เราต่างต้องการความปลอดภัยในชีวิต เรามีสิทธิ์กลัวการที่ชิต (นามสมมติ) ผู้ฆ่าพ่อเลี้ยงเพราะอาการทางจิต จะมาเดินเหินอยู่ร่วมกับเราในสังคม ถ้าเลือกได้เราคงเลือกให้ชิตและคนอย่างชิตอยู่ในคุกหรือที่ใดสักที่มากกว่าออกมาเดินเพ่นพ่าน

นอกจากผู้ป่วยจิตเวชที่ก่อคดี ยังมีผู้ต้องขังที่จิตใจเจ็บป่วยหลังจากต้องใช้ชีวิตติดอยู่หลังกำแพงคุก ซึ่งความป่วยไข้ทางจิตนี้ก็สามารถนำไปสู่ผลกระทบที่คาดเดาไม่ได้อีกมากมาย ทั้งต่อตัวผู้ป่วย คนรอบข้าง และสังคม

เราควรบำบัดรักษาพวกเขาอย่างไร หรืออาจถามว่าเราจำเป็นต้องบำบัดรักษาหรือไม่ โดยเฉพาะกับ ‘คนผิด’ ที่ถูกกระหน่ำซ้ำเติมจากผลของการกระทำของตน ...เป็นคำถามเชิงศีลธรรมที่ขอละวางไว้ก่อน และเราอาจพูดถึงมันบ้างในตอนต่อไป

แต่เราจะจัดการกับเรื่องนี้แทบไม่ได้เลย ถ้าเราไม่รู้ว่าพวกเขามีอยู่ มีอยู่เท่าไร และอยู่อย่างไร

เรื่องตัวเลข(ที่ไม่แน่ชัด)ของผู้ป่วยจิตเวชในเรือนจำ

เมื่อไม่นานมานี้ สถาบันเพื่อการยุติธรรมแห่งประเทศไทย หรือทีไอเจ (Thailand Institute of Justice: TIJ) อ้างอิงการเก็บข้อมูลของ prisonstudies.org พบว่า ประเทศไทยมีผู้ต้องขังสูงเป็นอันดับ 6 ของโลก อันดับ 3 ของเอเชีย และอันดับ 1 ในกลุ่มประเทศอาเซียน

ยอดตัวเลขผู้ต้องทั้งหมด ณ วันที่ 1 มีนาคม 2561 คือ 334,279 คน แต่ความสามารถในการรองรับผู้ต้องขังโดยยังคงสภาพความเป็นอยู่ที่ถูกสุขลักษณะที่สุดที่เรือนจำไทยรับได้คือ 190,000 คน มันจึงเป็นปริมาณที่เกินกว่าที่ควรเป็นไปมาก กฤตยา อาชวนิจกุล ผู้ประสานงานชุดโครงการเพื่อพัฒนาระบบความมั่นคงทางสุขภาพสำหรับผู้ต้องขังในเรือนจำไทย กล่าวว่า

“คนล้นคุกเป็นปัญหาพื้นฐานทุกเรื่องของเรือนจำในประเทศไทย นี่เป็นปัญหารากฐานที่สุด”

ยอดตัวเลขผู้ต้องขังทั้งหมด ณ วันที่ 1 กรกฎาคม 2560 คือ 300,910 คน เป็นตัวเลขที่ใช้ในการศึกษาความชุกของปัญหาสุขภาพจิตและโรคทางจิตเวชของผู้ต้องขังในเรือนจำ จัดทำโดยสถาบันกัลยาณ์ราชนครินทร์ ซึ่งพบว่าผู้ต้องขังมีโอกาสมีปัญหาสุขภาพจิตและโรคทางจิตเวชสูงกว่าประชากรทั่วไป แต่จำนวนผู้ต้องขังทั่วประเทศที่อยู่ระหว่างรับการรักษาอาการทางจิต ณ ปัจจุบัน (เดือนกรกฎาคม 2560) คือ ร้อยละ 0.13 หรือประมาณ 300 คน เป็นจำนวนที่น้อยอย่างไม่น่าเชื่อ นั่นคือสาเหตุให้เกิดงานศึกษาชิ้นนี้ขึ้น

จากการศึกษาของทางสถาบันกัลยาณ์ฯ โดยการเก็บข้อมูลผู้ต้องขัง 600 คน เป็นชาย 520 คน หญิง 80 คน จาก 10 เรือนจำและทัณฑสถานทั่วประเทศในระดับความมั่นคงต่างๆ โดยวิธีการสุ่มอย่างเป็นขั้นตอนและวิธีทางสถิติ เก็บข้อมูลช่วงเดือน เมษายน - สิงหาคม 2560 เมื่อแปรผลออกมาพบว่า มีผู้ต้องขังที่มีปัญหาสุขภาพจิตและโรคทางจิตเวช 274 คน จาก 600 คน หรือร้อยละ 45.67 แยกเป็นชาย 246 คน หรือร้อยละ47.31 และหญิง 28 คน หรือร้อยละ 35

ดูภาพใหญ่ที่นี่

เมื่อสำรวจจำนวนโรคและความผิดปกติที่พบต่อผู้ต้องขัง 1 ราย พบว่า ผู้ต้องขังที่มี 1 ปัญหาสุขภาพจิต ในผู้ต้องขังชายมีร้อยละ 22.5 ผู้ต้องขังหญิงมีร้อยละ 20 ผู้ต้องขังที่มี 2 ปัญหา ในผู้ต้องขังชายพบร้อยละ 12.1 ผู้ต้องขังหญิงพบร้อยละ 18.75 และผู้ต้องขังที่มีตั้งแต่ 3 ปัญหาขึ้นไป ในผู้ต้องขังชายพบร้อยละ 12.5 ผู้ต้องขังหญิงพบร้อยละ 3.75

ถ้าแยกจำนวนผู้ต้องขังทั้งหมดที่พบความผิดปกติตามกลุ่มอาการ 3 อันดับแรก ได้แก่ อาการติดสุราและสารเสพติด คิดเป็นร้อยละ 29.83 อันดับที่ 2 และ 3 คิดเป็นร้อยละ 15.83 เท่ากันคือการเสี่ยงฆ่าตัวตายและซึมเศร้า

เฉพาะผู้ต้องขังชายที่พบความผิดปกติจำแนกตามกลุ่มอาการ อันดับ 1 คือการสุราและสารเสพติด ร้อยละ 32.5 อันดับ 2 คือซึมเศร้า ร้อยละ 17.31 และอันดับ 3 คือบุคลิกภาพ ร้อยละ 15.96

“มีโรคหนึ่งที่เรียกว่าโรคบุคลิกภาพแปรปรวน หรือ Personality Disorder” จิตแพทย์หญิงกมลชนก มนตะเสวี จากสถาบันกัลยาณ์ฯ ขยายความ “โรคกลุ่มนี้แยกเป็นชนิดย่อยๆ ได้อีกมาก แต่ที่เราสำรวจจะเรียกว่า Anti-Social Personality Disorder หรือโรคบุคลิกภาพแบบอาชญากร”

ส่วนผู้ต้องขังหญิงทั้งหมดที่พบความผิดปกติจำแนกตามกลุ่มอาการ อันดับ 1 คือเสี่ยงฆ่าตัวตาย ร้อยละ 20 อันดับ 2 การติดสุราและสารเสพติด ร้อยละ 12.5 อันดับ 3 จิตเภท ร้อยละ 7.5

ถ้าจำแนกโรคทางจิตเวช 3 อันดับแรกตามระดับการควบคุม พบว่า ในเรือนจำระดับความมั่นคงสูงสุด อาการที่พบ 3 อันดับแรกคือ Antisocial Personality Disorder ร้อยละ 21.5 Suicidality ร้อยละ 16.2 และ Major Depressive Episode ร้อยละ 10

เรือนจำระดับความมั่นคงสูง 3 อันดับแรกคือ Antisocial Personality Disorder ร้อยละ 18.5 Suicidality ร้อยละ 17.7 และ Substance Dependence ร้อยละ 16.9

เรือนจำระดับความมั่นคงปานกลาง 3 อันดับแรกที่พบคือ Suicidality ร้อยละ 15.3 Substance Dependence ร้อยละ 15 และ Antisocial Personality Disorder ร้อยละ 10.3

รายละเอียดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

สภาพในเรือนจำทำให้ชีวิตที่อยู่หลังกำแพงสติแตกได้ ถึงกระนั้น มันยังมีข้อสังเกตและรายละเอียดปลีกย่อยอื่นๆ ที่มีผลต่ออาการสติแตกของผู้ต้องขัง ต่อไปนี้คือปัจจัยจำนวนหนึ่ง

“เวลาลงไปสำรวจจะเห็นว่าผู้ต้องขังที่อยู่ในเรือนจำขนาดใหญ่ที่เป็นเมืองจะมีปัญหาจิตเวชเยอะมาก เมื่อเทียบกับผู้ต้องขังที่อยู่ในเรือนจำอำเภอ ใกล้บ้าน ญาติมาเยี่ยมง่าย ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ต้องขังกับผู้คุมก็ต่างกัน ถ้าเป็นเรือนจำใหญ่ค่อนข้างเข้มงวดกว่า แต่ถ้าเป็นเรือนจำอำเภอ ความหนาแน่นไม่มาก มีลักษณะเหมือนพ่อลูก ดังนั้น การดูแลหรือทัศนคติของผู้คุมก็มีส่วน” จิตแพทย์หญิงกมลชนก กล่าว

บทบาททางเพศก็มีผลต่อความเจ็บป่วยทางจิต กุลภา วจนสาระ นักวิจัยโครงการวิจัยเพื่อพัฒนาระบบบริการและส่งเสริมสุขภาพในเรือนจำ สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล กล่าวว่า ถ้ามองว่าอาการทางจิตเกิดจากประสบการณ์และพฤติกรรมส่วนตัว พบว่าในผู้ต้องขังชายลักษณะความเจ็บป่วยจะเกิดจากการเสพยา ดื่มเหล้า แล้วมีอาการถอนพิษยา ขณะที่อาการทางจิตในกลุ่มผู้ต้องขังหญิงจะเป็นความเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า เนื่องจากความเป็นหญิงทำให้ต้องรับภาระครอบครัว บวกกับมีสัญชาติญาณการเลี้ยงดูสูงกว่าผู้ชาย ทำให้มีความกังวลถึงครอบครัว ลูก สามี

“จากงานที่เราทำและสัมภาษณ์ผู้ป่วยจิตเวชระดับลึกอยู่ชุดหนึ่ง 10 กว่าคน เราแบ่งได้ว่า ถ้าเป็นผู้หญิงส่วนใหญ่อาการเกิดจาก Gender Role อันนี้ชัดมาก ส่วนใหญ่ห่วงลูก เราเจอเคสผู้หญิงที่รับผิดแทนลูก หลาน ผัว แฟน จำนวนพอสมควร ผู้หญิงกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เข้ามาแล้วเกิดอาการเครียด บางคนเป็นซึมเศร้า โดยเฉพาะที่โทษสูง อย่างที่เราเพิ่งเจอ คนแก่อายุ 70 กว่ารับผิดแทนหลาน โดนโทษ 25 ปี แต่ก็ยังเป็นห่วงคนอื่นในครอบครัว ซึ่งส่วนใหญ่เป็นคดียาเสพติด” กฤตยา กล่าว

ตัวเลขที่ (ไม่) สะท้อนความเป็นจริง

หมายเหตุไว้ตรงนี้ ว่าการสำรวจของสถาบันกัลยาณ์ฯ ถือเป็นการสำรวจล่าสุด ซึ่งเป็นการสำรวจทาง ‘สถิติ’ โดยใช้กลุ่มศึกษาตามที่กล่าวไปข้างต้น ผ่านเครื่องมือที่เป็นแบบสอบถามข้อมูลทั่วไป (Demographic information) และ Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) ผลที่ออกมาคือครึ่งหนึ่งของผู้ต้องขังที่มีปัญหาสุขภาพจิตและโรคทางจิตเวช

อีกจุดหนึ่ง การสำรวจนี้เป็นการสำรวจที่รวมเอา ‘ปัญหาสุขภาพจิต’ และ ‘โรคทางจิตเวช’ เข้าด้วยกัน ทั้งการกล่าวว่า ‘โรคทางจิตเวช’ ก็ชวนให้เข้าใจผิดว่าหมายถึง ‘บ้า’ โดยไม่มีข้อยกเว้น ซึ่งการป่วยด้วยโรคทางจิตเวชไม่ได้หมายถึง ‘บ้า’ เสมอไป จุดนี้เป็นข้อควรระวังที่ต้องตระหนักไว้ในใจเสมอ

จากเอกสารวิชาการอิเล็กทรอนิกส์ สำนักวิชาการ สำนักงานเลขาธิการสภาผู้แทนราษฎร เดือนกุมภาพันธ์ 2560 เรื่อง ‘ระบบศาลสุขภาพจิต: แนวทางการบริหารจัดการผู้กระทำผิดกฎหมายที่มีปัญหาทางสุขภาพจิต’ กล่าวว่า ศูนย์ศึกษาเรือนจำนานาชาติหรือไอซีพีเอส (International Centre for Prison Studies: ICPS) จัดทำสถิติผู้ต้องขังในปี 2558 พบว่า ประเทศไทยมีผู้ต้องขังทั้งสิ้น 330,923 คน โดยในแต่ละปีมีผู้ต้องขังที่แพทย์วินิจฉัยว่ามีอาการป่วยทางจิตประมาณปีละ 3,000 คน แต่ในความเป็นจริงพบว่าผู้ต้องขังเกือบทุกคนล้วนมีปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพจิตทั้งสิ้น

เมื่อดูตัวเลขของผู้ต้องขังที่ใช้สิทธิตามหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2559 ด้วยโรคที่ลงรหัสว่าเป็นโรคทางจิตและพฤติกรรม โดยการ ‘นับครั้งที่เข้าไปใช้สิทธิ’ พบว่า สำหรับผู้ป่วยใน ผู้ต้องขังชายใช้สิทธิ 652 ครั้ง ผู้ต้องขังหญิงใช้สิทธิ 57 ครั้ง ส่วนผู้ป่วยนอก ผู้ต้องขังชายใช้สิทธิ 17,306 ครั้ง ผู้ต้องขังหญิงใช้สิทธิ 2,185 ครั้ง

ตัวเลขล่าสุดที่เทพสุดา ฟูเมืองปาน นักจิตวิทยาคลินิกชำนาญการ กรมราชทัณฑ์ ให้กับเรา ซึ่งมาจากส่วนที่ดูแลรักษาพยาบาลเรียกเก็บสถิติผู้ป่วยจิตเวชและจ่ายยาให้ เป็นข้อมูลของวันที่ 1-30 เมษายน 2561 พบว่ามีผู้ต้องขังที่ป่วยจิตเวช 3,947 คน โดยข้อมูลดังกล่าวมาจากเรือนจำ 130 แห่งจากเรือนจำทั้งหมด 142 แห่งของกรมราชทัณฑ์ ตัวเลขนี้ไม่มีการแยกการวินิจฉัยว่าป่วยด้วยโรคอะไรบ้าง

เทพสุดากล่าวถึงตัวเลขผู้ต้องขังทั้งประเทศที่มีปัญหาสุขภาพจิตและโรคทางจิตเวชของสถาบันกัลยาณ์ฯ ที่สูงถึงร้อยละ 45.67 ว่า

“ตัวเลขนี้ไปหนักที่ปัญหาการใช้สารเสพติดอยู่หลายเปอร์เซ็นต์ แต่ตัวเลขจิตเวชอื่นๆ ลดหลั่นตามกันไป ซึ่งเราคิดว่าตัวเลขนี้เป็นไปได้ เพราะผู้ต้องขังใช้ยาและสารเสพติดมากพอสมควร ในบางเรือนจำเราอาจเจอกลุ่มผู้ต้องขังแรกรับที่อยู่ไม่ถึงปี ทำให้ปัญหาจากการใช้ยาและสารเสพติดยังมีอยู่มาก แต่พอนักโทษประจำโทษสูง อยู่มานานแล้ว โรคที่เจอก็จะเปลี่ยนไป”

สถิติผู้ต้องขังทั้งหมดจากงานศึกษาของสถาบันกัลยาณ์ฯ ระบุว่า ร้อยละ 85 เป็นผู้ต้องขังจาก พ.ร.บ.ยาเสพติดให้โทษ พ.ศ.2522 ซึ่งมีความสอดคล้องกับตัวเลขผู้ที่มีปัญหาการติดสุราและสารเสพติดที่ค้นพบ

กรมราชทัณฑ์ดูแลผู้ป่วยจิตเวชอย่างไร

เทพสุดา อธิบายว่า ทางกรมราชทัณฑ์พยายามดูแลเรื่องนี้ โดยผู้ต้องขังแรกรับทุกคนต้องผ่านการคัดกรองสุขภาพจิตโดยแบบประเมินที่กรมราชทัณฑ์กำหนด ซึ่งมีทั้งแบบประเมินภาวะสุขภาพจิตผู้ต้องขังไทย แบบคัดกรอง/ประเมินโรคซึมเศร้าและแบบประเมินการฆ่าตัวตาย และแบบคัดกรองโรคจิต

“ผู้ต้องขังจึงถูกคัดกรองตั้งแต่เข้ามาในเรือนจำแล้ว ถ้าคัดกรองเจอตั้งแต่กระบวนการนี้ พยาบาลหรือนักจิตวิทยาจะส่งต่อ เช่น ถ้าสงสัยว่าป่วยหรือมีปัญหาก็จะส่งให้พบจิตแพทย์ ซึ่งจะขึ้นกับแต่ละที่ บางทีมีจิตแพทย์เข้ามาตรวจข้างใน คนไข้ก็ไม่ต้องออกไป บางที่จิตแพทย์ไม่พอ ไม่สามารถเข้ามาให้บริการในเรือนจำได้ต้องนำผู้ต้องขังออกไปตรวจข้างนอก ถ้าเจอตั้งแต่ในขั้นตอนนี้

“แต่บางทีคัดกรองไม่เจอตั้งแต่แรกก็จะหลุดเข้ามา โรคบางโรคดูยากมาก ถ้าไม่ใช่ผู้ที่เรียนมาโดยตรงและมีความรู้พื้นฐานด้านนี้ก็ไม่เข้าใจจนกว่าอาการจะชัดเจน มีปัญหาพฤติกรรมหรือการใช้ชีวิต กลุ่มนี้จะถูกส่งมาที่สถานพยาบาล จะส่งพบแพทย์หรือไม่ก็ตามแต่ หรือในระหว่างอยู่ในเรือนจำ ถ้าเขาป่วยก็จะมีสถานพยาบาล มีพยาบาลที่เขาจะเดินไปบอกว่าป่วยเป็นอะไร แต่โดยปกติที่เคยทำงานอยู่เรือนจำตั้งแต่ 2549 คนไข้จะไม่เข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้นกับตัวเขา เวลามาตรวจจะมาด้วยอาการปวดหัว ไม่สบายตัว นอนไม่หลับ เขาจะไม่ยอมรับว่ามีปัญหาสุขภาพจิต ต้องการแค่ยาแก้ปวดหัว ต้องการยาให้อยู่สุขสบายขึ้น เพราะฉะนั้นการเข้าถึงการรักษาจึงต้องอาศัยกระบวนการ เช่น การให้ความรู้ กิจกรรมส่งเสริมป้องกันในเรือนจำ เพื่อให้เขารู้ว่าเขาเป็นอะไร มันก็จะง่ายขึ้น แต่ในรายที่ปฏิเสธ เขาจะไม่อยากกินยา ไม่อยากรักษา ไม่รู้สึกว่าตัวเองป่วย”

กรณีที่ผู้ต้องขังคิดว่าตนเองมีปัญหาสุขภาพจิตและต้องการการตรวจรักษา เทพสุดาอธิบายว่า เนื่องจากแต่ละเรือนจำมีขนาดไม่เท่ากัน การรับบริการด้านสุขภาพของผู้ต้องขังจึงต่างกัน เช่น เรือนจำใหญ่ๆ บางแห่งมีการแยกแดนเพื่อระเบียบในการคุมขังหรือเพื่อความสงบเรียบร้อย สถานพยาบาลอาจอยู่แยกออกมา ถ้าผู้ต้องขังต้องการไปแดนพยาบาลก็ต้องแจ้งเจ้าหน้าที่ แต่ถ้าเป็นเรือนจำขนาดเล็ก สถานพยาบาลอยู่ภายในแดน ผู้ต้องขังสามารถเดินไปมาได้ ทั้งหมดนี้เป็นข้อตกลงภายในของแต่ละเรือนจำ ซึ่งเจ้าหน้าที่เรือนจำต้องปฐมนิเทศระเบียบต่างๆ แก่ผู้ต้องขังตั้งแต่ตอนต้น

“บางเรือนจำผู้ต้องขัง 5,000 คน แค่ 1,000 คนตัดสินใจอยากมาพบพยาบาล พยาบาลก็รับไม่ได้แล้ว เพราะมีอยู่คนเดียว แต่ละเรือนจำจึงมีระบบของเขา คนไข้คนใดที่จำเป็นต้องเจอแพทย์ ป่วยหนัก ป่วยน้อย มีระบบของมันอยู่ เพียงแต่ไม่สามารถตอบสนองชนิดว่าอยากเจอเดี๋ยวนี้ต้องได้เจอ”

ลักษณะอาการจิตเวชเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ทำให้การส่งต่อเพื่อพบแพทย์ต้องถูกเลื่อนออกไป ยกตัวอย่าง ถ้ามีผู้ต้องขังรอออกไปโรงพยาบาล 4 คน คนแรกเป็นมะเร็งที่ต้องรับการฉายแสง คนที่ 2 ต้องฟอกไต คนที่ 3 ต้องผ่าตัด และคนที่ 4 เป็นคนไข้จิตเวชที่ต้องได้รับการตรวจและรับยาต่อ เมื่อเรียงลำดับความเร่งด่วน ผู้ป่วยจิตเวชจึงถูกจัดไว้ในอันดับสุดท้าย หรือในเรือนจำใหญ่ๆ บางแห่ง มีผู้ต้องขังออกไปโรงพยาบาลวันหนึ่ง 10 คนและต้องนอนโรงพยาบาล เช่น การผ่าตัดที่ต้องนอนโรงพยาบาลอย่างน้อย 7 วัน หมายความว่าผู้ต้องขังที่ป่วยคนอื่นๆ ต้องถูกเลื่อนการพบแพทย์ออกไป เพราะไม่มีเจ้าหน้าที่เพียงพอสำหรับคุมผู้ต้องขังไปโรงพยาบาล เนื่องจากผู้ต้องขัง 1 คนที่ออกไปนอกเรือนจำต้องมีเจ้าหน้าที่ 2 คนคอยดูแล ซึ่งก็สืบเนื่องจากปัญหาคนล้นคุกและเจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ

ก่อนพ้นโทษ 6 เดือน ในกลุ่มผู้ต้องขังที่ไม่มีปัญหาสุขภาพจิตและอาการทางจิตเวชจะได้รับการประเมินซ้ำอีกรอบ หากพบสัญญาณอาการทางจิตเวชจะถูกส่งต่อให้พบจิตแพทย์เพื่อรักษา ส่วนในกรณีผู้ต้องขังที่ถูกคัดกรองว่ามีอาการป่วยทางจิตเวชมาก่อนแล้ว ก่อนพ้นโทษ 6 เดือนจะมีการคัดกรองว่ามีภาวะอันตรายหรือไม่ หากไม่มีภาวะอันตราย ทางเรือนจำจะติดตามญาติเพื่อให้รักษาต่อตามสิทธิที่ผู้ต้องขังมี กรณีผู้ต้องขังไม่มีญาติทางเรือนจำจะประสานกับสถานสงเคราะห์ ส่วนในรายผู้ต้องขังที่มีภาวะอันตราย ทางเรือนจำจะทำการส่งต่อผู้ต้องขังไปยังโรงพยาบาลจิตเวชหรือโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปในพื้นที่ และทางเรือนจำจะส่งต่อข้อมูลการรักษาให้สาธารณสุขจังหวัดในพื้นที่เพื่อรับการดูแลต่อเนื่อง และรายงานกรมราชทัณฑ์ตามแบบรายงานที่กำหนด

ภาพที่ยังไม่ตรงกัน

แนวทางปฏิบัติและมาตรฐานสิทธิมนุษยชนระหว่างประเทศ หลักการว่าด้วยการคุ้มครองผู้ป่วยทางจิตและการปรับปรุงดูแลสุขภาพจิต ซึ่งถูกรับรองโดยสมัชชาใหญ่สหประชาชาติเมื่อปี 2534 หลักการข้อที่ 20 เกี่ยวกับผู้กระทำผิดทางอาญา ระบุไว้ว่า บุคคลที่รับโทษจำคุกจากการกระทำผิดทางอาญา หรือผู้ถูกควบคุมตัวในระหว่างกระบวนการทางอาญา หรือการสอบสวน ต้องได้รับการดูแลด้านสุขภาพจิตที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

ทว่า ตัวเลขที่ต่างกันมากของหน่วยงานต่างๆ ข้างต้น ใช่หรือไม่ว่ามีช่องโหว่ในระบบที่ทำให้ไม่สามารถรู้จำนวนของผู้ป่วยจิตเวชที่ใกล้เคียงความเป็นจริงที่สุดได้ ภาวะเช่นนี้ทำให้เผชิญความท้าทายสำคัญ 2 ประการ

1.ไม่รู้ว่าผู้ต้องขังคนใดกำลังมีอาการทางจิตเวช เพราะระบบที่มีอยู่ค้นหาไม่เจอ เมื่อค้นหาไม่เจอก็นำไปสู่ข้อต่อไป

2.ไม่สามารถจัดการดูแลรักษาที่เหมาะสมกับอาการได้

ย้อนกลับไปดูตัวเลขจากงานศึกษาของสถาบันกัลยาณ์ฯ ด้านอัตราการเข้าถึงบริการ รูปแบบการจัดระบบบริการ และปัจจัยที่เกี่ยวข้องในการเข้าถึงบริการสุขภาพจิตและจิตเวชของผู้ต้องขังในเรือนจำ ด้วยการเก็บข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานบริการจิตเวชในเรือนจำและทัณฑสถานทั่วประเทศ รายงานจากกองบริการทางการแพทย์ กรมราชทัณฑ์ ณ วันที่ 1 กรกฎาคม 2560 พบว่า มีผู้ต้องขังเข้ารับการรักษาโรคทางจิตเวช แบ่งเป็นโรคจิต 3,815 คน คิดเป็นร้อยละ 0.16 โรคซึมเศร้า 277 คน คิดเป็นร้อยละ 0.01 และความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย 11 คน คิดเป็นร้อยละ 0.001 เมื่อเปรียบเทียบกับตัวเลขที่งานศึกษาชิ้นนี้ค้นพบทำให้ได้ข้อสรุปว่าอัตราการเข้าถึงบริการสุขภาพจิตและจิตเวชในเรือนจำอยู่ในเกณฑ์ที่ต่ำกว่าความเป็นจริงมาก

ในด้านรูปแบบการจัดระบบบริการในเรือนจำที่แบ่งเป็น 7 ด้าน พบว่า

1.ด้านการคัดกรอง ร้อยละของการทำครบทุกกรณี (หมายถึงคัดกรองผู้ต้องขังได้ครบทุกคน) คิดเป็นร้อยละ 89.5

2.ด้านการบำบัดรักษา ร้อยละของการทำครบทุกกรณีคิดเป็นร้อยละ 51.3

3.การฟื้นฟูสมรรถภาพ ร้อยละของการทำครบทุกกรณีคิดเป็นร้อยละ 25

4.ระบบส่งต่อ ร้อยละของการทำครบทุกกรณีคิดเป็นร้อยละ 77.6

5.การเตรียมความพร้อมก่อนปล่อย ร้อยละของการทำครบทุกกรณีคิดเป็นร้อยละ 71.1

6.การส่งต่อข้อมูล ร้อยละของการทำครบทุกกรณีคิดเป็นร้อยละ 68.4

7.ระบบยา ร้อยละของการทำครบทุกกรณีคิดเป็นร้อยละ 71.1

จะเห็นว่าในด้านการคัดกรองผู้ป่วยจิตเวช กรมราชทัณฑ์สามารถทำได้สูงถึงเกือบร้อยละ 90 ขณะที่การบำบัดรักษาทำได้เพียงครึ่งเดียว ส่วนการฟื้นฟูสมรรถภาพทำได้เพียง 1 ใน 4

ในงานศึกษาดังกล่าวยังสอบถามถึงอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการสุขภาพจิตและจิตเวชของผู้ต้องขังด้วย อุปสรรคใหญ่สุดคือปัญหาด้านความเชี่ยวชาญของบุคลากร และขาดบุคลากรเฉพาะทาง เช่น จิตแพทย์ นักจิตวิทยา ซึ่งมีผลในเรื่องการประเมินอาการป่วยของผู้ต้องขัง การเข้าถึงบริการได้ล่าช้า และการปรับยา โดยเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานบริการจิตเวชในเรือนจำและทัณฑสถานให้น้ำหนักกับประเด็นนี้ถึงร้อยละ 52.17

ปัจจุบัน กรมราชทัณฑ์ มีจิตแพทย์ทั้งหมด 1 คนประจำอยู่ที่ทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ มีนักจิตวิทยา 29 คน ประจำอยู่ที่กรมราชทัณฑ์ 7 คน อยู่ที่ทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ 3 คน ที่เหลือ 19 คนกระจายอยู่ในแต่ละพื้นที่ ตีรวมเสียว่ามีบุคลากรสาธารณสุขด้านจิตเวช 30 คน เทียบกับผู้ต้องขังประมาณ 300,000 คน หมายความว่าบุคลากร 1 คนต้องดูแลผู้ต้องขัง 10,000 คน

ในส่วนของปัญหาการปฏิบัติงานบริการสุขภาพจิตและจิตเวชในเรือนจำ งานศึกษาชิ้นนี้แบ่งปัญหาออกเป็น 4 ด้าน ประกอบด้วยด้านผู้ต้องขังและญาติ ปัญหาที่พบคือข้อมูลการเจ็บป่วยของผู้ต้องขังขาดความต่อเนื่อง ผู้ต้องขังมีสิทธิการรักษาอยู่นอกพื้นที่ ทำให้เกิดความล่าช้าในการรักษา ผู้ต้องขังที่ขาดยา หากไม่มีอาการฉุกเฉินหรือรุนแรงจะไม่สามารถออกไปรับยานอกเรือนจำได้

ด้านสถานที่และอุปกรณ์ ปัญหาที่พบคือไม่มีสถานที่จัดให้บริการสุขภาพจิตที่เป็นสัดส่วนหรือแยกเป็นการเฉพาะ ขาดอุปกรณ์ที่จำเป็นในการจำกัดการเคลื่อนไหวผู้ป่วยจิตเวชในช่วงที่ควบคุมพฤติกรรมตนเองไม่ได้ เช่น ห้องแยกผู้ป่วย ผ้าสำหรับผูกยึด เป็นต้น

ด้านเจ้าหน้าที่และบุคลากรในเรือนจำ ปัญหาที่พบคือบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านจิตเวชมีไม่เพียงพอ ขาดความรู้ความเข้าใจในเรื่องของจิตเวช ทั้งเรื่องอาการ การวินิจฉัย การรักษา เรื่องยา ส่งผลถึงประสิทธิภาพในการรักษาโรค เนื่องจากไม่สามารถจำแนกผู้ต้องขังตั้งแต่แรกรับหรือในช่วงที่ผู้ต้องขังอยู่ในเรือนจำ การไม่ได้รับความร่วมมือระหว่างเจ้าหน้าที่ในเรือนจำ เช่น การทานยาไม่ครบ ไม่ได้รับการบำบัดรักษาอย่างต่อเนื่อง อีกทั้งการมีผู้ต้องขังจิตเวชค่อนข้างมากทำให้ไม่มีเวลาในการให้คำปรึกษาในกรณีรายบุคคล หรือไม่สามารถพาไปรับการรักษาโดยพบจิตแพทย์และพยาบาลเฉพาะทางได้ครบ

ด้านการส่งต่อผู้ต้องขังไปยังสถานพยาบาลเครือข่าย ปัญหาคืออัตรากำลังในการควบคุมผู้ต้องขังไม่เพียงพอ ระยะทาง ความยากลำบากในการเดินทาง ความล่าช้าในการส่งประวัติการรักษา และไม่ทราบที่อยู่ที่แน่นอนของผู้ต้องขังที่ป่วย

............

ทั้งหมดนี้คือการนำภาพแนวทางปฏิบัติของกรมราชทัณฑ์กับผลการศึกษาของสถาบันกัลยาณ์ฯ มาทาบซ้อนกัน มันทำให้เห็นว่าภาพที่ควรเป็นและภาพที่เป็นอยู่ บางชิ้นส่วนทาบทับกันได้เกือบพอดี บางชิ้นส่วนยังหาจุดร่วมที่ลงตัวไม่ได้

อย่างไรก็ตาม คุกเป็นเพียงปลายทาง ดังที่กฤตยากล่าวว่าคนล้นคุกเป็นรากฐานของปัญหาทุกอย่างของเรือนจำไทย ผลพวงจากการรับแนวคิดการปราบปรามยาเสพติดจากสหรัฐฯ เกิดสภาวะ Over Criminalization กวาดต้อนผู้คนจำนวนมากเข้าสู่เรือนจำ เมื่อจำนวนผู้ต้องขังกับเจ้าหน้าที่เรือนจำไม่ได้สัดส่วน ภาพที่ควรเป็นกับภาพที่เป็นอยู่จึงพลอยบิดเบี้ยวไม่ได้สัดส่วนไปด้วย (คุกหญิง: คนล้นคุก Over Criminalization กฎหมายยาเสพติด และกระบวนการยุติธรรม)

แม้ทางกรมราชทัณฑ์จะมีแนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในเรือนจำ แต่ชีวิตจริงๆ ของคนกลุ่มนี้ไม่ง่ายดาย ใช่, คนบ้าอยู่ไม่ง่ายอยู่แล้วไม่ว่าจะที่ไหน ทั้งรอยแตกรอยโหว่ของกฎหมายยังได้สร้างสภาวะกลับไม่ได้ไปไม่ถึงให้กับผู้ต้องขังกลุ่มนี้ ซึ่งเป็นสิ่งที่เราจะค้นหาต่อไป

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

• คนบ้าหลังกำแพงคุก (1) : การเดินทางกลับบ้านของชิต
• คนบ้าหลังกำแพงคุก (3): คุกหรือโรงพยาบาล? ชีวิตป่วยๆ ที่ (ยัง) ไม่มีทางเลือก