คลิปสัมภาษณ์นิมิตร์ เทียนอุดม “เพราะวิธีคิดตั้งต้นของรัฐเริ่มจากความไม่เป็นธรรม” กับปัญหาในระบบหลักประกันสุขภาพฯ

มีข้อมูลปล่อยออกมาไม่น้อยระบุว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก่อให้เกิดปัญหาต่างๆ ต่อระบบสาธารณสุขของไทย ที่ได้ยินบ่อยที่สุดคือการทำให้โรงพยาบาลรัฐขาดทุน หรือการทำให้แพทย์ไม่สามารถรักษาผู้ป่วยได้ตามที่ควรจะเป็น จนถึงการกล่าวหาว่า สปสช. นำเงินที่ควรจ่ายให้แก่โรงพยาบาลไปให้กับเอ็นจีโอต่างๆ

ฟังข้อมูลอีกด้านจาก นิมิตร์ เทียนอุดม ผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ อีกหนึ่งใน ‘กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ’ ที่จะตอบทุกข้อสงสัยที่สังคมมีต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และชี้เป้าให้เห็นว่าต้นตอของปัญหาอยู่ที่ไหนกันแน่

ใบ้ให้ว่าส่วนหนึ่ง (หรืออาจจะเป็นส่วนใหญ่) ของปัญหาคือผู้จัดสรรงบประมาณ แล้วใครคือผู้จัดสรรงบประมาณ ไปคิดกันเอาเอง

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้โรงพยาบาลขาดทุน?

ประการแรก การมีระบบหลักประกันสุขภาพเป็นระบบซึ่งสั่นคลอนระบบเดิม การปฏิบัติแบบเดิมๆ ของระบบบริการสุขภาพทุกแห่ง เช่น หน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุข แต่เดิมคือรัฐจ่ายเงินเดือนทั้งหมดของข้าราชการทุกคนในโรงพยาบาล แล้วโรงพยาบาลสามารถที่จะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากผู้ป่วยได้ทุกคน เงินที่เรียกเก็บนำเข้าไปเก็บเป็นเงินบำรุง และเงินบำรุงก็เก็บไว้ที่โรงพยาบาลโดยที่มีระเบียบเฉพาะว่าไม่ต้องส่งเข้ากระทรวงการคลัง ไม่ต้องเป็นรายได้ของแผ่นดิน ถือเป็นรายได้ของโรงพยาบาลนั้นๆ ฉะนั้น เราก็จะเห็นว่าทุกโรงพยาบาลจะมีเงินบำรุงไว้ใช้จ่ายของตัวเอง แต่ละแห่งอาจมีเงินที่เรียกว่ากำไร เพราะคุณไม่ต้องจ่ายค่าแรง ต้นทุนที่เป็นก้อนใหญ่ที่สุดของระบบหลักประกันสุขภาพก็คือค่าแรง รัฐจ่ายเงินเดือนทุกบาททุกสตางค์ให้ ค่ายา โรงพยาบาลก็เรียกเก็บจากคนมาโรงพยาบาลทุกคน ค่าทุกอย่างที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ มันเข้าไปอยู่ในเงินบำรุง อันนี้คือความเดิมก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพ โรงพยาบาลรัฐทุกแห่งเป็นแบบนี้ ทุกโรงพยาบาลมีเงินบำรุงเก็บอยู่เป็นหลักร้อยล้าน บางแห่งอาจเป็นพันล้านก็ได้

เมื่อเกิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้น เป็นสิทธิการรักษา เป็นรัฐสวัสดิการแบบหนึ่ง รัฐจัดสรรงบประมาณลงมา รัฐยังคงจ่ายเงินเดือนให้กับบุคลากรทั้งหมด จัดสรรเป็นค่ายา ค่ารักษา ก็มีวิธีคิดเงินแบบหนึ่งขึ้นมา พอระบบเป็นแบบนี้ โดยกติกาของระบบก็คือโรงพยาบาลทุกแห่งไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากประชาชนที่อยู่ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ นี่คือโจทย์ใหญ่ที่มันไปพลิกฟ้าพลิกแผ่นดินทำให้รายได้ที่โรงพยาบาลเคยเก็บได้ หายไป

ประการที่ 2 การมีระบบหลักประกันสุขภาพฯ การคิดงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลจัดสรรงบประมาณลงมาให้กับบัตรทองต้องบอกว่าโดยหลักแล้วน้อยมาก เมื่อเทียบกับการที่รัฐจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับข้าราชการ เป็นเหตุให้รายได้ของโรงพยาบาลที่เคยได้ หายไปเยอะ เพราะพอมีระบบหลักประกันสุขภาพฯ ก็ต้องมานั่งคิดคำนวณอย่างรอบคอบว่าเราจะใช้สัดส่วนงบประมาณแผ่นดินสำหรับค่าสุขภาพเท่าไหร่ กี่บาท กี่เปอร์เซ็นต์ และจะใช้ในเรื่องอะไรบ้าง นี่เป็นเหตุหลักที่ทำให้โรงพยาบาลส่วนใหญ่อาจไม่พอใจระบบหลักประกันสุขภาพฯ เพราะมันกระทบกระเทือนรายได้หลักของเขาและเงินบำรุงที่เคยอยู่ในแต่ละโรงพยาบาล มันคือสิทธิขาดของคณะผู้บริหารของโรงพยาบาลนั้นๆ ถ้าโรงพยาบาลไหนที่มีการบริหารแบบเป็นประชาธิปไตยหน่อยก็จะมีคณะกรรมการโรงพยาบาลบริหาร ถ้าโรงพยาบาลไหนผู้อำนวยการเป็นใหญ่หน่อยก็ขึ้นอยู่กับผู้อำนวยการจะจัดการและจัดสรร ผมคิดว่าไม่ควรไปโทษว่าการมีระบบหลักประกันสุขภาพทำให้โรงพยาบาลขาดทุน เพราะจริงๆ แล้วโรงพยาบาลรัฐทุกแห่งไม่ควรคิดเรื่องกำไร ขาดทุน

ประการที่ 3 มันไม่เคยมีใครไปกำกับ ตรวจสอบรายได้ของโรงพยาบาล พอมีระบบหลักประกันสุขภาพขึ้น ก็กระทบกับรายรับ รายจ่ายของโรงพยาบาล เมื่อก่อนคุณจะบริหารยังไงก็ไม่ต้องกังวลเรื่องกำไรขาดทุน เพราะมีแต่ได้กับได้ แต่พอมีระบบหลักประกันสุขภาพโรงพยาบาลก็จะต้องพัฒนาตัวเอง เพิ่มขีดความสามารถในการบริหาร บริหารคน บริหารยา บริหารลูกจ้างชั่วคราว บริหารค่าน้ำ ค่าไฟ อุปกรณ์ต่างๆ ให้เพียงพอต่อการจัดสรรงบประมาณ

ประการที่ 4 สาเหตุสำคัญอีกข้อหนึ่ง คือการจัดสรรงบประมาณค่าเหมาจ่ายรายหัวมาให้กับหลักประกันสุขภาพฯ น้อยเกินไป ไม่เพียงพอ เป็นเหตุทำให้เกิดความขัดแย้งระหว่างหน่วยบริการกับระบบหลักประกันสุขภาพฯ เป็นต้นตอที่ทำให้บอกว่าขาดทุน บริหารแย่

วิธีคิดตอนเริ่มต้นระบบอาจจะกลัวๆ กล้าๆ ว่าจะคิดงบประมาณเท่าไหร่ ค่าใช้จ่ายควรมีอะไรบ้าง ค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ควรขอจากรัฐบาลเท่าไหร่ คนที่ขึ้นมาบริหารระบบแรกๆ ก็ต้องเรียกว่าเรียนผิดเรียนถูก ทีมหมอสงวน (นิตยารัมภ์พงศ์) หรือทีมที่หมอสงวนดึงไปบริหารก็ต้องเรียนผิดเรียนถูก เรียนว่าจะคิดงบแบบไหน ก็อาจทำให้การคิดค่าใช้จ่ายไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้จ่ายทั้งหมด ทำให้เงินรายหัวต่ำ ปัจจุบัน พอมีประสบการณ์ 14-15 ปี ผู้บริหารระบบหลักประกันสุขภาพฯ ก็ต้องปรับปรุงตัวเอง ต้องคิดต้นทุนที่เพียงพอและทำให้เกิดสภาพคล่องในโรงพยาบาลที่สะท้อนค่าใช้จ่ายจริงๆ ที่ต้องใช้ให้ได้ อย่าไปติดขัดระเบียบนู่นนี่นั่่นที่ทำให้คิดต้นทุนไม่ได้ ตรงนี้เป็นเหตุที่ต้องมีการพัฒนาปรับปรุงระบบการบริหารหลักประกันสุขภาพฯ แต่ไม่ใช่เพราะการมีระบบหลักประกันสุขภาพฯ ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน

ตัวอย่างเช่น ต้นทุนของโรงพยาบาลใหญ่มีเรื่องค่าแรงและค่ายา การคิดค่าใช้จ่ายรายหัวของแต่ละโรงพยาบาลก็ต้องเอาตรงนี้มาคิด งบปี 2560 ค่าเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ 3,000 กว่าบาท ค่าแรงก็ปาเข้าไปเกือบ 900 บาทแล้ว 900 บาทที่คิดมาก็อาจเป็นค่าแรงที่คิดไว้ต่ำเกินจริง หมายความว่า ค่าแรงจะมีสัก 3 หมวดหลักๆ คือเงินเดือนข้าราชการ ค่าจ้างลูกจ้างชั่วคราว และค่าตอบแทนประจำตำแหน่งหรือค่าเวร ทุกปีต้องคิดเรื่องอัตราเงินเฟ้อ คิดเรื่องการเพิ่มของอัตราเงินเดือน เท่าที่ผ่านมาตอนคิดต้นทุนอาจคิดเงินเฟ้อและเงินเพิ่มแค่ส่วนของข้าราชการ แต่ของลูกจ้างไม่ได้คิดให้ เงินค่าหัว 900 บาทที่หักเป็นเงินเดือนจึงต่ำกว่าความเป็นจริง ขณะที่โรงพยาบาลอาจมีรายจ่ายมากกว่า

ที่คิดต่ำกว่าเป็นเพราะติดกติกาที่ว่าลูกจ้างชั่วคราวในระบบราชการคือลูกจ้างชั่วคราว ไม่มีขั้นขึ้น จ้างแล้วก็ต้องเลิกจ้าง แต่ในชีวิตจริงของการทำงาน ลูกจ้างชั่วคราวถือเป็นกำลังหลักที่โรพยาบาลต้องใช้และต้องจ้างต่อเนื่อง โรงพยาบาลก็ต้องหาเงินมาเพิ่ม ผมคิดว่าบทเรียนทั้งของกระทรวงสาธารณสุขและคนที่บริหารระบบหลักประกันสุขภาพฯ ต้องมานั่งคุยกันแบบคนทำงานด้วยกันเพื่อต่อรองกับรัฐบาล วิธีคิดงบประมาณแบบนี้้ พอไปแกะแล้วทำให้เห็นข้อเท็จจริงว่าที่ผ่านมาพอคิดอัตราเพิ่มในแต่ละปีไม่เคยเอาเรื่องนี้ไปคิด พอไม่เคยเอาเรื่องนี้ไปคิด ต้นทุนของโรงพยาบาลก็ไม่สะท้อนรายจ่าย ทำให้โรงพยาบาลอาจได้รายได้น้อยกว่าที่ควรได้ การมีระบบหลักประกันสุขภาพฯ ไม่ใช่ต้นตอที่ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน แต่การคิดงบประมาณที่เอามาใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพมีปัญหา บวกกับการติดระเบียบราชการ สองข้อนี้รวมกันทำให้ค่าหัวที่โรงพยาบาลควรจะได้มากกว่านี้ มันไม่ได้

อีกส่วนว่าด้วยเรื่องค่ารักษาพยาบาล ที่ผ่านมาระบบหลักประกันสุขภาพฯ พอได้เงินจัดสรรจากรัฐบาลน้อย ก็ต้องคิดวิธีจ่ายค่ารักษาให้โรงพยาบาลโดยเอาค่ารักษาทั้งหมดมากองรวมไว้ก่อน แล้วเวลาจ่ายก็ดูว่ามีคนมาป่วยในช่วงเวลานั้นมากน้อยแค่ไหน แล้วค่อยมาหารจ่ายเป็นค่ารักษาให้โรงพยาบาล ฉะนั้น โรงพยาบาลก็ไม่ได้ค่าจ้างในการรักษาเต็มตามจำนวนที่ควรได้ เช่น ถ้าตกลงว่ารักษาโรคหนึ่่งได้ 8,000 บาท เป็นการคิดตัวเลขตอนตั้งต้นปีงบประมาณ ต้องเอางบค่าผ่าตัด ค่ารักษามากองรวมกันที่เรียกว่า global budget พอมีการเบิกก็ต้องเอาคนที่มีทั้งหมดมาหารงบประมาณก้อนนี้ แทนที่จะได้ 8,000 บาทก็อาจจะได้แค่ 7,500 ที่เป็นแบบนี้เพราะระบบหลักประกันสุขภาพฯ คิดว่าถ้าจ่ายเต็มตามราคาที่ต้องจ่ายแล้วปลายปีจะไม่มีเงินจ่าย เพราะรัฐบาลบังคับไว้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพฯ เป็นระบบแบบปลายปิด ได้เงินเท่านี้บาท ใช้ไม่พอก็เรื่องของคุณ ผู้บริหารก็ต้องคิดว่าจะถัวเฉลี่ยกันอย่างไรให้มีเงินจ่ายได้ทั้งหมดตลอดทั้งปี คือเขาคิดว่ามีเงินจ่ายทั้งปีแน่ๆ แต่อาจจ่ายน้อยกว่าที่กำหนดเพราะคิดว่าเป็นราชการด้วยกัน เรื่องนี้เลยสะสมทำให้ผู้บริหารหน่วยบริการทั้งหลายรู้สึกว่าเขาถูกระบบเอาเปรียบ

แต่ผมอยากจะชวนคิดอีกมุมหนึ่งว่า เรื่องราวที่เกิดทั้งหมดเป็นเพราะรัฐบาลไม่สนใจดูแลประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพฯ ให้เท่าเทียมกับที่ดูแลข้าราชการ ทหาร หรือส่วนอื่นๆ ทำให้การจัดสรรงบประมาณที่จะเอามาจ่ายตั้งต้นใช้วิธีต่างกัน จ่ายข้าราชการเป็นปลายเปิด จ่ายเท่าไหร่ก็ได้ ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลจะเรียก ตั้งต้นไว้ 20,000 ล้านบาท แต่ปลายปีข้าราชการป่วยกลายเป็น 40,000 ล้านบาท ขณะที่วิธีคิดของระบบหลักประกันสุขภาพฯ เป็นปลายปิด คนที่บริหารก็ถูกกดดันด้วยวิธีนี้เพราะวิธีคิดตั้งต้นของรัฐเริ่มจากความไม่เป็นธรรม

ผมอยากชวนหัวหน้าหน่วยบริการทั้งหลาย หมอทั้งหลายให้เห็นภาพร่วมกันว่า ถ้าเราจะรบกัน เราต้องรบกับรัฐบาลไม่ใช่มารบกันเอง กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพตั้งขึ้นมาเพื่อปกป้องรัฐสวัสดิการ ที่ถือว่าเป็นสมบัติของประเทศนี้ที่ไว้ดูแลประชาชน มันเกิดจากรัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้ง ต้องช่วยกันทำให้ระบบเดินหน้าไปได้และมาดูอุปสรรคด้วยกัน อุปสรรคใหญ่ที่สุดตอนนี้ไม่ใช่ว่าคน สปสช. (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ไม่ดี คนในกระทรวงไม่ดี คนสองฝั่งนี้ก็พยายามคิดว่าจะพัฒนายังไง แต่พอเจอวิธีคิดและข้อจำกัดก็ทะเลาะกันโดยไม่มองว่าต้นตอที่เป็นสาเหตุเกิดจากความไม่เป็นธรรมที่รัฐบาลเป็นคนสร้างขึ้น

ประเทศเรามีทรัพยากรเพียงพอ แต่ต้องการการจัดสรรที่เป็นธรรม ถ้าเราเอาเงินที่รัฐจ่ายค่าสุขภาพ รวมทั้งหมดทุกกองทุน 2 แสนกว่าล้านมาบริหารจัดการอย่างมีประสิทธิภาพและอุดช่องว่าง เช่น เรื่องการคิดเงินเดือน คิดใหม่ให้รอบคอบ ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลต้องจ่ายจริงๆ ทำให้โรงพยาบาลไม่ต้องควักเนื้อเอาเงินบำรุงที่่โรงพยาบาลมีอยู่ออกมา

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้มีผู้ป่วยเสียชีวิตเพราะแพทย์ไม่สามารถรักษาตามหลักการแพทย์ได้อย่างเต็มที่ แต่ต้องรักษาตามจำนวนเงินที่ได้รับจาก สปสช.?

ผมว่าคำพูดนี้ไม่จริง เวลาเราคุยกับหมอแต่ละคน เขาไม่เคยคิดว่าจะรักษาคนไข้ตามจำนวนเงินที่มี เขาต้องรักษา เขาก็ต้องรักษา แล้วค่อยไปดูว่าระบบจะจ่ายคืนยังไง ไม่มีหมอคนไหนรักษาคนไข้จากจำนวนเงิน ถ้ามีหมอคนไหนทำแบบนี้ต้องพูดมาเลย ผมคิดว่าเรื่องแบบนี้ไม่เคยเกิดขึ้้น ไม่มี แต่อาจเป็นไปได้ว่ารักษาไปแล้ว เขาคิดแล้วตามค่ารักษาของโรงพยาบาลทั้งหมดควรจะเป็น 40,000 บาท แต่พอเบิกอาจเบิกได้สัก 30,000 บาท แต่เรื่องนี้จะเกิดขึ้นหลังจากผ่านการรักษาไปหมดแล้ว หมอจะไม่มีทางคิดว่าอันนี้รักษาเท่านั้นบาท เท่านี้บาท ผมว่าหมอทั้งหมดไม่ได้คิดแบบนั้น ไม่ควรจะมาพูดแบบนี้ เป็นดูถูกวิชาชีพแพทย์ 

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นข้อจำกัดให้แพทย์ไม่สามารถให้การรักษาที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วยได้?

ทั้งจริงและไม่จริง ประการแรก ระบบหลักประกันสุขภาพฯ ไม่ได้เป็นผู้วางมาตรฐานการรักษา นี่เป็นเรื่องของราชวิทยาลัยและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการวางแนวทาง วางเกณฑ์มาตรฐานในการรักษา ระบบไปทำงานร่วมกับแนวทางแบบนี้ แล้วมาดูว่าถ้าโรคแบบนี้ การรักษาแบบนี้ ต้องใช้ยาแบบนี้ ควรต้องจ่ายค่ารักษาเท่าไร จะคิดภายหลังหลังเห็นเกณฑ์ที่ถูกคิดโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญแล้ว ฉะนั้น แพทย์ก็รักษาไปตามเกณฑ์ที่สมาคมหรือวิชาชีพที่เขาเรียนมาเป็นผู้วางเกณฑ์ ตรงนี้เป็นกติกาและวางไว้ทุกระบบ

ถัดมา แพทย์ทั้งหมดยังมีสิทธิเต็มที่ตามที่เห็นควรว่าจะต้องรักษาอย่างไร ถ้าคนไข้เป็นแบบนี้จะจ่ายยาอะไรให้ ถ้าเคยไปหาหมอ บางครั้งหมอก็จะพูดว่ายานี้อยู่นอกบัญชีนะ แต่หมอคิดว่าจำเป็นต้องจ่าย รับได้มั้้ย หมอจะพูดกับเราแบบนี้ ด้วยวิธีคิดนี้้หมอจะจะคิดแล้วก็สั่งจ่าย กลไกราชการหมอก็สั่งจ่ายตามกลไกรัฐบาล ถ้าต้องใช้ยานอกบัญชี หมอก็สั่งจ่าย แต่พอเป็นระบบหลักประกันสุขภาพฯ ก็ขึ้้นอยู่กับคนสั่งจ่าย ถ้าหมอเห็นว่าจำเป็นต้องใช้ยานอกบัญชี หมอก็สั่งจ่าย เพียงแต่ค่ายาถูกเหมาจ่ายไปในค่าใช้จ่ายรายหัวแล้ว ถ้าหมอคิดว่าใช้ยานอกบัญชี โรงพยาบาลก็ต้องรับผิดชอบค่ายานี้ เมื่อเป็นแบบนี้ พอมีหมอบางคนจ่ายยานอกบัญชีก็อาจถูกผู้อำนวยการโรงพยาบาลตั้งคำถาม เหตุนี้เองโรงพยาบาลจึงรู้สึกว่าถูกจำกัดด้วยวิธีจ่ายเงิน

แต่พอย้อนกลับไปดูระบบที่่ทำให้เราได้ยามาในระบบบัญชียาหลักฯ ยาทุกตัวที่เข้ามาอยู่ในระบบบัญชียาหลักฯ ต้องผ่านการกลั่นกรองจากกรรมการเรียกว่า คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งเป็นหมอผู้เชี่ยวชาญจากแต่ละสาขา และยังมีการพิจารณาทบทวนยาที่อยู่ในบัญชีทุกปีว่ายาตัวไหนต้องหยุด ยาตัวไหนใช้บ่อย นอกจากนั้น ยังพิจารณาว่ายาตัวที่ใช้รักษาโรคแบบนี้มีกี่ตัว เอามาเทียบกัน ยาตัวที่ถูกเสนอชื่อเข้าไปเป็นตัวที่ดีที่สุดหรือไม่ สามารถรักษาได้ใกล้เคียงกันหรือไม่ในเชิงประสิทธิผล ถ้าเท่ากันก็ไปดูที่่ผลข้างเคียง บางตัวอาจมากกว่า บางตัวอาจน้อยกว่า ก็ต้องใช้ยาที่มีผลข้างเคียงน้อย ประสิทธิภาพสูง และดูราคาว่าตัวนี้จำเป็นต้องใช้ ลดราคาได้เท่าไหร่ ตัวที่ไม่ถูกเลือกอาจเป็นเพราะราคาแพงกว่า แต่ประสิทธิผลเท่ากัน

ค่ายาถูกรวมเข้าไปอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัวที่่ให้โรงพยาบาลแล้ว โรงพยาบาลต้องคิดว่าแล้วว่าจะเลือกยาตัวไหน บนหลักการว่ายาในบัญชียาหลักนั้นถูกพิจารณามาตามหลักเหตุผลและประสิทธิภาพเมื่อเทียบกับยาที่อยู่นอกบัญชีที่แพงกว่า เราต้องเข้าใจหลักคิดนี้จะได้ไม่ตกเป็นเหยื่อของการแพทย์พาณิชย์หรือการค้ายา
 

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรให้มีการร่วมจ่าย คนมีมากร่วมจ่ายมาก คนมีน้อยร่วมจ่ายน้อย เพื่อความยุติธรรม?

หนึ่ง การรักษาพยาบาลเป็นสวัสดิการที่รัฐต้องให้แก่ประชาชนทุกคน ทุกคนมีสิทธิได้รับการดูแลรักษาจากรัฐเมื่อเจ็บป่วย
สอง รัฐมีหน้าที่ต้องจัดหาบริการให้และต้องจัดบริการอย่างเป็นธรรมและเท่าเทียม กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพยืนยันมาตลอดว่า ประชาชนทุกคนต้องมีส่วนร่วมจ่ายเงินเข้ามาสู่ระบบหลักประกันสุขภาพ หลักการของเราคือเป็นการร่วมจ่ายก่อนป่วย ไม่เอาการร่วมจ่าย ณ จุดบริการเป็นครั้งๆ ไป ประชนทุกคนต้องร่วมจ่ายผ่านภาษีและรัฐนำเอาภาษีมาใช้สนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพฯ ต้องเป็นการจัดสรรภาษีที่เป็นธรรม

ถ้าบอกว่าการบริหารงบประมาณแผ่นดินที่มีประสิทธิภาพที่่สุดคือ 100 บาทของงบประมาณแผ่นดินต้องใช้เป็นค่าสุขภาพประมาณ 17-20 บาท ไม่ให้เกิน 20 บาท ถ้าผู้ที่มาเป็นรัฐบาลเห็นและมีประสิทธิภาพในการบริหารจัดการงบประมาณให้เป็นธรรม คุณเก็บภาษีมาได้เท่าไหร่ 20 บาทต้องมาร์กไว้เลยว่าเป็นเรื่องสุขภาพ จ่ายเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดีและเป็นธรรมเท่าเทียม เงินที่ได้มาเยอะๆ ตอนนี้คือภาษีมูลค่าเพิ่ม เป็นภาษีที่รัฐเก็บได้เต็มเม็ดเต็มหน่วยที่สุด ก็จัดสรรมา เพราะฉะนั้นประชาชนทุกคนมีสิทธิมีส่วนร่วมอยู่แล้วในระบบหลักประกันสุขภาพผ่านภาษี

ถ้าบอกว่า 2 แสนล้านที่มีอยู่ ไม่พอ เพราะรัฐจัดสรรไม่เป็นธรรม ก็ต้องมาคิดใหม่ว่าจะมีการเพิ่มภาษีหรือไม่ เพื่อนำมาจัดสรรในเรื่องสุขภาพโดยเฉพาะ อันนี้เข้าหลักการเราก็คือร่วมจ่ายก่อนป่วย แล้วระบบสวัสดิการสุขภาพของประเทศมีกี่กอง จะต้องจัดสรรยังไงให้ไปสู่ความเป็นธรรมที่สุด ให้เหลือระบบเดียวมั้ย เอาภาษี 20 บาทมาเป็นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่บริหารร่วมกัน เอามาเกลี่ยให้ทุกคนได้รับสิทธิประโยชน์ที่สำคัญและจำเป็นที่ดีที่สุดบนงบประมานที่รัฐจะจัดสรรได้ เราเชื่อแบบนั้น

คราวนี้ที่เราไม่เห็นด้วยกับการร่วมจ่ายในการรับบริการแต่ละครั้งคือ หนึ่ง รัฐไม่มีกลไกใดๆ ที่จะกำกับ ควบคุมราคา และก็บอกว่าการรักษาเป็นการประกอบโรคศิลป์อย่างหนึ่ง ผ่าตัดไส้ติ่งอย่างเดียว โรงพยาบาลรัฐบอกว่าต้นทุนทั้งหมด 7,000 โรงพยาบาลรัฐที่ใหญ่ขึ้นอีกแห่งหนึ่งบอกว่าขอ 10,000 โรงพยาบาลรัฐที่เป็นของมหาวิทยาลัยบอกขอ 30,000 โรงพยาบาลเอกชนขนาดล่างๆ หน่อยคิด 50,000 โรงพยาบาลเอกชนขนาดกลางคิด 130,000 ถ้าเป็นโรงพยาบาลเอกชนแบบ Hi-end คิด 200,000-300,000 บาท ทั้งที่ผ่าตัดไส้ติ่งแบบเดียวกัน เรียนมาเหมือนกัน เพราะฉะนั้นถ้ารัฐไม่มีกลไกกำกับ การร่วมจ่ายในแต่ละครั้งจะเกิดความไม่เป็นธรรม และความสามารถในการร่วมจ่ายของแต่ละคนก็ไม่เท่ากัน

เรายังมีลูกจ้างที่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพฯ  ที่มีรายได้ไม่แน่นอน เขาเข้าโรงพยาบาลที่คิดค่ารักษา 10,000 และร่วมจ่าย 30 เปอร์เซ็นต์ แต่ระบบร่วมจ่ายเองก็ยังไม่มีความชัดเจนต้องร่วมจ่ายสูงสุดเท่าไหร่ สมมติว่ากำหนดว่าร่วมจ่ายสูงสุดไม่เกิน 300 บาท ซึ่งมันไม่มีวิธีคิดนี้ มีแต่วิธีคิดว่าร่วมจ่าย 30 เปอร์เซ็นต์ ในญี่ปุ่นมีว่าคุณต้องร่วมจ่าย 30 เปอร์เซ็นต์ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องไม่เกินเท่านี้บาท ฉะนั้น คนทุกคนรู้ว่าระดับเราไหวมั้ย จ่ายได้มั้ย พอคุณไม่มีกลไกพวกนี้ แล้วมาเรียกร้องร่วมจ่าย มันสุ่มเสี่ยงมากกับประชาชนที่จะทำให้ล้มละลายเมื่อเจ็บป่วย ผมคิดว่าหนทางที่ควรจะเป็นต่อเรื่องนี้คือกลับไปคิดอยู่บนหลักการว่า ร่วมจ่ายก่อนป่วย พัฒนาระบบภาษี จัดสรรงบประมาณแผ่นดินด้านนี้ให้เป็นธรรม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ประชาชนไม่ดูแลตัวเอง ป่วยเล็กน้อยก็มาโรงพยาบาล ทำให้แพทย์ที่ขาดแคลนอยู่แล้วต้องทำงานหนักขึ้น?

ข้อเท็จจริงจากสถิติที่เก็บคือมีใช้บริการ 3.6-3.7 ครั้งต่อคนต่อปี ถ้าเทียบกับไต้หวันอยู่ที่ 13 ครั้งต่อคนต่อปี การไปใช้บริการในระบบประกันสุขภาพฯ ของคนไทยยังถือว่าต่ำ ไม่ได้ฟุ่มเฟือย ตัวเลขนี้มาจากการเคลม ยอดที่โรงพยาบาลเบิกงบเข้ามา เอาจำนวนประชากรมาหารแล้วได้เท่านี้จริงๆ ถ้าเป็นไปตามที่พูดว่าเจ็บนิดเจ็บหน่อยก็ไปใช้สิทธิ ป่านนี้เราคงล้มละลายไปแล้ว

สอง การไปรักษาเร็วบางทีมันดี ถ้าคุณปล่อยให้เจ็บมาก รักษาช้า หมอมือไม่ถึง มันก็เสี่ยงมากที่จะมีโอกาสเป็นหนักขึ้นถึงเสียชีวิตได้

สาม ที่บอกว่าหมอทำงานหนักมากขึ้น เราคงต้องพัฒนาระบบและการเข้าถึงบริการอีกนิดหนึ่ง ระบบบริการสุขภาพฯ ใช้หลักการว่า ใกล้บ้านใกล้ใจ คือการที่คุณเดินทางไปรักษาต้องเริ่มจากโรงพยาบาลใกล้บ้านที่คุณมีสิทธิอยู่ก่อน คุณจะข้ามไปโรงพยาบาลใหญ่ที่คุณไม่มีสิทธิไม่ได้ แบบนั้นคุณต้องจ่ายเงินเองทั้งหมด อันนี้คือความพยายามวางระบบ เพื่อทำให้คนไข้ไม่ไปกระจุกตัวอยู่ในโรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนึ่ง

ทีนี้ ถ้าโรงพยาบาลแต่ละแห่งรู้อยู่แล้วว่าจำนวนประชากรที่ขึ้นสิทธิอยู่ในโรงพยาบาลของตนมีเท่าไหร่ ถ้าดูตามครั้งที่เห็นจากสถิติ มันก็อยู่ในวิสัยที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งจะรับมือได้ มันก็ไปเจอโจทย์ว่า คนไทยมีความเชื่อว่าโรงพยาบาลใหญ่ดีกว่าโรงพยาบาลเล็ก หมอเก่งกว่า เวลาป่วยก็อยากไปโรงพยาบาลใหญ่ๆ มันต้องเปลี่ยนวัฒนธรรมและความคิดนี้ ก็เลยมีมาตรการทางการเงิน มีแนวคิดใกล้บ้านใกล้ใจ มาเปลี่ยนวัฒนธรรมตรงนี้ก่อน

ยกตัวอย่าง ในต่างจังหวัด เมื่อป่วยนิดหน่อย คุณเดินไปที่ รพ.สต. (โรงพยาบาลสุขภาพตำบล) เขารักษาได้ก็จบ ถ้าเขารักษาไม่ได้ก็ส่งต่อคุณไปที่โรงพยาบาลอำเภอ โรคระดับต้นๆ ไปจนถึงยากหน่อยๆ โดยส่วนมากโรงพยาบาลในระดับชุมชนในประเทศไทยสามารถรักษาได้ ก็เป็นไปตามสิทธิการรักษา ถ้าเกิดเจ็บเยอะ โรงพยาบาลชุมชนรักษาไม่ได้ เกินขีดที่เขามี เขาก็มีหน้าที่ส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ใหญ่ขึ้น จะเป็นโรงพยาบาลทั่วไปที่เรียกว่าโรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลที่ใหญ่ขึ้นอีกหน่อยเป็นโรงพยาบาลระดับศูนย์ ระบบมันถูกวางไว้แบบนี้ แล้วมันก็วางระบบการเงินไว้ว่า ถ้าเป็นโรคที่รักษายาก ต้องรักษาในโรงพยาบาลระดับสูงๆ ขึ้นไปก็มีงบตรงกลางเพื่อไม่ให้เป็นภาระกับโรงพยาบาลเล็กๆ ที่ส่งต่อขึ้นไป ถ้าเราพยายามอยู่กับระบบนี้ ไม่ใช้ความเคยชินว่าต้องไปหาหมอโรงพยาบาลใหญ่เท่านั้น เราเดินแบบนี้กันอีกสักพักใหญ่ๆ มันก็อาจจะลดความแออัดได้

ประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 48 ล้านคนก็ต้องเดินตามระบบนี้ ประกันสังคมอีกประมาณ 10 ล้านคนก็เช่นกันที่อยู่กับระบบแบบนี้ ต้องไปตามโรงพยาบาลที่ตัวเองมีสิทธิก่อน ถ้าใครไม่ไปตรงนี้ แล้วคิดว่ามีกำลังทรัพย์ที่จะไปโรงพยาบาลที่ใหญ่ขึ้น ก็ต้องไปแบกรับภาระค่าใช้จ่ายเอง ผมคิดว่า เป็นเรื่องที่คนแต่ละคนตัดสินใจ แต่มีคนอยู่กลุ่มหนึ่งประมาณ 6 ล้านคนคือข้าราชการ ที่ไปที่ไหนก็ได้ ถ้าคน 6 ล้านคนตระเวนไปที่นู่นที่นี่ การแออัดก็อาจเกิดขึ้นในโรงพยาบาลบางแห่งที่เป็นที่นิยม

โจทย์ถัดมาที่เราเจอคือเรื่องการกระจายตัวของหมอ พยาบาล ซึ่งเป็นปัญหาดั้งเดิมของระบบสุขภาพ ไม่ได้เกิดจากระบบประกันสุขภาพฯ หมอก็อยากอยู่ในที่ดีๆ มีลูกก็อยากให้ลูกเรียนที่ดีๆ ฉะนั้น เขาเลยไม่อยากไปอยู่ต่างอำเภอ การกระจายตัวของหมอก็เลยมีปัญหามาตลอด มันก็ต้องไปคิดว่าเราจะทำยังไงให้หมออยู่ชนบทมากขึ้น ทำยังไงให้การกระจายตัวของหมอสัมพันธ์กับจำนวนประชากร ซึ่่งระบบหลักประกันฯ ก็พยายามช่วยคิดโดยจ่ายค่าเหมาจ่ายรายหัวไปตามจำนวนประชากร เพื่อให้มีเม็ดเงินมากพอที่จะจ้างหมอ ให้หมอมีแรงจูงใจเข้าไปอยู่ในพื้นที่ที่มีจำนวนประชากรเยอะ มันเป็นเรื่องที่พวกเราทั้งหมดทุกฝ่ายต้องมาสุมหัวช่วยกันคิด

ฉะนั้น การที่มีคนกระจุกอยู่ในบางโรงพยาบาลไม่ใช่ปัญหาของการมีระบบหลักประกันสุขภาพฯ แต่เป็นปัญหาร่วมของระบบสาธารณสุขไทยที่ต้องช่วยกันแก้ ระบบหลักประกันสุขภาพฯ พยายามช่วยแก้โดยการวางกลไกทางการเงิน ข้าราชการก็อาจต้องช่วยแก้ ประกันสังคมก็อาจต้องช่วยแก้ ประกันชีวิตเอกชนก็อาจต้องมีส่วนร่วม คนที่ซื้อประกันส่วนหนึ่งก็มุ่งไปที่โรงพยาบาลที่ประกันจ่ายได้ แต่ด้วยประสบการณ์ที่่ผมเจอ คนที่เป็นโรคร้ายแรงเรื้อรัง เมื่อพวกเขาเข้าโรงพยาบาลที่มีประกัน สุดท้ายก็ต้องวิ่งกลับมาใช้ระบบประกันสุขภาพฯ เพราะคุณถูกสูบจนหมดตัว

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านำเงินไปให้เอ็นจีโอ ทำให้ไม่มีเงินพอจ่ายโรงพยาบาล ส่งผลให้โรงพยาบาลขาดทุน?

มันมีข้อเท็จจริงอยู่แล้วว่า ถ้าเป็นเงิน สปสช. เงินทุกบาทมีเจ้าของ ถ้าเป็นเงินเหมาจ่ายรายหัวต้องส่งไปให้โรงพยาบาล แล้วต้องถูกใช้อะไรบ้างจะถูกมาร์กไว้หมด เงินที่ฟรีจากระบบแล้วเอาไปจ่ายให้เอ็นจีโอ มันเป็นไปไม่ได้ โดยระบบกติกามันทำไม่ได้ แต่อาจจะมีส่วนหนึ่ง เช่น งานที่ว่าด้วยการส่งเสริมป้องกันโรคที่อนุญาตให้ภาคส่วนอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลมาเข้าร่วมทำกิจกรรมด้านการส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งด้านนี้มันกระจายลงไปในท้องถิ่น กลุ่มคนในท้องถิ่นสามารถทำโครงการขอทุน ซึ่งเป็นนวัตกรรมใหม่ที่สร้างกระบวนการมีส่วนร่วมของประชาชนมาดูแลสุขภาพตัวเอง มันก็ไม่ใช่เอ็นจีโอ อาจจะมีเอ็นจีโอจำนวนหนึ่งซึ่งลงไปท้องถิ่น ไปทำงานส่งเสริมป้องกันและขอโครงการตรงนั้น โครงการหนึ่งๆ ก็ได้สองหมื่นสามหมื่น แล้วเอ็นจีโอไม่ได้มีเยอะ เทียบสัดส่วนกับเงินที่ไหลไปตามโรงพยาบาลแล้ว มันไม่ใช่ข้อเท็จจริงเลย หรือที่บอกว่าเอาเงินตรงกลางที่เป็นเงินส่งเสริมป้องกันโรคระดับประเทศไปให้เอ็นจีโอ จากข้อเท็จจริงที่ผ่านมา พบว่ามีแค่ 1-2 แห่งที่ให้กับแรงงานไปทำเรื่องส่งเสริมสุขภาพ ไปตรวจแปปสเมียร์ (การตรวจมะเร็งปากมดลูก) ในโรงงาน ไม่ได้มีอะไรมากไปกว่านั้น

เงินที่พูดว่าให้เอ็นจีโอ พอไปตรวจสอบข้อเท็จจริงแล้วก็แสนกว่าบาทที่ สปสช. ไปขอเงินจากองค์การเภสัชมาสนับสนุนให้เครือข่ายผู้ติดเชื้อฯ ทำรณรงค์เผยแพร่ให้คนไปตรวจเลือดให้เร็วขึ้น เพื่อเข้าสู่กระบวนการรักษาให้เร็วขึ้น เงินมันไปสู่กระบวนตรงนั้น ฉะนั้น ถ้าพูดถึงเงิน สปสช. แล้วบอกว่ามันหายไปเพราะเอาไปสนับสนุนเอ็นจีโอ โดยข้อเท็จจริงก็ไม่จริง เพราะเงินทุกบาทมันถูกไล่ไปทีละบรรทัดเลยว่าเอาไปใช้จ่ายอะไร

ส่วนเงินบริหารที่ถูกโจมตีมากว่า สปสช. มีเงินบริหารจัดการเยอะ ก็เทียบเป็นสัดส่วนขององค์กรมหาชนประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ และเวลาถูกใช้ มันก็ถูกใช้กับการสนับสนุนเพื่อสร้างระบบให้ดีขึ้น เงินจำนวนนั้นไม่ได้นำมาสนับสนุนเอ็นจีโอ เงินส่วนใหญ่สนับสนุนไปที่กระทรวงสาธารณสุข ถ้าไปลองค้นข้อเท็จจริงก็จะพบ ผมว่าเรื่องนี้ต้องเอาข้อเท็จจริงมาคุยกัน

อะไรคือภัยคุกคามที่สุดต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า?

ความเป็นรัฐราชการถือเป็นเป็นภัยคุกคามที่สุด รัฐราชการคือรัฐที่ไม่สนใจการมีส่วนร่วมของประชาชนและภาคส่วนอื่นๆ การตัดสินใจเป็นของราชการอย่างเดียว อันนี้ผมว่าเป็นเรื่องน่ากลัวที่สุด