรามาดูเรื่องการเงิน ข้อมูลที่เราได้จากการรวบรวมที่มีการแจ้งรับบริการผู้ป่วยในของกองทุนหลักทั้ง 3 ซึ่งครอบคลุมคนเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์คือสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าพบว่า มีคนใช้เงินมากกว่าปีละล้านระดับหลักหมื่นคนประมาณ 0.0028 เปอร์เซ็นต์ มีคนที่ไม่ใช้บริการเลย 92 เปอร์เซ็นต์ มีคนที่ใช้เงินอยู่ประมาณ 500,000 ถึง 1 ล้านบาท ประมาณ 0.01 เปอร์เซ็นต์ ข้อมูลนี้บอกว่าความเสี่ยงมีไม่เยอะ แต่ถ้าเป็นแล้ว เป็นเยอะ ประเด็นอยู่ที่ว่าทำไมเราจึงต้องมีระบบหลักประกันสุขภาพ ทำไมเราไม่ช่วยเฉพาะคนจน ปัญหาอยู่ตรงที่ว่าการช่วยคนจนจนกระทั่งพ้นเส้นความยากจนเป็นการช่วยรายคน แต่รายคนที่มีรายได้ระดับนั้นพอจ่ายราคาล้านบาทหรือไม่ บริบทไม่เหมือนกัน

ถ้าเราบอกว่าจะช่วยคนให้มีข้าวกินได้ทุกวัน เป็นไปได้ แต่จะให้เท่าไหร่ให้พอค่าใช้จ่ายเป็นล้านได้ มันทำไม่ได้ เพราะฉะนั้นวิธีการลดความเหลื่อมล้ำเรื่องนี้ ทั้งโลกคิดเหมือนกันว่าไม่ใช่วิธีกำหนดกลุ่มเป้าหมายเพราะไม่มีใครรู้ว่าใครจะต้องใช้เงินถึง 1 ล้านบาทและบางคน 10 กว่าล้าน แล้วถ้าคนต้องจ่ายเป็นระดับ middle high income ก็ยังเอาไม่อยู่เพราะว่ามันสูงไป แนวทางจึงใช้วิธีรวมเงินกันซึ่งเป็นวิธีที่ทั่วโลกใช้

มันมีประเด็นที่ 2 คือการกระจายรายได้ ถ้าเรารวมเงินเข้าด้วยกันทั้งหมดและถ้าต้องจ่ายเหมือนกันหมด ขณะที่เราพูดถึงค่าจีนีของไทยไม่ค่อยดี จะพบว่ามีคนไทยจำนวนมากจ่ายไม่ไหว ฉะนั้นจึงต้องมีบางคนจ่ายน้อย บางคนจ่ายมาก อันนี้เป็นเรื่องของการกระจายรายได้ ซึ่งการกระจายรายได้อย่างหนึ่งที่ทำอยู่เป็นประจำคือเรื่องภาษีเงินได้หรือเงินสมทบประกันสังคม หลักการเรื่องนี้ก็คือถ้าเราต้องการลดความเหลื่อมล้ำต้องทำแบบครอบคลุมทุกคนบวกกับเรื่องการกระจายรายได้

ทำแล้วเกิดอะไรขึ้น มันมีวิธีวัดความเป็นธรรมอย่างหนึ่งคือการวัดคนที่อยู่ในระดับรายได้ไม่เท่ากัน ในทางสุขภาพมีการคิดตัวเลขขึ้นมาว่าถ้าจ่ายเกิน 10 เปอร์เซ็นต์ของรายได้ครัวเรือนถือเป็นระดับที่ไม่น่าจะทนได้ ถ้าดูเทียบกันระหว่างคนรวยสุด 20 เปอร์เซ็นต์แรกกับคนจนสุด 20 เปอร์เซ็นต์ล่าง ก่อนมีหลักประกันสุขภาพปี 2002 คนที่มีรายได้ต่ำต้องจ่ายอยู่ประมาณ 6-7 เปอร์เซ็นต์ หลังจากนั้นมาจะจ่ายเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 2.9 เปอร์เซ็นต์ ภาพนี้ดีขึ้นเรื่อยๆ ในขณะคนที่มีรายได้สูงก็ยังจ่ายเยอะเท่าเดิม ตรงนี้บอกว่าเป็นวิธีการที่ช่วยลดความเหลื่อมล้ำ จำนวนคนที่มีปัญหาจากการต้องจ่ายเงินเองลดลง

ในประเด็นของผู้สูงอายุ นอกจากเรื่องโรคภัยไข้เจ็บแล้วยังมีอีกปัญหาหนึ่งที่อาจยังคิดไม่ถึงคือเรื่องที่เรียกว่าภาวะเปราะบาง คือคนส่วนหนึ่งจะเป็นโรคและต้องพึ่งพิง แต่คนอีกส่วนหนึ่งไม่ได้เป็นโรค แต่เปราะบางไปเองเพราะร่างกายเสื่อมลง ความเปราะบางนี้ไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นเสมอไป ตรงนี้ทำให้เราต้องทำนโยบายหรือจัดระบบเข้ามาช่วยเพิ่มขึ้นมากกว่าเดิมในผู้สูงอายุ เช่น การสร้าง active aging แต่ในทางปฏิบัติเราต้องทำให้ลึกกว่านั้น สิ่งที่เราจะทำต่อไปคือเป็นใครและจะจัดการอย่างไร

อันที่ 2 เป็นการดูแลป้องกันโรคและบูรณาการการฟื้นฟูสภาพจากการเจ็บป่วยให้กลับมาพึ่งพาตัวเองได้ หรือการดูแลในภาวะพึ่งพิง หรือการดูแลระยะสุดท้ายก่อนเสียชีวิต เรื่องพวกนี้เป็นสิ่งที่ต้องทำให้ชัดขึ้น ตรงนี้ผมจะพูดเรื่องเดียวคือเรื่องการดูแลในภาวะพึ่งพิงหรือ long term care พอเราพูดเรื่องความเปราะบางคือทำภารกิจประจำวันไม่ได้เกิน 2 อย่าง ปรากฏว่าในเขตชนบทมีสัดส่วนที่เป็นมากกว่าเขตเมือง ภาวะสมองเสื่อมก็เช่นเดียวกัน

ระบบที่มีตอนนี้มีความเหลื่อมล้ำมากที่สุด เราเห็นชัดเจนว่าประเทศที่มีระบบและพร้อมที่จะทำจะต้องมีกฎหมายเฉพาะบอกว่าจะต้องจัดระบบอย่างไร ในประเทศไทยตอนนี้ยังต้องจ่ายเงินเองซึ่งคนที่จ่ายเงินเองจะรับภาระพวกนี้ไม่ค่อยได้ ตอนนี้ที่กำลังทำคือของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สวัสดิการข้าราชการยังไม่มี ถ้าเป็นส่วนเสริมของประกันเอกชน เราไปทำวิจัยเชิงคุณภาพ ถามทุกบริษัทประกัน ถามผู้กำหนดนโยบาย ถามภาคประชาชน พบว่าฝั่งคนจ่ายมีกำลังจ่าย แต่ไม่เยอะ ถ้าจะจ่ายต้องให้เขาเลือกว่าจะซื้ออะไรถ้ามีเงินเท่านี้ ฝั่งคนขายประกันไม่มีแรงจูงใจจะขายจึงยังไม่มีแผนจะทำ สิ่งที่เราต้องการจะทำก็คือเราต้องการระบบพื้นฐานที่ทางรัฐเข้ามาจัดการระบบเสริมที่เป็นของเอกชน

ประเด็นคือถ้าจะทำให้ระบบนี้เกิดขึ้น ข้อที่ 1 เขาต้องการข้อมูลเพราะการคำนวณเบี้ยประกันต้องรู้สถิติ ตอนนี้กำลังทำกันอยู่และจะทำโมเดลกันต่อว่าต้องใช้เงินเท่าไหร่ รูปแบบผลิตภัณฑ์ออกแบบมาคร่าวๆ แล้ว แต่ที่สำคัญก็คือมันเกิดไม่ได้เพราะมันเป็นการรับประกันระยะยาว ความเสี่ยงที่ทางบริษัทกังวลก็คือการดูแลระยะยาวที่มีผลตอบแทนที่เหมาะสม มันเสี่ยงไป เขาต้องการการการันตีแน่นอนระดับหนึ่งว่าจะมีผลตอบแทนกลับมาที่เขาจะสามารถรับภาระผูกพันระยะยาวได้ ข้อที่ 2 มีปัญหาเรื่องวิธีการทางสรรพากร วิธีการตีความทางบัญชี ที่ทำให้เงินที่เข้ามาถูกตีเป็นภาษีเร็วเกินไป ทำให้เขารู้สึกว่าไม่มีแรงจูงใจ และจากการรีวิวเราก็พบเหมือนกันว่าในต่างประเทศถ้ารัฐบาลไม่เข้ามาช่วยระดับหนึ่งจะทำไม่ได้

นอกจากนั้น อาจต้องเพิ่มบริษัทประกันใหม่เข้ามาเพื่อเพิ่มการแข่งขัน อาจรวมไปถึงบริษัทประกันที่ไม่หวังผลกำไรด้วยเพื่อให้เกิดกระบวนการขับเคลื่อนในเชิงการแข่งขันมากขึ้น อันนี้เป็นข้อเสนอเบื้องต้น