33,882 คือยอดผู้เสียชีวิตจากโควิด-19 4,727,236 คือยอดผู้ติดเชื้อสะสม ณ วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2566 และยังมีความเสียหายทางเศรษฐกิจอีกเหลือคณานับ

ระบบสุขภาพไทยเจอแรงปะทะเต็มๆ ในช่วงแรกของการระบาด ความไม่รู้มีมากกว่าความรู้ เผชิญวิกฤต ไม่มีเตียงรองรับผู้ป่วย บุคลากรสาธารณสุขรับมือไม่ทัน ทรัพยากรมีไม่เพียงพอ เกิดข่าวลือและความวิตกกังวลว่ามันจะล่มสลาย

ปัญหาที่สรุปออกมาได้คือการขาดการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและภาคส่วนอื่นในระดับนโยบาย การเลือกใช้ข้อมูลเพื่อประเมินและคาดการณ์สถานการณ์การระบาดซึ่งส่งผลต่อการวางแผนจัดการและรับมือล่วงหน้า การขาดแคลนทรัพยากรที่จำเป็น การไม่สามารถหาจุดสมดุลระหว่างสุขภาพและเศรษฐกิจ และความเสี่ยงต่อการละเมิดสิทธิมนุษยชนหรือการปฏิบัติที่ไม่เป็นธรรมระหว่างการควบคุมป้องกันโรคระบาด

กลุ่มคนชายขอบด้านสถานะเศรษฐกิจและสังคมดูจะเป็นกลุ่มที่ตกที่นั่งลำบากที่สุดเพราะการเข้าถึงบริการสุขภาพเต็มไปด้วยอุปสรรค เตือนใจ เกษมศรี ทีมทำงานสุขภาพ สลัมสี่ภาค ระบายว่า

“พอพวกเราเป็นก็ต้องรอโรงพยาบาล รอเตียง รอที่เขาสร้างที่รองรับ พอคุณมีเงิน ก็มีโรงพยาบาลเข้า มันแตกต่างกันมาก ส่วนมากคนที่จะได้รับการดูแลก่อน คือคนที่มีเงิน”

แต่ละคนต่างพยายามป้องกันตัวเองอย่างดีที่สุด ทำตามคำแนะนำของภาครัฐ ทว่า ข้อเท็จจริงคือคนที่มีรายได้น้อยย่อมเสี่ยงมากขึ้นและมากขึ้นเพราะต้องหารายได้มาจุนเจือครอบครัว มาตรการทางสาธารณสุขอย่างเดียวที่ละเลยปากท้องจึงทำงานได้ไม่เต็มที่

และเชื่อได้ว่าโควิด-19 ไม่ใช่ครั้งเดียวที่ไทยจะเผชิญวิกฤตโรคระบาด คำถามจึงอยู่ที่ว่าระบบสุขภาพของไทยได้รับบทเรียนอะไรที่จะใช้รับมือกับอนาคตอันไม่แน่นอน

ความโกลาหลจากความไม่รู้

จุดตรวจคัดกรองโควิด-19 เมื่อปี พ.ศ. 2563 (ที่มา: แฟ้มภาพ/กรมประชาสัมพันธ์)

ในช่วงแรกที่มีการประกาศว่าผู้ป่วยโควิด-19 ทุกคนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ส่งผลให้การบริหารจัดการของโรงพยาบาลไม่สามารถดำเนินการได้ตามระบบปกติเพราะจำนวนคนไข้เพิ่มขึ้นเร็วเกินกว่าจะรองรับได้ทัน เราจึงเห็นข่าวโรงพยาบาลเตียงเต็มจนถึงกับมีผู้เสียชีวิตตามบ้านเรือนหรือแม้กระทั่งตามท้องถนน

นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะนะ จังหวัดสงขลา (ตำแหน่ง ณ เวลาที่ทำการสัมภาษณ์) บอกว่า ความโกลาหลในช่วงแรกเกิดจากการขาดความไม่รู้เป็นหลัก ความไม่รู้เพาะเชื้อความกลัว ทำให้เกิดการใช้ทรัพยากรอย่างสิ้นเปลืองในการป้องกัน

“ใช้ทรัพยากรสิ้นเปลือง บุคลากรก็มีความกังวลสูง การบริหารจัดการบุคลากรก็ยุ่งยากมาก เนื่องจากมีการลา การให้พักงานเนื่องจากเสี่ยง ประชาชนเองก็กังวลมากเช่นเดียวกัน ระบบรวนไปหมดจากความไม่รู้ ซึ่งไม่แปลก เพราะมันไม่เคยเจอมาก่อน”

นอกจากการใช้ทรัพยากรอย่างไม่มีประสิทธิภาพแล้ว โควิด-19 ยังแย่งทรัพยากรในระบบสุขภาพไปจากผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ

สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) พบว่า ช่วงเดือนเมษายน 2563 ถึงเดือนกันยายน 2564 ประชาชนเข้ารับบริการผู้ป่วยในลดลงถึงร้อยละ 14.1 ยกตัวอย่างในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวานมีอัตราการรับผู้ป่วยในลดลงร้อยละ 12.1 โดยลดลงอย่างมากในการระบาดระลอกที่ 1, 3 และ 4 ส่วนโรคความดันโลหิตสูง อัตราการรับผู้ป่วยลดลงร้อยละ 2.2 ในภาพรวม แต่หลังการระบาดระลอกแรก อัตราการเข้านอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงก็เพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 12.2 และอัตราการตายในโรงพยาบาลเพิ่มเป็นร้อยละ 6.7

“จะนะเป็นโรงพยาบาลอำเภอ เราส่งต่อคนไข้ เราจะไม่เจอปัญหามาก” นพ.สุภัทร สะท้อนปัญหาที่เกิดขึ้น “แต่เรารู้ว่าคนไข้เหล่านี้จะไม่ได้เข้า ICU เขาจะถูกนอนหวอดสามัญของอายุรกรรมที่ต้องมีเครื่องช่วยหายใจ การดูแลมันก็ไม่พอ มีโอกาสเสียชีวิตมากขึ้น ส่วนโอกาสที่จะรักษาอาการป่วยให้หายกลับลดลง มะเร็งก็ไม่ได้รับการรักษานะ โรงพยาบาลจะนะมีเตียงอยู่ 72 เตียง ช่วงโควิดระบาด เราปิดหวอดชายหญิงอย่างละ 30 เตียง คือ 60 เตียงให้โควิดนอน เราเปลี่ยนห้องคลอดให้มารับผู้ป่วยสามัญ ผู้ป่วยทั่วไป 12 เตียง เราก็ยัดไปถึง 20 ไม่มีที่นอนก็นอนรถเข็น นอนเปลไป โควิดที่ติดเตียงเราก็ยัดไปได้ถึง 100 เป็นต้น ทรัพยากรมันถูกเทให้กับผู้ป่วยโควิดเกือบทั้งหมด”

โควิด-19 เผยให้เห็นความสูญเปล่า

ในช่วงโควิดฯ การผ่าตัดไส้ติ่งลดลงจากช่วงปกติร้อยละ 20 มันควรตามมาด้วยการเสียชีวิตของผู้ป่วยจากไส้ติ่งอักเสบเพิ่มขึ้นในอัตราเท่ากัน แต่ความจริงคือจำนวนผู้เสียชีวิตกลับไม่ได้เพิ่มขึ้น แสดงให้เห็นว่าที่ผ่านมาระบบสุขภาพมีการใช้บุคลากรสาธารณสุขและเทคโนโลยีทางการแพทย์ต่างๆ หมดไปกับการผ่าตัดไส้ติ่งอย่างสิ้นเปลืองและเกินความจำเป็น

ปี 2000 องค์การอนามัยโลกรายงานว่า ระบบสุขภาพทั่วโลกมีการลงทุนที่สูญเปล่าประมาณร้อยละ 20-40 และโควิด-19 เผยให้เห็นประเด็นนี้ชัดเจนขึ้นในระบบสุขภาพไทย นพ.ยศ ตีระวัฒนานนท์ หัวหน้าโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) อธิบายว่าความสูญเปล่ามีหลายลักษณะ ตั้งแต่การทุจริตคอร์รัปชั่น การใช้บุคลากรไม่เหมาะสมกับงาน แต่ปัญหาใหญ่สุดคือการใช้เทคโนโลยีไม่เหมาะสม

สำนักที่ปรึกษา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ให้ความหมายคำว่าเทคโนโลยีทางการแพทย์ว่า เครื่องมือ ยา วัสดุ อุปกรณ์ วิธีการที่ใช้ในการบริการสุขภาพ โดยรวมถึงระบบการบริหารจัดการและระบบสนับสนุนที่เป็นองค์ประกอบของการดูแลทางการแพทย์

นพ.ยศ ตีระวัฒนานนท์ หัวหน้าโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) (ที่มา: แฟ้มภาพ/ประชาไท)

นพ.ยศ ยกตัวอย่างการผ่าตัดไส้ติ่ง พบว่า ในช่วงโควิดฯ การผ่าตัดไส้ติ่งลดลงจากช่วงปกติร้อยละ 20 มันควรตามมาด้วยการเสียชีวิตของผู้ป่วยจากไส้ติ่งอักเสบเพิ่มขึ้นในอัตราเท่ากัน แต่ความจริงคือจำนวนผู้เสียชีวิตกลับไม่ได้เพิ่มขึ้น แสดงให้เห็นว่าที่ผ่านมาระบบสุขภาพมีการใช้บุคลากรสาธารณสุขและเทคโนโลยีทางการแพทย์ต่างๆ หมดไปกับการผ่าตัดไส้ติ่งอย่างสิ้นเปลืองและเกินความจำเป็น

นพ.ยศ กล่าวว่า ระบบสุขภาพไทยใช้งบประมาณ 4-5 แสนล้านบาทต่อปี ในจำนวนนี้อย่างน้อยร้อยละ 50-60 ใช้ไปกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ ถ้าสามารถลดการลงทุนที่สูญเปล่าหรือการใช้เทคโนโลยีที่ไม่เหมาะสมจะช่วยให้ประหยัดงบได้หลายหมื่นล้านและนำไปใช้ในส่วนที่จำเป็น

“ผมบอกว่าเทคโนโลยีต้องระมัดระวัง ผมพูดแบบภาพรวมๆ ทุกประเทศ เรื่องเทคโนโลยีสำคัญมากกับความยั่งยืนของระบบสุขภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งอย่างประเทศเรา ซึ่งเราบอกว่ารัฐบาลจะดูแลคนทุกคนเรื่องสุขภาพ ถ้าเราทำอย่างไม่ระมัดระวังเราจะล้มละลายได้จากการใช้เทคโนโลยีการแพทย์อย่างสิ้นเปลืองและไม่จำเป็น ตอนนี้ต้องบอกว่าประเทศไทยเป็นประเทศที่มีศักยภาพและความสามารถในการเลือกใช้เทคโนโลยีได้ดีระดับหนึ่ง อย่างไรก็ตาม ยังมีบางอย่างที่มันยังสูญเปล่าและแก้ไขต่อไปได้”

วงจรความกลัว

จุดตรวจคัดกรองเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ COVID-19 ที่ซอยบางลา อ.ป่าตอง จ.ภูเก็ต เมื่อ 2 เมษายน พ.ศ. 2563 (ที่มา: แฟ้มภาพ/สปสช.)

มีข้อค้นพบประการหนึ่งว่า ความเชื่อมั่นในรัฐบาลสัมพันธ์กับความเชื่อมั่นในวิทยาศาสตร์และแปรผกผันกับการสูญเสียของโรคโควิดฯ เพราะยิ่งรัฐบาลสื่อสารและตัดสินใจโดยใช้ข้อมูลทางวิทยาศาสตร์มากเท่าไหร่ ความเชื่อมมั่นจะยิ่งสูงและความสูญเสียจะยิ่งต่ำ ในกรณีของไทย นพ.ยศ ถือว่ามีการใช้วิทยาศาสตร์พอสมควร

อย่างไรก็ตาม การสื่อสารในช่วงแรกกลับทำได้ไม่ค่อยดีนัก นิมิตร์ เทียนอุดม กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตั้งข้อสังเกตด้วยว่า วิธีการสื่อสารแก่สังคมมีความผิดพลาดที่ใช้ fear technics หรือการขู่ให้กลัวเพื่อให้ประชาชนรู้สึกว่าต้องป้องกันตัวเอง แต่ผลที่ได้คือความตื่นตระหนก

แล้ววงจรแห่งความหวาดกลัวก็เริ่มต้น ผู้คนกลัวติดเชื้อ กลัวไม่มีเตียง ซึ่งก็ไม่มีเตียงจริง ท้ายที่สุดเมื่อไร้ทางไป ความวุ่นวายก็เทไปที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ สปสช. ซึ่งโดยปกติแล้วหากประชาชนไม่สามารถใช้สิทธิที่หน่วยบริการได้จะมีสาย 1330 คอยรับเรื่อง

ช่วงแรกของการระบาดมีคนโทรเข้าเบอร์ 1330 ราวๆ 30,000-40,000 คนต่อวัน ทาง สปสช. เองจึงได้กำหนดแนวทางการทำงานไว้ว่า หลังจากรับเรื่องแล้ว สปสช. จะต้องดำเนินการให้ผู้มีสิทธิได้รับบริการภายใน 2-3 วัน แต่เพราะจำนวนเตียงไม่เพียงพอทำให้คนไข้ตกค้างเป็นจำนวนมาก

“มีคนตกค้างเยอะแยะเลย ไม่ได้เตียง ดีที่ว่าอาการมีความรุนแรงน้อยระดับสีเขียว ภายใน 5 วันอาการจะดีขึ้น 10 วันก็เคลียไวรัสได้ด้วยตัวเอง อันที่เป็นปัญหา คือสีเหลืองกับสีแดง ผู้สูงอายุ ออกซิเจนต่ำมากๆ มันถึงเจอภาวะว่ามีคนตาย ไม่ได้รับการรักษา พอประกาศไปว่าให้มีการกักตัวที่บ้าน หรือ HI (home isolation) โดยระบบจะจ่ายเท่านั้นเท่านี้บาท พร้อมเครื่องวัดออกซิเจน เครื่องปรอท เป็นชุดไป หาซื้อไม่ได้ แต่ก็ยังไม่พอ เพราะยังต้องมีข้าว 3 มื้อ การจัดการก็มีปัญหา ข้าวไม่มา หรือมาทีเดียว 3 มื้อ ข้าวบูด เป็นปัญหาในทางปฏิบัติ

“ถ้าจะ HI ต้องไปจับคู่กับคลินิกหรือโรงพยาบาลไหน ถ้าประเมินอาการแล้วเหลืองก็ต้องทำหน้าที่ประสานว่าโรงพยาบาลไหนจะรับคนไข้ ซึ่งเป็นหน้าที่แบบหนึ่งของ สปสช. ถ้ารับสายแล้วต้องส่งต่อให้ได้ภายในเมื่อไหร่ มันเลยวุ่นวาย เพราะฉะนั้นมันต้องไปประสานโรงพยาบาล แล้วก็ต้องตอบโรงพยาบาลให้ได้ว่าถ้ารักษาในเคสแบบนี้ๆ ค่ารักษาพยาบาลเท่าไหร่ เราจ่ายเท่าไหร่ ก็ต้องกำหนดเกณฑ์ออกมา”

จึงอาจกล่าวได้ว่า องค์ความรู้เกี่ยวกับโควิด-19 ที่เพิ่มมากขึ้น จนสามารถแบ่งระดับความรุนแรงของโรคเป็นเขียว เหลือง แดง ช่วยให้คัดกรองผู้ป่วยและจัดลำดับความสำคัญในการรักษาได้ มีการสร้างระบบดูแลผู้ติดเชื้อแบบ home isolation และ community isolation มีความเข้าใจวิธีการป้องกันตน การสื่อสารที่ชัดเจน และการกระจายวัคซีนที่มากขึ้นตามระยะเวลาจึงค่อยๆ ทำให้สถานการณ์บรรเทาลงได้ในช่วงท้าย

เงินบำรุงโรงพยาบาล ตัวช่วยยามวิกฤต

ความมีอิสระในการจัดการสถานการณ์และเงินเก็บของโรงพยาบาลช่วยให้หน่วยบริการปรับตัวและประคองสถานการณ์ได้ท่ามกลางข้อจำกัด แต่กลายเป็นว่าระบบการสั่งการจากส่วนกลางกลับเป็นจุดอ่อน

นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ผอ.รพ.สะบ้าย้อย จ.สงขลา (ที่มา: แฟ้มภาพ/ประชาไท)

เป็นความจริงว่าความรู้คือปัจจัยสำคัญที่ช่วยให้สถานการณ์คลี่คลาย แต่ระหว่างที่บุคลากรสาธารณสุขทั่วโลกกำลังสั่งสมความรู้ มีหลายปัจจัยที่ประคองไม่ให้สถานการณ์เลวร้ายลงมากกว่าที่เกิดขึ้น ในฐานะคนที่อยู่หน้างาน นพ.สุภัทร แสดงทัศนะว่า จุดแข็งประการหนึ่ง คือการที่แต่ละโรงพยาบาลมีเสรีภาพในการจัดการของตนเอง

“ทำไมเรามีเสรีภาพ เพราะเรามีเงินบำรุง ไม่ต้องรอเงินงบประมาณ อันนี้เป็นสุดยอดของการจัดการที่เรามี เรามีเงินของเราเองที่จะซื้อเตียง เครื่องมือ อาหารให้ผู้ป่วย จ่ายโอทีสารพัด ติดหนี้สินบริษัทยา แต่เรามีเงิน นี่เป็นจุดแข็ง โรงพยาบาลแทบจะควักเงินเก่ามาหมุนใช้กันอย่างมโหฬารมาก ผันมาใช้ดูแลผู้ป่วยโควิดฯ ทำให้กำลังคนค่อนข้างพอ แล้วก็มี อสม. มีเครือข่ายในชุมชน คอยติดตามผู้ป่วย พาผู้ป่วยมาตรวจ ATK เอายาไปให้ที่บ้านแบบนั้น ผมว่าเป็นจุดแข็ง แต่สิ่งเหล่านี้ไม่มีใน กทม.และปริมณฑล ความทุลักทุเลเลยอยู่ที่พื้นที่เหล่านี้มาก”

นิมิตร์เสริมว่า ระบบการเงินที่รัฐบาลกู้มาก็ช่วยได้มาก โรงพยาบาลที่ให้การรักษาไม่ต้องกลัวขาดทุน เพราะ สปสช. มีงบประมาณให้เพิ่มเติมจากเงินเหมาจ่ายรายหัว โรงพยาบาลแต่ละแห่งสามารถเบิกได้ตามจริงช่วยให้เกิดความคล่องตัวของหน่วยพยาบาล

ความมีอิสระในการจัดการสถานการณ์และเงินเก็บของโรงพยาบาลช่วยให้หน่วยบริการปรับตัวและประคองสถานการณ์ได้ท่ามกลางข้อจำกัด แต่กลายเป็นว่าระบบการสั่งการจากส่วนกลางกลับเป็นจุดอ่อน 

ในความเห็นของ นพ.สุภัทร มันมีทั้งความไม่ทันสถานการณ์ การสื่อสารกับหน่วยบริการในพื้นที่ที่น้อยเกินไป เช่น ไม่สามารถระบุได้ชัดเจนว่างบประมาณและครุภัณฑ์จะมาถึงพื้นที่เมื่อไหร่ การกระจายยาฟาวิพิราเวียร์และยาโมลนูพิราเวียร์ที่ไม่เพียงพอ เมื่อต้องยืมจากโรงพยาบาลอื่นก็ถูกปฏิเสธเพราะไม่รู้ว่าจะได้ยาจากส่วนกลางมาทดแทนเมื่อไหร่ ส่งผลต่อการจัดสรรทรัพยากรในการรับมือไม่ราบรื่น

คนจนต้องช่วยตัวเอง

เจ้าหน้าที่มูลนิธิรักษ์ไทยร่วมกับเจ้าหน้าที่รัฐลงพื้นที่ จ.สมุทรสาคร ตรวจคัดกรองแรงงานข้ามชาติที่อยู่ในพื้นที่เสี่ยงของการระบาดของ COVID-19 เมื่อวันที่ 19 ธ.ค. 2563 (ที่มา: แฟ้มภาพ/มูลนิธิรักษ์ไทย)

แม้ทุกอย่างจะคลี่คลายได้ แต่ระหว่างทางก็มีการสูญเสียไปไม่น้อย และต้องยอมรับว่ากลุ่มประชากรชายขอบที่มีทรัพยากรในมือน้อยกว่าถูกเฆี่ยนตีหนักสุด นพพรรณ พรหมศรี เลขาธิการมูลนิธิที่อยู่อาศัย สะท้อนว่า ช่วงวิกฤตโควิด-19 ปี 2564 คนในชุมชนและคนไร้บ้านซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายของมูลนิธิฯ เผชิญกับปัญหาการเข้าไม่ถึงยา บริการสุขภาพ และวัคซีน

แรงงานนอกระบบรับจ้างรายวันเจอแรงบีบคั้นด้านปากท้องเนื่องจากความชะงักงันทางเศรษฐกิจจากมาตรการล็อคดาวน์ของรัฐบาล เธอเล่าว่า

“คนไร้บ้านที่เราพบเป็นคนที่ไม่เคยมาใช้ชีวิตแบบนี้มาก่อน เขาเคยมีรายได้ที่จะเช่าห้องราคาถูก อยู่ใกล้ที่ทำงาน พอช่วงที่เขาไม่สามารถทำงานได้ ก็ไม่มีเงินไปจ่ายค่าเช่าห้อง คนเหล่านี้ก็จะหลุดออกมาเป็นคนไร้บ้านชั่วคราว”

เตือนใจเล่าว่า เครือข่ายสลัมสี่ภาคต้องพยายามดิ้นรนช่วยกันทุกวิถีทาง สร้างแหล่งอาหาร ปลูกผัก เลี้ยงปลา ทำครัวกลาง ระดมทุนกันเองในเครือข่ายและชุมชน เพื่อดูแลคนป่วยและครอบครัวที่ขาดรายได้ โดยพิจารณาช่วยเหลือกรณีที่ลำบากที่สุดก่อน บางชุมชนที่ยังไม่ได้จัดตั้งอย่างเป็นทางการ ยังไม่มีชื่ออยู่ในสารบบของรัฐ แม้แต่อาหารกล่องก็เดินทางไปไม่ถึง

สิ่งที่เครือข่ายคนจนเมืองทำ คือการระดมเครือข่าย ความรู้ และทรัพยากรจากแหล่งต่างๆ การทำ Home Isolation หรือ HI ก็เป็นการผลักดันของภาคประชาสังคมร่วมกับหน่วยงานหลากหลายเพราะต้องหาวิธีรับมือวิกฤตการเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ 

“มูลนิธิฯ ก็สนับสนุนเรื่องนี้ให้ชุมชนทำ เพราะส่วนใหญ่มีบ้านหลังเล็กหรือมีห้องเดียวอยู่กันอย่างแออัดหลายคน” นพพรรณ เล่า “ถ้ามีคนติดเชื้อคนหนึ่งมันไม่สามารถแยกตัวไปไหนได้ด้วยสภาพบ้าน มันก็เลยจำเป็นต้องมีศูนย์ของชุมชนขึ้นมาเพื่อแยกคนที่ติดเชื้อ แล้วก็ดูแลเขา ฝึกแกนนำในชุมชนในการคัดกรองผู้ป่วยสีเขียว เหลือง แดง และก็ส่งเข้าระบบการรักษา HI จับมือกับสถานพยาบาลที่เราร่วมมือด้วย ทาง IHRI ของคุณหมอนิตยา (พญ.นิตยา ภานุภาค ผู้อำนวยการบริหารสถาบันเพื่อการวิจัยและนวัตกรรมด้านเอชไอวี IHRI) ก็พยายามพัฒนาระบบการรักษาตัวเองที่บ้าน แล้วก็พัฒนาแกนนำชุมชนขึ้นมา เพราะบุคลากรทางการแพทย์ล้นมือแล้ว หน่วยที่จะรับมือไว้ให้ได้คือชุมชน ชุมชนต้องเข้มแข็ง เรียนรู้ และลุกขึ้นมาจัดการดูแลคนป่วยในชุมชนด้วยตัวเอง รวมถึงเรื่องอาหาร ไม่ใช่เรื่องการดูแลรักษาอย่างเดียว”

ปากท้องและโลกที่ไร้ทางเลือก

หากจำได้ มีการกล่าวโทษคนจนว่าไม่ใส่ใจป้องกันตัวเองทำให้ซ้ำเติมการแพร่ระบาด ทว่า งานศึกษาของธานี ชัยรัตน์ จากคณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ทำให้เห็นความจริงอีกด้านและเผยความอัปลักษณ์ของความเหลื่อมล้ำให้ชัดเจนขึ้น

ธานีเปิดเผยว่า จากการถามคำถามเกี่ยวกับความรู้พบว่า ประชากรทุกกลุ่มตอบได้ดีหมด แต่ปัญหาใหญ่คือการปฏิบัติ

“เขาอาจจะป้องกันหรือหลีกเลี่ยงได้ แต่เขายังต้องไปทำงานหารายได้ โดยเฉพาะคนที่มีรายได้วันต่อวัน มันก็สัมพันธ์กับการปฏิบัติตัว เพราะว่าในหลายบ้าน ณ ตอนนั้น เราพบปัญหาสำคัญอย่างหนึ่ง ถ้าในบ้านมี 8 คน 1 คน ไปทำงานข้างนอก 1 คนนั้นแหละที่จะนำเอาเชื้อมาติดคนในบ้าน แม้ว่าตอนนั้นกระทรวงฯ จะบอกให้ใส่หน้ากากตลอดเวลาที่อยู่บ้าน มีระยะห่าง social distancing ในบ้านด้วย แต่มันไม่ใช่ทุกบ้านที่ทำได้ มันจะมีจุดในบ้านที่ไม่สามารถทำได้คือห้องนอน บางบ้านนอนรวมกัน นอนติดกัน ห้องน้ำก็ใช้ร่วมกัน และมีการแชร์อาหารร่วมกัน คือความรู้ คนรู้หมด แต่ทัศนคติก็ต่างกันบ้างในเรื่องความกลัว ส่วนการปฏิบัติมันต่างกันอย่างสิ้นเชิง มันทำให้เห็นปัญหาความเหลื่อมล้ำอันมหาศาล”

ขณะที่พนักงานบริษัทมีทางเลือกการทำงานแบบ work from home ธานีกล่าวว่า คนกลุ่มนี้สามารถสลับไปมาระหว่างโลกกายภาพและโลกดิจิทัล มีโอกาสเลือกงาน แต่กลุ่มคนจนเมืองที่งานส่วนใหญ่เป็นงานใช้แรงงานทำให้ไม่มีทางเลือก พวกเขาจึงมีเพียงโลกเดียว โลกที่เล็กลงและมีความเสี่ยงสูงขึ้น โควิด-19 เป็นตัวที่ฉายให้เห็นความเหลื่อมล้ำอันมหาศาลพร้อมกับซ้ำเติมให้ความเหลื่อมสูงขึ้น

ดังนั้น การจะจัดการสถานการณ์การแพร่ระบาดได้ดีเพียงใดไม่ได้ขึ้นอยู่กับมาตรการด้านสาธารณสุขเพียงลำพัง ซึ่งธานีอธิบายว่ามี 3 ส่วนที่เกี่ยวข้องกัน หนึ่ง-นโยบายภาครัฐ สอง-ความเหลื่อมล้ำที่มีอยู่เดิม และสาม-ธรรมาภิบาลในการจัดสรรทรัพยากร เช่น การจัดซื้อวัคซีนมีการประเมินคุณภาพและความคุ้มค่าอย่างไร ทำไมต้องเป็นวัคซีนยี่ห้อนี้แทนที่จะเป็นยี่ห้ออื่น หรือการสั่งซื้อซิโนแวค 12 ล้านโดสเมื่อกลางปี 2564 ที่ นพ.สุภัทร เปิดเผยว่า ณ ตอนนั้นฝ่ายวิชาการเสนอว่าไม่จำเป็นต้องซื้อแล้ว แต่ก็ยังมีการสั่งซื้อ เป็นต้น

“โควิดฯ ทำให้เห็นว่าธรรมาภิบาลในการจัดสรรวัคซีนล้มเหลวโดยสิ้นเชิง ล้มเหลวโดยกลไก ด้านหนึ่งการบริหารจัดการของรัฐก็มีผล อีกด้าน หน่วยงานรัฐทั้งหมดที่ไม่มีการเปิดเผยแบบโปร่งใส ไม่มีส่วนร่วมในการประเมินต้นทุนที่ชัดเจน คือถ้าจะไปบอกให้รัฐเปิดเผย โปร่งใส ในเวลานั้น รัฐก็จะบอกว่ายุ่งมากเลย จัดการโควิดฯ ก่อน เพราะเราไม่เคยมีกลไก การแก้ปัญหาโควิดฯ เลยไม่สามารถจัดการกับคนที่หลากหลายมากๆ ในสังคม”

การรวมศูนย์ไม่ตอบโจทย์

จากที่กล่าวมา ทำให้เราได้เห็นว่า กลุ่มคนชายขอบเข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุขอย่างไร รวมถึงมิติอื่นๆ เช่น เศรษฐกิจ การศึกษาของเด็กและเยาวชน ความสัมพันธ์ในครอบครัว ซึ่งเกี่ยวพันกับการควบคุมการแพร่ระบาดอย่างแยกไม่ออก พวกเขาก็ถูกละเลยเช่นกัน

“ความช่วยเหลือแบบเหมาโหลไม่มีประสิทธิภาพ” ผู้อำนวยการศูนย์จิตตปัญญาศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดลและบรรณาธิการหนังสือ ‘กลุ่มเปราะบางกับความเหลื่อมล้ำในสถานการณ์โควิด’ ลือชัย ศรีเงินยวง กล่าวและอธิบายเพิ่มเติมว่า เวลาพูดถึงสังคมต้องมองเห็นความแตกต่างหลากหลายของผู้คนกลุ่มต่างๆ

“สมมติพอมีการติดเชื้อ เราจะสร้างระบบการกักตัว นึกถึงสภาพคนจนในเมือง สภาพบ้าน สภาพชุมชนจะเป็นอย่างไร ฉะนั้นแนวคิดในการกักตัวดูแลตัวเองอยู่บ้านมันเป็นไปไม่ได้หรอก หรือประเด็นเรื่องของการช่วยเหลือ พอเศรษฐกิจหยุด ตกงาน การให้เงินสามพันห้าพันบาทที่ทุกคนได้หมด มันก็ยังไม่พอ”

เขาชวนตั้งข้อสังเกตว่า กลไกแบบรวมศูนย์จากส่วนกลางไม่สามารถตอบสนองความหลากหลายได้ ชุมชนในเขตเมืองที่มีความเข้มแข็งเพียงพอเรียนรู้ที่จะแสวงหาวิธีการจัดการที่สอดคล้องกับสภาพชุมชนและทรัพยากรที่ตนมี ประเด็นอยู่ที่ว่ารัฐจะทำหน้าที่หนุนเสริมให้ชุมชนและท้องถิ่นต่างๆ เพิ่มศักยภาพในการจัดการปัญหาได้อย่างไร

“หน้าที่รัฐคือหนุนเสริม ไม่ใช่รวมศูนย์การตัดสินใจ ในกรณีนี้เป็นสิ่งที่ชัดเจน ถ้าชุมชนเขาได้รับการติดอาวุธ ได้ข้อมูล ได้เครื่องมือในการจัดการ เขาจะมีวิธีตอบโจทย์ของปัญหานี้ได้ดีกว่าการตัดสินใจจากส่วนกลางแบบเดียวแล้วใช้ไปทั่ว ถ้าเราดู spectrum ปัญหาเด็กกลุ่มเปราะบาง แรงงานรายวัน คนในชุมชนแออัด คนไร้บ้าน เด็กเร่ร่อนจะมีความหลากหลาย เราไม่สามารถมองอย่างรวมๆ ได้ มันต้องอาศัยกลไก เครื่องมือเข้าไปช่วย เราจะสร้างและขับเคลื่อนกลไกเหล่านี้ได้ก็ต่อเมื่อเห็นว่าคนเหล่านี้มีความสำคัญ หรือมองในเชิงเศรษฐกิจ แรงงานเหล่านี้ยังคงทำให้ระบบรันต่อไปได้”

6 ความท้าทายหลังจากนี้

บทเรียนที่ระบบสาธารณสุขไทยได้รับคืออะไร? อันที่จริง มันแทรกอยู่ในเรื่องราวต่างๆ ที่แหล่งข่าวแต่ละคนสะท้อนออกมา แต่เราจะมารวบรวมให้เป็นหมวดหมู่กันอีกสักรอบ

โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) พบว่า โควิด-19 สร้างความเปลี่ยนแปลงขนานใหญ่และมีความท้าทาย 6 ด้านที่ต้องปรับปรุง ได้แก่ 1) การปรับปรุงทักษะของบุคลากรให้เหมาะสมกับระบบสุขภาพยุคใหม่ 2) การปรับปรุงระบบบริการเพื่อรับมือกับปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศ 3) การเพิ่มขีดความสามารถของหน่วยงานในระบบสุขภาพให้สื่อสารได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น 4) การปรับปรุงวิธีจัดสรรทรัพยากรในระบบสุขภาพไปยังหน่วยบริการภายใต้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 5) การเพิ่มความเข้มข้นของการให้มาตรการด้านสุขภาพเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และ 6) สุดท้าย พัฒนากลไกตัดสินใจเลือกใช้เทคโนโลยีใหม่ที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศ

นพ.ยศ เน้นย้ำข้อเสนอประการสุดท้ายว่า เทคโนโลยีทางการแพทย์คือปัจจัยชี้ขาดความยั่งยืนของระบบสุขภาพ โควิด-19 สร้างสถานการณ์บังคับโดยปริยายให้ระบบต้องตัดการรักษาที่ไม่จำเป็นออกไป ทรัพยากรไม่ถูกใช้อย่างสูญเปล่า หากคงการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างคุ้มค่าและมีประสิทธิภาพในลักษณะนี้ต่อไปได้ นอกจากจะมีทรัพยากรเพียงพอในภาวะปกติแล้ว ในสถานการณ์วิกฤตยังช่วยให้ระบบสุขภาพมีความคล่องตัวในการจัดหาและบริหารจัดการทรัพยากรได้ดีกว่า

ความท้าทายคือ ทำอย่างไรจึงจะคงการใช้ทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพนี้ไว้ได้

“มีบางประเทศเขามอบหมายให้มีหน่วยงานทำเรื่องแก้ไขปัญหาเรื่องความสูญเปล่า เราจะทำอย่างนั้นได้ไหม มันมีหลายระดับ ระดับนโยบายต้องมีการเอาจริงเอาจัง มีการประกาศเป็นวาระ ระดับที่ 2 คือ ระดับโรงพยาบาล ผอ.โรงพยาบาล มีตัวชี้วัดจากกระทรวง”

ทั้งหมดนี้ยังต้องอาศัยการสร้างความเข้าใจแก่ประชาชนด้วยว่าการรักษาที่ไม่จำเป็นคืออะไร

‘ทุกคน’ ต้องเข้าถึงการรักษา

ต้องยอมรับว่าเราเห็นการทำงานของศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (ศบค.) ที่ค่อนข้างทุลักทุเลและสับสน ข้อเสนอของ นพ.สุภัทร จึงมุ่งไปที่การปรับปรุงระบบการสั่งการที่ต้องเป็นอิสระจากการถูกแทรกแซงโดยนักการเมือง

“มีอำนาจทางการเมืองน้อย มีวิชาการนำ เช่น การซื้อวัคซีนมันชัดมาก หลายองค์กรเสนอว่า เราควรซื้อซิโนแวค 6 ล้านโดส ไม่ใช่ 12 ล้านโดสอย่างที่กระทรวงฯ เสนอ อันนี้ช่วงท้ายๆ แล้วนะ คือตัวรัฐมนตรีเสนอในนามกระทรวงฯ ฝ่ายวิชาการก็เสนอว่า มันไม่มีประโยชน์ คนไม่ฉีดกันแล้ว เขาฉีดไฟเซอร์ แต่ทางกระทรวงสาธารณสุขเขาก็ดันเต็มที่ ก็เลยเอามาครึ่งทาง สั่งมา 6 ล้านโดส อันนี้เป็นมติที่ประชุม พอเอาเข้าที่ประชุม ครม. กระทรวงสาธารณสุขก็เปลี่ยนมติในที่ประชุม ครม. เพิ่มไปอีก วัคซีนที่ซื้อเกินมานั้นก็หมดอายุอยู่ตามโรงพยาบาลต่างๆ ไม่มีใครจะใช้ ไม่มีคนอยากฉีด”

ด้าน สปสช. ก็ต้องเตรียมความพร้อมของหน่วยบริการและพร้อมสนับสนุนอย่างสมเหตุผล โดยต้องคำนึงถึงสิทธิมนุษยชนด้วย

นิมิตร์กล่าวว่า สปสช. ต้องคลี่คลายปัญหากลุ่มคนที่เข้าไม่ถึงสิทธิ เชื้อไวรัสไม่ได้เลือกติดต่อเฉพาะคนที่มีสิทธิการรักษา มาตรการป้องกันจึงต้องครอบคลุม ‘ทุกคน’ ในรัฐไทย ช่วงที่ผ่านมาโจทย์ใหญ่ข้อหนึ่งคือกลุ่มแรงงานข้ามชาติ

“แรงงานข้ามชาติจะไปรักษาได้ที่ไหน ใครจ่าย สปสช. เคลียร์ไปก่อนแล้วมาตามจ่ายหรืออะไร อันนี้เป็นปัญหา อนาคตเราต้องชัดเจนเรื่องนี้ ป้องกันโรคระบาดมันต้องครอบคลุมทุกคน ทุกสิทธิที่อยู่บนแผ่นดินนี้ ถ้าคุณเว้นบางคนแล้วติดขึ้นมา คุณก็คุมโรคไม่ได้อยู่ดี ต้องมีกลไกมาดูเรื่องนี้อย่างสำคัญและแข็งแรง ต้องดูแลเขาอย่างเท่าเทียม”

‘ข้อมูล’ และ ‘ธรรมาภิบาล’

ถ้าเรามีฐานข้อมูลที่เฉพาะพอว่าใครต้องการมากหรือน้อย ความยากจะมาที่ขั้นที่สอง คือมากแค่ไหน น้อยแค่ไหน เพราะถ้าถามส่วนใหญ่ เขาก็อยากได้มากที่สุดอยู่แล้ว แต่คนที่จะช่วยกระจายความเป็นธรรมมากน้อยแค่ไหนต้องให้ทั้งสังคมช่วยดู

องค์ประกอบสำคัญที่จะช่วยให้การรับมือมีประสิทธิภาพ ธานีอธิบายว่า ในทางเศรษฐศาสตร์มีเครื่องมืออยู่ 2 ตัวเพื่อบรรลุเป้าหมายที่ต้องการ คือมาตรการทางการเงินหรือการใช้เครื่องมือทางการเงินของธนาคาคารกลาง เช่น การเพิ่มหรือลดอัตราดอกเบี้ย การกำหนดอัตราแลกเปลี่ยน การลดสัดส่วนเงินสำรองของธนาคารพาณิชย์ ซึ่งมีความยืดหยุ่นน้อยและต้องอาศัยเวลากว่าจะเกิดผลทางเศรษฐกิจ ขณะที่มาตรการทางการคลังซึ่งเป็นอีกเครื่องมือหนึ่งมีความยืดหยุ่นกว่าและดำเนินการได้เร็วกว่า เพราะเป็นอำนาจโดยตรงของรัฐบาลที่มีอิสระในการกำหนดรายรับ-รายจ่ายของเพื่อเป้าหมายทางเศรษฐกิจ

เขายกตัวอย่างว่าถ้าต้องการใช้มาตรการทางการคลังเพื่อสร้างความเป็นธรรมให้แก่ทุกคนในสังคม ในทางปฏิบัติต้องคำนึงถึงความเหลื่อมล้ำด้วย เช่น คนที่มีรายได้น้อยอาจต้องการความช่วยเหลือด้านค่าอาหารสูงกว่าคนที่ทำงานแบบ work from home 

“เราเห็นว่าในช่วงโควิดฯ มาตรการทางการคลังมักจะออกมาเป็นแนวระนาบ ปฏิบัติเหมือนกันหมดทุกคน ทำให้คนที่มีความจำเป็นมากกว่าได้รับความช่วยเหลือไม่พอ คนที่ไม่ต้องการความช่วยเหลือมากนักก็ได้ช่วยเหลือไปด้วย มาตรการสาธารณสุขที่ใช้เครื่องมือทางการคลังแก้ปัญหา พอไม่ได้คำนึงถึงความเหลื่อมล้ำก็ทำให้แก้ปัญหาได้ไม่ตรงจุด

“มันเกิดแบบนี้ได้ เพราะเราไม่มีฐานข้อมูลที่เฉพาะเจาะจงพอ ถ้าเรามีฐานข้อมูลที่เฉพาะพอว่าใครต้องการมากหรือน้อย ความยากจะมาที่ขั้นที่สอง คือมากแค่ไหน น้อยแค่ไหน เพราะถ้าถามส่วนใหญ่ เขาก็อยากได้มากที่สุดอยู่แล้ว แต่คนที่จะช่วยกระจายความเป็นธรรมมากน้อยแค่ไหนต้องให้ทั้งสังคมช่วยดู ประการแรก คือต้องมีฐานข้อมูลประชากรที่หลากหลายและมีพลวัต มีความทันสมัย
“สองคือมีระบบธรรมาภิบาลที่ดี เพราะมันทำให้รู้ว่าเราควรจัดสรรช่วยเหลือคนเหล่านี้มากแค่ไหน ถ้ามีการเปิดเผย โปร่งใส มีส่วนร่วม คนทั้งสังคมก็จะมีการประเมิน ช่วยดู ช่วยกันตัดสิน รัฐบาลก็จะมีหลังพิงหรือหาจุดที่คนด่าน้อยที่สุดได้ มาตรการสาธารณสุขตอนนั้นไม่ได้คำนึงถึงความเหลื่อมล้ำ ก็เลยใช้งบประมาณเยอะ ทำให้ปัญหาบางจุดไม่ถูกแก้ไข พอมันเป็นโควิดฯ ก็ทำให้ต้นทุนแพง ระบาดต่อเนื่องได้ ก็เลยเป็นที่มาของการใช้นโยบายที่มีต้นทุนแพง มีประสิทธิผลไม่เต็มที่”

กระจายอำนาจช่วยเพิ่มความสามารถในการรับมือวิกฤต

ประเด็นที่ธานีกล่าวสอดคล้องกับลือชัยที่ว่า การรับมือกับวิกฤตสาธารณสุข (หรือที่จริงก็กับทุกวิกฤต) ไม่สามารถออกแบบนโยบายชนิด one size fit all ได้ มันต้องมีความยืดหยุ่นให้หน่วยที่ใกล้ชิดผู้คนที่สุดมีอำนาจตัดสินใจ

นพพรรณบอกว่า บทเรียนแรกที่พบจากการทำงานที่จะใช้รับมือกับวิกฤตต่างๆ ในอนาคต รวมทั้งสภาวะปกติ คือชุมชนสามารถจัดการเรื่องสุขภาพได้ ถ้ามีการเสริมให้ชุมชนเข้มแข็งทั้งเครื่องไม้เครื่องมือ ให้ทักษะ ความรู้ ให้ชุมชนลุกขึ้นมาจัดการเรื่องสุขภาพพื้นฐาน มีระบบที่ดี เพราะเป็นหน่วยที่รู้ปัญหาและข้อจำกัดของพื้นที่ที่สุด

“ชุมชนเป็นส่วนสำคัญที่สุดในสุขภาพปฐมภูมิ ถ้าชุมชนเป็นหน่วยหนึ่งในระบบสุขภาพปฐมภูมิ แล้วไปเสริมเขาให้เข้มแข็งมากพอ ไม่ว่าวิกฤตอะไรก็ช่วยได้ อันนี้ก็เป็นสิ่งที่เราพบและอยากทำให้ชุมชนเข้มแข็ง อยากให้ทำเรื่องนี้ต่อ แต่ก็ต้องดูว่ามีองค์ความรู้เรื่องอะไรที่ควรไปเสริมเขา มีงบประมาณตรงไหนไปสนับสนุนเขาได้บ้าง คือถ้าหลายพื้นที่ลุกขึ้นมาจัดการในเรื่องนี้มันช่วยได้เยอะ ทำให้ระบบไม่พัง บุคลากรทางการแพทย์ก็ไม่ต้องทำงานหนักไป เขาก็จัดการในเรื่องพื้นฐาน ถ้าเป็นโรคอะไรที่เกินกำลังก็เข้าถึงมือหมอพยาบาลก็ว่ากันไป แต่บางเรื่องที่จัดการกันได้ในชุมชนก็จัดการไป มันก็เบาไปเยอะ”

เราจะเห็นว่าการบริหารจัดการแบบรวมศูนย์จากส่วนกลางมักตอบสนองความต้องการของพื้นที่ได้ไม่ทันท่วงที การกระจายอำนาจจึงเป็นหนึ่งปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้ระบบสุขภาพสามารถรับมือกับสถานการณ์สาธารณสุขได้อย่างยืดหยุ่น มีประสิทธิภาพ และตอบโจทย์บริบทพื้นที่ได้ดีกว่า
ตัวอย่างหนึ่งที่เห็นได้ชัดจากการไม่มีการกำหนดอำนาจหน้าที่ของท้องถิ่น คือกรณีท้องถิ่นไม่กล้าจัดการฉีดวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าแก่สุนัขจรจัดในพื้นที่จนทำให้เกิดการระบาดในช่วงปี 2559-2561 เพราะถูกสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ระบุว่า ไม่ใช่ภารกิจของท้องถิ่น และหากจัดซื้อวัคซีนเองอาจขัดต่อกฎหมาย

โควิด-19 ก็เช่นกัน การบริหารสถานการณ์ในภาพรวมจากส่วนกลางมีความจำเป็น แต่ในระดับพื้นที่ ท้องถิ่นควรมีอิสระออกแบบแนวทางป้องกันการแพร่ระบาดโดยการสนับสนุนองค์ความรู้จากส่วนกลาง มีอำนาจจัดเก็บภาษีและจัดสรรทรัพยากรให้สอดคล้องกับความต้องการของประชาชนในพื้นที่ รวมถึงมีอิสระในการสร้างแผนพัฒนาท้องที่ของตนโดยไม่ถูกควบคุมจากส่วนกลาง
จากประสบการณ์ของ นพ.สุภัทร และนพพรรณ เห็นได้ชัดว่าหากท้องถิ่นมีอำนาจจัดการตนเอง การเข้าถึงวัคซีนหรือสถานที่ทำ community isolation จะรับมือสถานการณ์ได้คล่องตัวรวดเร็วกว่า

รัฐสวัสดิการคือคำตอบ

ความเปลี่ยนแปลงอีกประการหนึ่งที่เชื่อมโยงกัน แต่ยังถูกพูดถึงไม่มาก คือการหดตัวลงของโลกทางกายภาพและการขยายตัวของโลกดิจิทัล ซึ่งจะทำให้ผู้มีรายได้และการศึกษาน้อยต้องเผชิญความยากลำบากด้านอาชีพการงานในอนาคต

เหตุนี้ธานีเสนอว่า มาตรการทางการคลังในระยะกลางต้องเน้น 3 เรื่อง ได้แก่ การเข้าถึง hardware เช่น คอมพิวเตอร์ชุมชนหรือสมาร์ตโฟน, การเข้าถึงอินเตอร์เน็ต และการให้ความรู้ด้านดิจิทัล ซึ่งจะช่วยให้คนกลุ่มนี้อยู่รอดได้

ขณะที่มาตรการทางการคลังในระยะยาวก็จำเป็นไม่แพ้กัน ธานีกล่าวว่า เรามักนึกถึงการสงเคราะห์กับการกระตุ้นเศรษฐกิจที่สร้างการเติบโตซึ่งมักเป็นการสนับสนุนผู้ประกอบการ...

“แต่ในอนาคตมาตรการทางการคลังที่ลดความเหลื่อมล้ำ ที่สนับสนุนการศึกษา การสาธารณสุขที่มีคุณภาพ อาจจะสำคัญกว่าเดิมจากที่เราไม่เคยเห็น”

จึงไม่แปลกที่นโยบายรัฐสวัสดิการกลายเป็นข้อเรียกร้องที่โหมดังอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะหลังสถานการณ์โควิด-19 แม้ธานีจะไม่กล้าตอบชัดว่าลักษณะของรัฐสวัสดิการควรเป็นแบบไหน แต่เขาก็เห็นด้วยว่า สุดท้ายแล้วรัฐสวัสดิการเป็นทางออกที่ดี

อย่างไรก็ตาม นอกจากการเข้าถึงสวัสดิการอย่างเท่าเทียมแล้ว ประเด็นที่ต้องให้ความสำคัญเพิ่มมากขึ้นคือเรื่องคุณภาพ ไม่ว่าจะเป็นคุณภาพด้านการศึกษาหรือคุณภาพด้านบริการสุขภาพซึ่งยังถูกพูดถึงน้อย

ระบบสุขภาพหลังโควิด-19 คำตอบอยู่ที่รัฐธรรมนูญ

รายงาน ‘โครงการวิจัยการตอบสนองและเตรียมการของระบบบริการสุขภาพไทยต่อวิกฤติการระบาดของ COVID-19: การดำเนินการของโรงพยาบาล และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมภายในขอบเขตของระบบสุขภาพ’ มีข้อเสนอว่า ควรมีการจัดตั้งศูนย์บริหารสถานการณ์โรคระบาดและภัยพิบัติแห่งชาติให้เป็นโครงสร้างถาวรภายใต้สำนักนายกรัฐมนตรี ทำหน้าที่กำหนดทิศทางนโยบาย บูรณาการข้อมูลเพื่อวางแผนและยุทธศาสตร์ระดับชาติ พัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน สร้างเครือข่ายความร่วมมือระหว่างประเทศ เพื่อบูรณาการความรู้ ข้อมูลและทรัพยากร โดยมีทุกภาคส่วนเข้าร่วมและพิจารณาครอบคลุมทุกมิติ

เมื่อประมวลจากสถานการณ์และประสบการณ์ทั้งหมด หากก่อตั้งหน่วยงานเฉพาะขึ้นโดยยังมีลักษณะควบคุมสั่งการ ละเลยธรรมาภิบาลและการตรวจสอบการดำเนินนโยบาย และไม่ครอบคลุมทุกมิติที่เกี่ยวข้องเช่นที่เกิดขึ้น ทุกอย่างก็อาจซ้ำรอยความสูญเสียเดิม

ระบบสุขภาพที่จะพร้อมรับมือวิกฤตโรคอุบัติซ้ำหรือโรคอุบัติใหม่ได้ นอกจากต้องยืดหยุ่นและมีความสามารถในการฟื้นตัวแล้ว การสร้างกลไกตรวจสอบทั้งในเชิงนโยบายและเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่นำมาใช้ สร้างวิธีการสื่อสารทั้งกับหน่วยงานภายในและกับประชาชนที่ต้องมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว ชัดเจน ไม่ใช้ความกลัวขับเคลื่อน

ขณะเดียวกันมาตรการช่วยเหลือของรัฐต้องคำนึงถึงมิติอื่นนอกเหนือด้านสุขภาพ เช่น ปัญหาปากท้อง การเข้าถึงการศึกษาของเยาวชน ความเหลื่อมล้ำ เป็นต้น จะออกแบบมาตรการที่มีประสิทธิผลและเหมาะกับประชาชนหลากหลายกลุ่มได้ต้องอาศัยฐานข้อมูลที่ครบถ้วน มีความทันสมัย และประชาชนในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องมีอำนาจจัดการตนเองได้

หลังโควิด-19 เราเห็นจุดอ่อนของระบบสุขภาพไทยในสถานการณ์วิกฤตและเห็นหนทางพัฒนาให้มันดีขึ้น ทั้งส่วนที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพโดยตรงและโดยอ้อม เช่น รัฐสวัสดิการ การกระจายอำนาจ การตรวจสอบและการรับผิดชอบ (accountability) การลดความเหลื่อมล้ำ ฯลฯ แต่ทั้งหมดนี้ล้วนกลับสู่ประเด็นพื้นฐานว่าด้วยความสัมพันธ์ระหว่างรัฐกับประชาชนว่า ฝ่ายหลังจะเข้มแข็งพอผลักดันข้อเรียกร้องให้ออกมาเป็นรูปธรรมได้หรือไม่ มันจึงเชื่อมโยงกลับไปที่กติกาหลักของประเทศอย่างรัฐธรรมนูญว่า ถูกออกแบบมาอย่างไร ซึ่งทุกคนน่าจะรู้คำตอบกันดี