ระบบประกันสุขภาพจากประชานิยมสู่ยุคโอมิครอน

ประชาไททำหน้าที่เป็นเวที เนื้อหาและท่าที ความคิดเห็นของผู้เขียน อาจไม่จำเป็นต้องเหมือนกองบรรณาธิการ

ขออารัมภบท ตั้งใจนึกถึงความเสี่ยงของตนเองในการเขียนบทความบทนี้ โดยเฉพาะแนวคิดเรื่อง “ประชานิยม” ซึ่งผู้อ่านที่มีพื้นฐานหลากหลายอาจจะอารมณ์ค้างจากความขัดแย้งทางการเมืองเมื่อสิบปีที่แล้ว ผมต้องการเจาะแนวคิดทางทฤษฎีซึ่งเชื่อว่าผู้อ่านส่วนใหญ่ที่ไม่ใช่นักวิชาการสายสังคมศาสตร์น่าจะทราบมาก่อน ความเข้าใจต่อแนวคิดประชานิยมน่าจะช่วยให้เห็นการแนวโน้มทิศทางการเปลี่ยนแปลงของโลกและของประเทศโดยเฉพาะด้านสาธารณสุขได้ดีขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม ในการคุยครั้งนี้ จำเป็นต้องมีการอ้างถึงประวัติศาสตร์การเมืองบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มคน หากกระทบกระทั่งหรือผิดพลาดประการใดก็ขออภัย ถือว่าเป็นการแลกเปลี่ยนความคิดก็แล้วกันนะครับ ที่ต้องอ้างถึงประชานิยมก่อนแล้วจึงเข้าไปสู่ยุคโอมิครอนก็เพราะว่าสังคมไทยยังคงอยู่ในระยะพัฒนาประชานิยมและจัดการประชานิยมให้มีธรรมภิบาลมากขึ้นน่ะครับ

เดิมการคลังทางด้านสุขภาพมีสามส่วน คือ ส่วนของรัฐซึ่งจัดการผ่านระบบโรงพยาบาล เหมารวมเงินเดือน ค่าเวชภัณฑ์ และการลงทุนทั้งหมด กับ ส่วนบริการภาคเอกชน เช่น คลินิกและโรงพยาบาลเอกชน ร้านขายยา ฯลฯ และ ส่วนของครัวเรือน ครัวเรือนจะจ่ายเงินเพื่อซื้อสินค้า (ยา เวชภัณฑ์) และบริการ ซึ่งบางส่วนจะเบิกได้จากแหล่งอื่นๆ เช่น นายจ้าง (รวมทั้งรัฐบาลที่ให้สวัสดิการต่อครอบครัวข้าราชการ) และบริษัทประกัน คนยากไร้อนาถาก็จะได้รับการช่วยเหลือจากเงินบริจาค

แนวคิดจากตะวันตกที่ว่าประชาชนทุกคนจะต้องได้สวัสิดการต่างๆ จากรัฐ รวมทั้งไม่ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเข้ามาในไทยในช่วงทศวรรษ พ.ศ. 2490  แต่ไม่อยู่ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ซึ่งมุ่งเน้นการขยายคุณภาพและการบริการเป็นหลัก 

จนกระทั่งเกิดการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ หลัง 14 ตุลาคม 2516 กระแสประชาธิปไตย เพิ่มขึ้น รัฐบาล(เสียงข้างน้อย)ที่มาจากการเลือกตั้ง ประกาศใช้นโยบายช่วยเหลือคนยากจนให้ได้ใช้สวัสดิการต่างๆ ของรัฐโดยไม่เสียมูลค่า รวมทั้งการรักษาพยาบาล คนส่วนใหญ่มองว่าเป็นการหาเสียงซึ่งรัฐบาลไม่ประสบความสำเร็จนัก การรัฐประหารใน 6 ตุลาคม 2519 เกิดขึ้นท่ามกลางและตามมาด้วยความแตกแยกของสังคมไทย แนวคิดดังกล่าวเป็นอันพับไปอีกนับสิบปี

ประชาธิปไตยไทยล้มลุกคลุกคลาน จนกระทั่งหลัง พฤษภาคม 2535 รัฐธรรมนูญส่งเสริมให้มีการตั้งพรรคการเมืองขนาดใหญ่ แนวคิดที่จะได้คะแนนเสียงจากคนยากไร้ก็กลับเข้ามาอีกครั้ง คราวนี้มาในลักษณะ “ประชานิยม” ซึ่งทำให้พรรคการเมืองที่ใช้แนวคิดนี้ชนะเลือกตั้ง

ย้อนกลับไปในประวัติศาสตร์ ฝ่ายประชานิยม (populist) ในยุโรปเห็นว่าโลกกำลังถูกปกครองด้วยกลุ่มชนชั้นสูง (ผู้ดี หรือ elite) คนพวกนี้อยู่สุขสบายตลอดทำอย่างไรก็ไม่เข้าใจและเห็นใจคนส่วนใหญ่ ป่วยการที่จะไปหวังว่ากลุ่มผู้ดีพวกนี้จะจัดระบบสังคมให้คนทั่วไปดีขึ้นอย่างเท่าเทียมกัน การแก้ปัญหาต้องให้นโยบายตามใจชนชั้นล่างให้เข้ามามีอำนาจตามระบอบประชาธิปไตย จากนั้นตัวแทนของประชาชนจะได้เข้าไปชี้นำนโยบายที่เห็นแก่ประโยชน์ของตนอย่างจริงจัง

คนไทยทั่วไปยังเข้าใจผิดๆ ว่าประชานิยม คือ วิธีการหาเสียงบอกประชาชนว่าจะเอาทรัพยากรของรัฐมาแจกจ่ายแก่คนยากคนจนเพื่อให้ได้รับเสียงสนับสนุนจากคนเหล่านั้น ซึ่งแนวคิดแบบนี้สืบต่อเนื่องกันมาไม่ว่าพรรคการเมืองจะมีพื้นฐานอย่างไร ทุกพรรคก็หลีกไม่พ้นที่จะหาเสียงในแนวนั้นทั้งในช่วงก่อนเลือกตั้งและเมื่อเข้าไปเป็นรัฐบาลแล้ว ตอนหลังๆ มานี่ เห็นว่ามีการออกกฎหมายห้ามหาเสียงแบบสัญญาว่าจะเอาทรัพยากรกองกลางมาแจก แต่ไม่รู้ทำได้จริงหรือเปล่า ผมคิดว่าพวกนี้เป็นประชานิยมที่ผิวเผินหรือประชานิยมแต่ชื่อ เพื่อให้พรรคพวกของตนได้เข้ามามีอำนาจ ประชานิยมที่ถึงแก่นจะต้องมีตัวแทนในทุกชนชั้นเข้าไปร่วมกำหนดนโยบายทั้งก่อนเลือกตั้ง และหลังจากเป็นรัฐบาลแล้ว

ผมเห็นว่าอำนาจของประชานิยมแท้จริงที่ได้ผลมากในระดับโลก คือ การแก้ปัญหาโรคเอดส์ ก่อนปี ค.ศ. 2000 ยาต้านเชื้อมีราคาแพงมาก ในขณะที่ผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นคนยากไร้จากสังคมชั้นล่าง เช่น ผู้ขายบริการทางเพศ และผู้ติดยาเสพติ การรวมตัวกันขอผู้ติดเชื้อสร้างพลังให้กลุ่มของตนสามารถเข้าถึงยาต้านเชื้อและการรักษาพยาบาลโดยไม่คิดมูลค่า ตัวแทนผู้ติดเชื้อเข้าถึงสภาผู้แทนราษฏร รัฐบาล และหน่วยงานในระดับโลก จนโลกทั้งโลกต้องเปลี่ยนทัศนคติและนโยบายมาสนับสนุนความต้องการของผู้ติดเชื้อ

ถ้าปล่อยให้กลุ่ม elite เช่น พวกนักวิทยาศาสตร์ นักเศรษฐศาสตร์ และพ่อค้าในตลาดหลักทรัพย์จัดการไปเรื่อยๆ ป่านนี้ผู้ติดเชื้อคงกองตายรวมกันอย่างสยดสยองไม่สิ้นสุด การติดเชื้อเอชไอวี ก็คงยังเป็นภัยคุกคามจากกลุ่มคนขั้นล่างล้นเขาสู่สังคมโดยรวมเพราะกลุ่ม elite ก็ติดเชื้อและตายด้วยโรคเอดส์เหมือนกัน ถึงแม้ว่าจะมีความเสี่ยงต่ำกว่ามาก

ความสำเร็จของพลัง populism ของกลุ่มติดเชื้อ ค่อยๆ แพร่เข้าสู่ระบบสาธารณสุขทั้งในระดับโลกและประเทศไทย เราต้องการการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน ต้องการให้พื้นที่ของนโยบายสาธารณะเป็นของประชาชนมากขึ้น ไม่ใช่ของ elite อย่างเดียว

การพัฒนาระบบสุขภาพไทยเป็นกิจกรรมที่พยายามใช้แนวคิดประชานิยมแบบไทยๆ ที่เห็นได้ชัดคือ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช) สำนักงานระบบประกันสุขภาพ (สปสช) และ สำนักงานกองทุนเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ซึ่งมีคณะกรรมการกำกับทิศ และมีภาคี ผู้ร่วมปฏิบัติการ มาจากหลายภาคส่วน ไม่ใช่มีแต่ฝ่ายรัฐ หน่วยราชการ และ ฝ่ายเทคนิคอย่างเดียว

แนวคิดประชานิยมในระบบสาธารณสุขปัจจุบัน ยังได้พัฒนาไปครอบคลุมระบบจริยธรรมการวิจัยที่คำนึงถึงความปลอดภัยของอาสาสมัคร โดยกรรมการพิจารณาในการทดลองแต่ละโครงการต้องมีบุคคลที่ไม่ใช่แพทย์และนักวิจัยร่วมด้วยอยู่เสมอ เพื่อให้แน่ใจว่าการตัดสินใจไม่ได้อยู่บนมุมมองของคนเพียงกลุ่มเดียวที่จะได้ประโยชน์เฉพาะหน้าจากการวิจัย

ประชานิยมอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการพัฒนาสุขภาพ ธรรมาภิบาลเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่ละป้องกันไม่ให้เกิดผลประโยชน์ทับซ้อนซึ่งเป็นปัญหาทางจริยธรรมที่ทำให้แนวคิดประชานิยมในไทยประสบความพ่ายแพ้ และการผูกขาด โดยเฉพาะจากกลุ่ม elite ที่เข้ามามีอิทธิพลมากเกินไปนานเกินไป ซึ่งก่อให้เกิดความเบื่อหน่ายและแตกความสามัคคี ระยะหลังเราจึงเห็นกฎเกณฑ์ต่างๆ เข้ามาป้องกันปัญหาพวกนี้มากขึ้น

เอาเป็นว่าระบบประกันสุขภาพเป็นประชานิยมโดยพื้นฐานทางประวัติศาสตร์ และเข้าใจว่าได้พัฒนาระบบธรรมาภิบาลเพิ่มขึ้นตามลำดับ 

ทีนี้หันกลับมาดูมุมมองทางวิชาการบ้าง

ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2545 เป็นต้นมา populism ซึ่งกลุ่ม elite จำนวนมากคัดค้าน ก็แสดงเดชทำให้คนไทยมีสิทธิพื้นฐานในการรักษาพยาบาลตั้งแต่นั้น ความสำเร็จของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยก็เผยแพร่ไปยังประเทศรายได้ปานกลางและรายได้น้อยทั่วโลก จนกลายเป็นส่วนหนึ่งของเป้าหมาย Sustainable Development Goals หรือ SDG

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการสนับสนุนจากทั่วโลก เพราะงานวิจัยจากทั่วโลกพบว่าการเจ็บป่วยเป็นสาเหตุที่ทำให้ครัวเรือนจำนวนมากต้องล้มละลายจากการดิ้นรนหาเงินมารักษาพยาบาล (health catastrophe) ในประเทศอินเดีย รัฐมนตรีว่าการกระทรวงชนบทแสดงข้อมูลว่าความยากจนในครัวเรือนชนบท ส่วนใหญ่ไม่ได้มาจากการขายพึชผลไม่ได้ราคา แต่เกิดจากครัวเรือนต้องใช้เงินในการรักษาพยาบาลไปจำนวนมากเกินกว่าที่จะหาได้

เมื่อเกิดโรคระบาดโควิด การคลังสาธารณสุขไทยก็ระส่ำระสาย ในยุคมหันตภัยโรคเอดส์เมื่อยี่สิบปีที่แล้ว ไทยใช้งบประมาณสำหรับโรคเอดส์ ซึ่งรวมเบ็ดเสร็จตั้งแต่ถุงยางแจกฟรีไปจนถึงยาฟรีรักษาโรคเอดส์ก็หมดไปเพียงหนึ่งดอลล่าร์ต่อประชากรหนึ่งคนต่อปี หรือ ราวปีละสองพันกว่าล้านบาทภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า แล้วเราก็ควบคุมโรคเอดส์ได้ผลค่อนข้างดีจนคนทั่วไปไม่ต้องกลัวโรคเอดส์เหมือนสมัยก่อน มารอบโควิดสองปีนี้ ได้ข่าวว่า จ่ายมากกว่าตอนโรคเอดส์ระบาดมากมายหลายเท่า

ระบบประกันสุขภาพตั้งขึ้นมาเพื่อเป็นตาข่ายรองรับไม่ให้คนต้องตกต่ำยากจนล้มละลายฉับพลันจากการเจ็บป่วย แต่ขณะนี้ เมื่อตาข่ายนี้ต้องรองรับของหนักอึ้งจำนวนมหาศาล คือ โรคระบาดโควิด การคลังสาธารณสุขของประเทศไทยก็กำลังค่อยๆ จากตาข่ายรองรับชั้นดี อาจจะกลายเป็นกระชังก้นรั่ว เรื่องนี้ถึงแม้กระทรวงการคลังบอกว่าไม่เป็นไรเรายังเครดิตดียังกู้ได้อีกมาก พวกเราก็ควรฟังหูไว้หู เราก็อย่าได้ประมาท ระบบการคลังที่ป้องกันวิกฤตทางการเงิน (catastrophe) ของครัวเรือน อย่าได้จนปัญญาเข้าสู่วิกฤตเสียเอง

ในการเผชิญหน้ากับโรคระบาดร้ายแรง ทุกองคาพยพของสังคมต้องปรับตัวเองเข้ารับมือกับภัยนี้ทั้งสิ้น งบประมาณของ สปสช. ซึ่งเดิมตั้งไว้สำหรับเป็น safety net ต้องผันไปตอบรับความต้องการที่จะควบคุมการระบาดของโรคร้ายแรง ในภาวะฉุกเฉิน ระบบบริการต้องมีความเชื่อมั่นว่าฝ่ายการคลัง คือ สปสช. สามารถตอบสนองความต้องการเหล่านี้ได้ เพื่อจะได้ให้บริการแก่ประชาชนเต็มที่ ไม่มีอุปสรรคในการเข้าถึง เพราะถ้ายังมีอุปสรรคอยู่จะควบคุมโรคไม่สำเร็จ

สถานการณ์ในปี พ.ศ. 2563 ถึง 2564 ซึ่งโรคกำลังเริ่มระบาด การควบคุมต้องเข้มงวด เราไม่ต้องการให้มีผู้ติดเชื้อเล็ดลอดออกสู่สังคมเลย ซึ่งเงินต้องถึง การตรวจหาเชื้อด้วยวิธี RT-PCR มีคุณภาพสูงราคาแพงเป็นสิ่งจำเป็น อุปสงค์ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วนี้กลายเป็นโอกาสค้ากำไรบนความกังวลของผู้คนอันนี้ดูเหมือนจะไม่ใช่เรื่องดีนัก อีกตัวอย่างหนึ่ง คือ โรงแรมที่เคยเงียบเหงาเมื่อโควิดระบาดใหม่ๆ ได้ปรับตัวมาเป็น hospital ทำให้พนักงานมีงานทำอีกครั้งหนึ่ง นี่น่าจะเป็นโอกาสด้านดี

แต่ปี พ.ศ. 2565 โลก และ โรค ได้เปลี่ยนไปแล้ว โควิดโอมิครอนมีชัยไปทั่วโลก (อาจจะยังยกเว้นประเทศจีนอยู่บ้าง แต่คาดว่าคงอีกไม่นานจีนก็จะอ่อนล้าและพ่ายแพ้) การตรวจด้วยวิธี RT-PCR จำเป็นน้อยลง การแยกตัวอยู่ที่บ้านกำลังมาแทนการกักตัวที่โรงแรม การคลังสาธารณสุขก็ต้องปรับตัวให้รับกับสถานการณ์สนับสนุนเฉพาะกิจกรรมที่เหมาะสมกับสถานการณ์ในช่วงนี้

คณะกรรมการกำกับทิศของ สปสช. ซึ่งในอดีตได้ก่อตั้งมาด้วยแนวคิดประชานิยม คงจะเริ่มประเมินแล้วว่าการใช้งบประมาณเงินกู้ทำอย่างไรจะเกิดประโยชน์สูงสุด สถาการณ์โควิดเปลี่ยนไปเร็วมาก ชาวบ้านและหน่วยบริการก็ควรได้รับการสื่อสารจาก สปสช. ให้ทราบว่าการสนับสนุนทางการเงินต้องเปลี่ยนไปให้สอดคล้องกับสถานการณ์ ไม่ติดแนวคิด “ประชานิยม” แบบไทยๆ ซึ่งพรรคการเมืองใช้หาเสียงมากจนเกินไป

ลงท้ายของบทความ เรากำลังเข้าสู่ฤดูกาลหาเสียง ขอฝากว่า ประชาธิปไตยเป็นพื้นฐานของประชานิยมนะครับ พรรคใดจะสร้างคะแนนเสียงอย่างไรทำถูกหรือผิดกติกา ก็สุดแต่ท่านและการตรวจสอบของคณะกรรมการการเลือกตั้ง ถ้าท่านใช้แนวคิดประชานิยมก็ขอให้เป็นประชานิยมอย่างถูกวิชาการ รับฟังความเห็นของทุกฝ่ายและเอาเขาเข้ามาร่วมกำหนดนโยบายของชาติด้วย ใช้ธรรมาภิบาลให้มาก อย่ากำหนดนโยบายโดย elite เพียงไม่กี่คน เปิดให้สามัญชนเข้าไปร่วมกำหนดนโยบาย (open policy space) มากหน่อย และ หลีกเลี่ยงผลประโยชน์ทับซ้อน เพื่อให้ระบอบประชาธิปไตยในสายประชานิยมมีธรรมาธิปไตยอยู่เป็นแกนกลาง บ้านเมืองจะได้อยู่เย็นเป็นสุขครับ

ฉบับนี้แตะสิ่งหวาดเสียวทางการเมืองโดยใช้ประเด็นประชานิยมกับโควิดยุคโอมิครอน ถ้ามีส่วนใดผิดพลาดล่วงเกินใครไปก็ขออภัย ฉบับหน้าจะแตะพรรคพวกกันเองเพื่อวิเคราะห์ผลของการเปลี่ยนแปลงทางระบาดวิทยาของสายพันธุ์โควิดกับกิจการบริการสาธารณสุขนะครับ

 

ที่มา: Facebook Viroj NaRanong
 

 

ข่าวรอบวัน

เนื้อหาแนะนำ

สนับสนุนประชาไท 1,000 บาท รับร่มตาใส + เสื้อโปโล

ประชาไท

ร่วมบริจาค สนับสนุนการทำงานของ 'ประชาไท' ร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี Prachatai.com (ไม่มีขั้นต่ำ)

โอนเงิน บัญชีกรุงไทย 091-0-10432-8 "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน FCEM"

โอนเงิน PayPal / บัตรเครดิต https://PayPal.me/Prachatai (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)

ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai

พื้นที่ประชาสัมพันธ์