สตง.เผยผลตรวจสอบประกันสังคมปี 2562 พบมีจำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระเป็นจำนวนมาก

สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) เผยผลการตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน ข้อมูล ณ ธ.ค. 2562 พบ 'กองทุนประกันสังคม' และ 'กองทุนเงินทดแทน' มีจำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระ 5,885.51 ล้านบาท แนะปรับปรุงกลไกและรูปแบบวิธีการในการบังคับใช้กฎหมายให้มีความเข้มงวดและเป็นมาตรฐานเดียวกัน

สตง.เผยผลตรวจสอบประกันสังคมปี 2562 พบหนี้เงินสมทบค้างชำระเป็นจำนวนมาก

เมื่อช่วงต้นเดือน ก.ย. 2564 สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ได้เผยแพร่รายงาน การตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน

ในรายงานระบุว่าสำนักงานประกันสังคม (สปส.) สังกัดกระทรวงแรงงาน มีหน้าที่หลักในการคุ้มครอง ดูแลผู้ประกันตนและลูกจ้างให้ได้รับสิทธิประโยชน์ตามที่กฎหมายกำหนดเพื่อให้แรงงานมีหลักประกันการดำรงชีวิตที่มั่นคง และเป็นการสร้างหลักประกันทางสุขภาพและรายได้ให้แก่แรงงาน ซึ่งเป็นไปตามหลักการอนุสัญญาขององค์การแรงงานระหว่างประเทศ หรือ ILO ทั้งนี้ สำนักงานประกันสังคมบริหารจัดการกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน โดยผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิประโยชน์ทั้งในรูปตัวเงิน (in cash) และบริการทางการแพทย์ (in kind) สำหรับกองทุนประกันสังคมจะมีนายจ้างลูกจ้างและรัฐบาลร่วมกันออกเงินสมทบเข้ากองทุนเพื่อนำไปใช้จ่ายให้สิทธิประโยชน์แก่ผู้ประกันตนที่เกิดขึ้นไม่เนื่องจากการทำงาน และกองทุนเงินทดแทนมีนายจ้างออกเงินสมทบ เข้ากองทุนเพื่อนำไปใช้จ่ายให้สิทธิประโยชน์แก่ลูกจ้างที่เกิดขึ้นเนื่องจากการทำงาน ซึ่ง สปส. มีหน่วยงานในสังกัดหรือหน่วยปฏิบัติให้บริการทั่วประเทศ ได้แก่ สปส. กทม. เขตพื้นที่ 1 – 12 สปส. จังหวัด 76 แห่งและ สปส. จังหวัดสาขา 49 แห่ง รวมหน่วยปฏิบัติ จำนวนทั้งสิ้น 137 แห่ง ซึ่งทำหน้าที่ให้บริการรับขึ้นทะเบียน รับชำระเงินสมทบและวินิจฉัยสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนแก่ลูกจ้างและผู้ประกันตน กองทุนประกันสังคมมีเงินกองทุน จำนวนทั้งสิ้น 2,095,393.00 ล้านบาท สถานประกอบการจำนวนทั้งสิ้น 483,924 แห่ง ผู้ประกันตนจำนวนทั้งสิ้น 16.58 ล้านราย สำหรับกองทุนเงินทดแทนมีเงินกองทุน จำนวนทั้งสิ้น 64,549.00 ล้านบาท มีสถานประกอบการจำนวนทั้งสิ้น 428,821 แห่งและผู้ประกันตนจำนวนทั้งสิ้น 11.71 ล้านราย (ข้อมูล ณ เดือน ธ.ค. 2562) 

จากการตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน โดยตรวจสอบการดำเนินกิจกรรมหลัก ตั้งแต่ ปี 2559-2562 ของ สปส.ส่วนกลางสุ่มตรวจสอบ สปส.กทม. เขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา (หน่วยปฏิบัติ) จำนวน 12แห่งและสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 24 แห่ง ในพื้นที่ 6 จังหวัด เพื่อทราบถึงผลการดำเนินงานรวมทั้งสภาพปัญหา ข้อจำกัด เป็นข้อมูลให้หน่วยงานนำไปใช้ในการกำหนดนโยบายและวิธีการดำเนินงานเพื่อให้การแก้ไขปัญหามีประสิทธิภาพและเกิดผลสัมฤทธิ์ต่อไป จากผลการตรวจสอบพบประเด็นข้อตรวจพบที่สำคัญ จำนวน 2 ประเด็น และ 1 ข้อสังเกต ดังนี

ข้อตรวจพบที่ 1 การแจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้าง การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน และการชำระเงินสมทบกองทุน ของสถานประกอบการ ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กฎหมายกำหนด

1.1 การแจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้างของสถานประกอบการ เป็นไปอย่างไม่ครบถ้วน และสำนักงานประกันสังคมยังไม่สามารถติดตามตรวจสอบได้อย่างทั่วถึง ตั้งแต่ปี 2558-2562 แต่ละปีมีสถานประกอบการที่ไม่แจ้งการขึ้นทะเบียนนายจ้างและลูกจ้างเพื่อเป็นผู้ประกันตน ไม่น้อยกว่าร้อยละ 88.70 ของจำนวนสถานประกอบการที่จดทะเบียนกับกรมพัฒนาธุรกิจการค้าแล้ว และการติดตามตรวจสอบการขึ้นทะเบียนของ สปส. หรือหน่วยปฏิบัติยังไม่ครบถ้วนตามเป้าหมายที่กำหนด โดย สปส.ยังไม่ได้ติดตามสถานประกอบการที่ยังไม่มาขึ้นทะเบียน จำนวน 97,054 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 31.94 ของจำนวนเป้าหมายที่กำหนด ในขณะที่มีการติดตามตรวจสอบได้จำนวน 206,847 แห่ง แต่ปรากฏว่ามีสถานประกอบการมาแจ้งขึ้นทะเบียนจำนวน 81,033 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 39.18 ของจำนวนที่มีการติดตาม และสถานประกอบการจำนวน 125,814 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 60.82 ของจำนวนที่มีการติดตามรายงานข้อมูลว่าไม่มีลูกจ้าง ยังไม่ดำเนินกิจการหรือเลิกกิจการ ทั้งนี้ จากจำนวนสถานประกอบการที่มีการจดทะเบียนปรากฏว่ามีการขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคม รวมทั้งสิ้นจำนวน 119,731 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 34.95 ของจำนวนสถานประกอบการใหม่ที่จดทะเบียนนิติบุคคลสำหรับสถานประกอบการ อีกร้อยละ 65.05 ของจำนวนสถานประกอบการใหม่ที่ยังไม่ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคม โดยสำนักงานประกันสังคมยังไม่สามารถตรวจสอบข้อเท็จจริงได้

1.2 การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนของสถานประกอบการมีความล่าช้า ไม่เป็นไปตามระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด พบว่าตั้งแต่ปี 2558-2562 มีสถานประกอบการที่แจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนล่าช้า 3 เดือนติดต่อกันขึ้นไปไม่น้อยกว่าร้อยละ 50.00 ของจำนวนสถานประกอบการทั้งหมด และ สปส. ยังไม่สามารถดำเนินการตามกฎหมายกับนายจ้างที่แจ้งขึ้นทะเบียนหรือแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนล่าช้าได้อย่างครบถ้วนการที่สถานประกอบการไม่ดำเนินการตามกฎหมายกำหนด ส่งผลให้ฐานข้อมูลผู้ประกันตนของ สปส. ไม่ถูกต้อง และทำให้ผู้ประกันตนไม่มีสิทธิ์ได้รับประโยชน์ทดแทนหรือได้รับประโยชน์ทดแทนล่าช้า และมีผลให้การจ่ายประโยชน์ทดแทนเกินสิทธิ โดยเฉพาะกรณีสงเคราะห์บุตร กรณีว่างงาน และการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลเกินจริงเป็นจำนวนมาก ตั้งแต่ปี 2558 – 2563 สปส. มีการจ่ายประโยชน์ทดแทนเกินสิทธิเป็นจำนวนทั้งสิ้น 1,129.27 ล้านบาท สาเหตุสำคัญเกิดจากกรณีการแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนล่าช้า

1.3 กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทนมีจำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระเป็นจำนวนมาก พบว่า ตั้งแต่ปี 2558-2562 จำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระของทั้ง 2 กองทุนสะสมเพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าปีละ 300.00 ล้านบาท และในปี 2562 เพิ่มจากปี 2561 เป็นจำนวนเงิน 540.16 ล้านบาท โดยหนี้เงินสมทบค้างชำระของกองทุนประกันสังคม รวมจำนวนเงิน 5,142.40 ล้านบาทและกองทุนเงินทดแทน รวมจำนวนเงิน 743.11 ล้านบาท รวมเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น 5,885.51 ล้านบาทโดยกองทุนประกันสังคมมียอดค้างชำระเป็นจำนวนเงิน 4,192.93 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 81.53 ของยอดค้างชำระทั้งหมดของทั้ง 2 กองทุน และกองทุนเงินทดแทนมียอดค้างชำระเป็นจำนวนเงิน 500.81 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 67.39 ของยอดค้างชำระทั้งหมดของทั้ง 2 กองทุน ยอดหนี้เงินสมทบส่วนใหญ่ค้างชำระตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป ซึ่งอยู่ในเกณฑ์กลุ่มหนี้สูญ จะต้องทำการตรวจสอบสถานะนายจ้างจากกรมบังคับคดี ศาลล้มละลายกลาง และยังพบว่ายอดหนี้เงินสมทบค้างชำระของหน่วยปฏิบัติบางแห่งเกินกว่าร้อยละของเงินสมทบตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ 

อนึ่ง จากการตรวจสอบการส่งเงินสมทบของสถานประกอบการของทั้ง 2 กองทุนในหน่วยปฏิบัติ ตั้งแต่ปี 2558-2562 ซึ่งใช้บัญชีค่าจ้างเป็นฐานการคำนวณ พบว่า สถานประกอบการบางแห่งไม่มีการรายงานค่าจ้าง โดย สปส. ไม่มีการจัดเก็บข้อมูล หรือไม่สามารถระบุจำนวนสถานประกอบการที่ไม่มีการรายงานค่าจ้าง ทำให้ไม่สามารถประเมินผลการตรวจสอบความครบถ้วนและถูกต้อง ในการส่งเงินสมทบของสถานประกอบการเข้าทั้ง 2 กองทุนได้

สาเหตุที่สำคัญของประเด็นปัญหาข้างต้น เนื่องจาก สปส. ขาดฐานข้อมูลและระบบการปฏิบัติงานที่เหมาะสมและเพียงพอ โดยมีการจัดเก็บและประมวลผลข้อมูลบนเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) ซึ่งเป็นระบบที่ใช้งานมาอย่างยาวนานตั้งแต่ปี 2534 ถึงปัจจุบันไม่สามารถรองรับนวัตกรรมการให้บริการรูปแบบใหม่ ๆ ไม่สามารถประมวลผลข้อมูลจากระบบงานได้อย่างอัตโนมัติและไม่สามารถเชื่อมโยงข้อมูลกับหน่วยงานภายนอกเพื่อการสอบทานข้อมูลที่เกี่ยวข้องได้บุคลากรของหน่วยปฏิบัติมีการสับเปลี่ยนหมุนเวียนบ่อยครั้ง ทำให้ขาดทักษะ ความรู้ ความเชี่ยวชาญและการพัฒนาที่ต่อเนื่อง และหน่วยปฏิบัติส่วนใหญ่ไม่มีเจ้าหน้าที่หรือบุคลากรในตำแหน่งนิติกรหรือมีไม่เพียงพอในการปฏิบัติหน้าที่ด้านกฎหมาย รวมไปถึงการกำหนดแนวทางปฏิบัติและตัวชี้วัดที่ไม่สอดคล้องกับการปฏิบัติงานตามภารกิจ และสำนักงานประกันสังคมยังไม่สามารถบังคับใช้กฎหมายกับสถานประกอบการที่ไม่ปฏิบัติตามกฎหมายได้อย่างเคร่งครัดและเป็นมาตรฐานเดียวกัน

ข้อเสนอแนะ

ผู้ว่าการตรวจเงินแผ่นดินมีข้อเสนอแนะให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมพิจารณาดำเนินการ ดังนี้

1. เร่งรัดการดำเนินงานพัฒนาหรือปรับปรุงระบบเทคโนโลยีสารสนเทศแทนระบบเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) ระบบเดิมที่ใช้มาอย่างยาวนาน เพื่อให้มีความทันสมัยและจัดให้มีระบบการจัดการฐานข้อมูลที่เหมาะสมกับความต้องการในการใช้งาน เพื่อมีศักยภาพสามารถรองรับข้อมูลของกองทุนประกันสังคม และกองทุนเงินทดแทนที่มีปริมาณมากได้ รวมทั้งกำหนดแนวทางการปฏิบัติที่ชัดเจน และจัดระบบการติดตามประเมินผลการปฏิบัติงานอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง

2. จัดทำแผนการเชื่อมโยงข้อมูลเพื่อสนับสนุนการปฏิบัติงาน โดยกำหนดความต้องการความจำเป็นของการเชื่อมโยงข้อมูลอย่างเพียงพอ ที่จะสามารถใช้ในการตรวจสอบความถูกต้องและความครบถ้วนของการติดตามนายจ้างกรณีการแจ้งขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน การแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน ตลอดจนการนำส่งเงินสมทบ ทั้งนี้ เพื่อให้การปฏิบัติงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและเกิดผลสัมฤทธิ์

3. จัดให้มีการติดตามประเมินผลการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติ โดยพิจารณาความเหมาะสมของบุคลากรและแนวทางในการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติ ในภารกิจงานสำคัญ เช่น การติดตามตรวจสอบการขึ้นทะเบียน การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน การจัดเก็บและติดตามหนี้เงินสมทบค้างชำระ และการตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของการจัดเก็บและนำส่งเงินสมทบเป็นต้น ทั้งนี้ เพื่อทราบถึงปัญหา อุปสรรค และข้อจำกัดในการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติ เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวนโยบายและวางแผนในการพัฒนาปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติตลอดจนการพัฒนาศักยภาพของบุคลากรให้สามารถดำเนินการได้ตามเป้าหมายที่กำหนดไว้

4. ปรับปรุงกลไกและรูปแบบวิธีการในการบังคับใช้กฎหมาย ให้มีความเหมาะสมกับภารกิจงานรวมไปถึงโครงสร้างบุคลากร พร้อมทั้งกำหนดแนวทางปฏิบัติในการบังคับใช้กฎหมายให้มีความชัดเจน เพื่อให้การบังคับใช้กฎหมายมีความเข้มงวดและเป็นมาตรฐานเดียวกัน ทั้งนี้ ควรจัดให้มีระบบการจัดเก็บและรายงานผลข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการบังคับใช้กฎหมายในแต่ละภารกิจงานที่เพียงพอ เพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการวิเคราะห์และปรับปรุงการดำเนินงานต่อไป

ข้อตรวจพบที่ 2 ระบบการควบคุมและการติดตามตรวจสอบการขอรับประโยชน์ทดแทนอื่น และเงินทดแทน และการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน มีจุดอ่อนหรือความเสี่ยงที่ยังไม่สามารถดำเนินการได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

2.1 การวินิจฉัยสั่งจ่ายเงินทดแทนและประโยชน์ทดแทนของหน่วยปฏิบัติมีความไม่ถูกต้องส่งผลทำให้การเบิกจ่ายเงินผิดพลาด หน่วยปฏิบัติมีหน้าที่ตรวจสอบวินิจฉัยประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนของลูกจ้างผู้ประกันตนที่ขอรับสิทธิประโยชน์ ซึ่งสำนักสิทธิประโยชน์และสำนักงานกองทุนเงินทดแทน สปส. จะเป็นผู้สอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยฯของหน่วยปฏิบัติ จากการตรวจสอบข้อมูลตามรายงานผลการตรวจสอบวินิจฉัยประโยชน์ทดแทนของกองทุนประกันสังคม พบข้อมูลว่า การวินิจฉัยสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนของหน่วยปฏิบัติหลายแห่งมีการคำนวณเงินที่จ่ายผิดพลาด คำนวณฐานเงินเดือนผิดพลาด จ่ายไม่ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ รายละเอียดข้อมูลไม่ถูกต้อง และมีบางรายการที่มีการจ่ายซ้ำซ้อน เป็นต้น

จากการสัมภาษณ์ผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ของหน่วยปฏิบัติที่สุ่มตรวจสอบจำนวน 12 แห่ง สรุปได้ว่าลูกจ้างผู้ประกันตนที่ขอเบิกประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนมีจำนวนมาก แต่ละกรณีที่ขอเบิกมีหลักเกณฑ์เงื่อนไขที่หลากหลายแตกต่างกัน ดำเนินการผ่านระบบบนเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) ซึ่งเป็นระบบที่ไม่สามารถประมวลผลหรือกลั่นกรองการวินิจฉัยสั่งจ่ายแบบอัตโนมัติได้มีการบันทึกข้อมูลเข้าระบบเพื่อประกอบการพิจารณาหลายครั้งต่อ 1 รายการและการคำนวณบางรายการไม่สามารถทำได้โดยอัตโนมัติ เจ้าหน้าที่วินิจฉัยต้องเป็นผู้ดำเนินการแทนระบบ และยังพบว่ามีการจัดเก็บเอกสารในรูปแบบกระดาษ (Paper Work) การวินิจฉัยสั่งจ่ายประโยชน์ในแต่ละกรณีมีหลักเกณฑ์และเงื่อนไขเป็นจำนวนมากและมีการเปลี่ยนแปลงบ่อย แต่ระบบไม่สามารถแจ้งเตือนหรือกรองข้อมูลได้ว่าการวินิจฉัยดังกล่าว มีความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาด ไม่ถูกต้อง เจ้าหน้าที่วินิจฉัย หรือผู้ที่อยู่ในตำแหน่งที่จะต้องสอบทานการวินิจฉัยของหน่วยปฏิบัติแต่ละแห่งมีจำนวนน้อยเพียง 1 – 2 คน ต่อ 1 หน่วยปฏิบัติ และมีปัญหาความรู้ความเข้าใจของเจ้าหน้าที่วินิจฉัยรวมทั้งการสับเปลี่ยนหมุนเวียนบุคลากรที่รับผิดชอบอยู่บ่อยครั้ง ตลอดจนฐานข้อมูลที่ไม่ถูกต้องและไม่เป็นปัจจุบัน

นอกจากนี้ จากการตรวจสอบผลการสอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยสิทธิประโยชน์

- กรณีกองทุนประกันสังคม พบว่า ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2558 – 2562 หน่วยปฏิบัติไม่เคยได้รับการสอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยประโยชน์ทดแทน มีจำนวน 99 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 72.26 ของจำนวนหน่วยปฏิบัติทั้งหมด 137 แห่ง และจำนวนสูงสุดที่สามารถสอบทานการตรวจสอบของหน่วยปฏิบัติได้ 18 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 13.14 ของหน่วยปฏิบัติทั้งหมด ในปี 2559 และจำนวนต่ำสุดที่สามารถสอบทานการตรวจสอบของหน่วยปฏิบัติได้ 2 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 1.46 ของหน่วยปฏิบัติทั้งหมด ในปี 2560 และ 2561

- กรณีกองทุนเงินทดแทน พบว่าตั้งแต่ปี 2561 – 2563 มีหน่วยปฏิบัติที่ไม่ได้รับการสอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยเงินทดแทนจำนวน 39 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 28.47 ของจำนวนหน่วยปฏิบัติทั้งหมด

2.2 ผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre – audit) พบข้อมูลธุรกรรมที่ไม่ผ่านการอนุมัติเบิกจ่ายได้เป็นจำนวนมากทุกปี

2.2.1 ผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre –audit) ของกองทุนประกันสังคม ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558 – 2562 ที่ว่าจ้าง สกส. และ สปสช. พบธุรกรรมประกอบการขอเบิกจ่ายของสถานพยาบาลคู่สัญญา ไม่ผ่านการตรวจสอบ (Cancel : C) หรือถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน (Deny : D) และการเบิกจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญามีความล่าช้า ในขณะที่รูปแบบวิธีการรายงานผลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลไม่มีความชัดเจนของข้อมูลประกอบการเบิกจ่าย ดังนี้

1) กรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยงและโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (Adjusted Related Weight: AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในปี พ.ศ. 2558 – 2562 พบว่า มีจำนวนธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 5,126,363 ฉบับ หรือคิดเป็นร้อยละ 7.20 ของจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด 71,180,007 ฉบับ โดยธุรกรรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ที่ไม่ผ่านการตรวจสอบส่วนใหญ่อยู่ในธุรกรรมประเภทผู้ป่วยนอก

2) กรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง กรณีการทำหมันและกรณีอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ในปี พ.ศ. 2558 – 2562 พบว่า ทุกปีมีจำนวนธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 61,926 ฉบับ หรือคิดเป็นร้อยละ 7.35 ของจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด 842,255 ฉบับ ทั้งนี้ มีการเบิกจ่ายเป็นจำนวนเงินรวม 476.34 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 5.39 ของจำนวนเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่ขอเบิก และยังพบว่ามีธุรกรรมบางส่วนที่ถูกปฏิเสธการจ่าย

3) สปส. จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้สถานพยาบาลล่าช้า ในบางประเภทและรูปแบบวิธีการรายงานผลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลไม่มีความชัดเจนในการแจ้งข้อมูลผลการเบิกจ่าย ได้แก่ กรณีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยง พบว่ามีความล่าช้าและเอกสารแสดงรายการเบิกจ่าย (Statement) ที่สถานพยาบาลได้รับจาก สปส. ไม่แสดงรายละเอียดค่าน้ำหนักคะแนนและรายละเอียดที่จำเป็น เพื่อใช้ในการสอบทานข้อมูลการจ่ายที่ถูกต้องได้เช่น กรณีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลหรือผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงโดยกำหนดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups: DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (AdjRW≥2) พบว่า การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์มีความล่าช้าไม่กำหนดรอบระยะเวลาในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้สถานพยาบาลที่ชัดเจน โดยหลังได้รับเอกสารแสดงรายการเบิกจ่าย (Statement) จะต้องมีขั้นตอนการประมวลผลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์อีกครั้งจาก สปส. ซึ่งมีความล่าช้าและสถานพยาบาลไม่ทราบวันเวลาที่แน่นอนในการจ่ายค่าบริการดังกล่าว และในกรณีงบประมาณคงเหลือไม่เพียงพอที่จะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราที่กำหนด สปส. ได้นำเงินงบประมาณคงเหลือมาหารด้วยจำนวน AdjRW≥2 ที่ค้างจ่าย เพื่อคำนวณการจ่ายให้แก่สถานพยาบาลจึงทำให้การจ่ายเงินล่าช้า ทั้งนี้สปส. ไม่มีการชี้แจงรายละเอียดของวงเงินคงเหลือและรายละเอียดเงื่อนไขในการเฉลี่ยคืนให้แก่สถานพยาบาลทราบ และไม่ได้แจ้งกำหนดช่วงเวลาที่ชัดเจนในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในงวดดังกล่าวให้สถานพยาบาลทราบล่วงหน้า ทำให้สถานพยาบาลไม่สามารถประมาณการรายรับที่แน่นอนของสถานพยาบาลได้

นอกจากนี้ จากการตรวจสอบ พบว่า การบริหารจัดการข้อมูลเอกสารหลักฐานประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคม มีจุดอ่อนที่ส่งผลต่อความยุ่งยากในทางปฏิบัติของสถานพยาบาลคู่สัญญา เนื่องจากมีช่องทางและวิธีการจัดส่งข้อมูลที่แตกต่างกันแยกตามแต่ละรายการ และแบ่งตามหน่วยงานภายในที่รับผิดชอบของ สปส. หลายหน่วยงาน และการตรวจสอบการเบิกจ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้เบื้องต้น ไม่สามารถตรวจพบความผิดพลาดในการเบิกจ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพ

2.2.2 ระบบการบันทึกข้อมูลเอกสารหลักฐานธุรกรรมประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนเงินทดแทน พบว่า ข้อมูลหลักฐานการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนเงินทดแทนด้วยการใช้เอกสารประกอบการขอเบิกจ่ายทั้งหมด ไม่มีระบบโปรแกรมการบันทึกข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการ โดยสถานพยาบาลต้องนำส่งเอกสารประกอบการเบิกจ่ายที่มีปริมาณมากไปยังหน่วยปฏิบัติ ทำให้เกิดความล่าช้าในการดำเนินการ โดยเฉพาะในขั้นตอนการวินิจฉัยเบิกจ่ายโดยเจ้าหน้าที่วินิจฉัยหรือคณะกรรมการตามหลักเกณฑ์หรือเงื่อนไขที่กำหนดแล้วแต่กรณี และในบางกรณีจะต้องมีการจัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการวินิจฉัยไปยังเจ้าหน้าที่วินิจฉัย โดยสถานพยาบาลไม่สามารถติดตามสถานะการเบิกจ่ายผ่านระบบออนไลน์หรือด้วยเทคโนโลยีที่เหมาะสมได้ ซึ่งปรากฏว่ามีกรณีที่จ่ายผิดพลาด ซ้ำซ้อน และเอกสารสูญหาย ประกอบกับเจ้าหน้าที่วินิจฉัยของหน่วยปฏิบัติขาดความรู้ความเชี่ยวชาญ หรือองค์ความรู้ที่เพียงพอเกี่ยวกับการตรวจสอบและวินิจฉัยข้อมูลจากเวชระเบียนโดยเฉพาะในโรคที่มีความซับซ้อน ทั้งนี้ การตรวจสอบการเบิกจ่ายเงินของหน่วยตรวจสอบกรณีกองทุนเงินทดแทน มีการตรวจสอบเฉพาะ Pre – audit เท่านั้น

2.3 ผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลหลังการเบิกจ่าย (Post – audit) พบการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ไม่ถูกต้อง และยังไม่สามารถเรียกเงินคืนได้เป็นจำนวนมาก จากการตรวจสอบข้อมูลผลการตรวจสอบ Post – audit เวชระเบียน ตามประเภทค่าบริการทางการแพทย์ 3 รูปแบบ พบประเด็นความเสี่ยง ดังนี้

2.3.1 การตรวจสอบเวชระเบียนประเภทผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยง พบว่า การบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้อง และจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบลดลงทุกปี จากผลการตรวจสอบ Post – audit เวชระเบียนของผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงที่สุ่มตรวจสอบ ตั้งแต่ปี 2559 – 2562 จำนวนทั้งสิ้น 419,825 รายการ พบว่า มีการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนที่ไม่ถูกต้อง จำนวนทั้งสิ้น 124,429 รายการ หรือคิดเป็นร้อยละ 30.28 ของจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบ และในปี 2561 และ 2562 มีจำนวนลดลงจากปีก่อน คิดเป็นร้อยละ 43.35 และ 42.26 ของจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบ ตามลำดับ

2.3.2 การตรวจสอบเวชระเบียนประเภทผู้ป่วยในกรณีโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW≥2) จากการสอบทานข้อมูลตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558 – 2562 พบว่ามีการสุ่มตรวจสอบเพียงร้อยละ 3.13 ของจำนวนเวชระเบียนทั้งหมด และจำนวนที่สุ่มตรวจสอบลดลงทุกปี ทั้งนี้ จากผลการสุ่มตรวจสอบพบว่า มีจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน รวมจำนวนถึง 2,499.27 ล้านบาท แต่ สปส. สามารถเรียกเงินคืนได้แล้วเป็นเงินจำนวน 162.33 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 6.50 ของจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน จากการตรวจสอบข้อมูลผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 12 แห่ง พบว่ามีสถานพยาบาลคู่สัญญาจำนวน 8 แห่ง ต้องถูกเรียกเงินคืนรวมจำนวน 843.32 ล้านบาท และบางแห่ง
ปรากฏการเรียกเงินคืนสูงถึง 123.27 ล้านบาท

ข้อเสนอแนะ

ผู้ว่าการตรวจเงินแผ่นดินมีข้อเสนอแนะให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมพิจารณาดำเนินการ ดังนี้

1. ปรับปรุงและพัฒนาระบบสารสนเทศ ที่ใช้ในการปฏิบัติงานให้เหมาะสมและเพียงพอโดยกำหนดแผนงานและแนวทางที่ชัดเจน และให้สามารถรองรับการวินิจฉัยสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทนอื่น และเงินทดแทน รวมถึงระบบงานและการให้บริการอื่น ๆ สามารถประมวลผลและตรวจสอบข้อมูลได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อช่วยสนับสนุนการทำงานและลดปัญหาความผิดพลาด ความซ้ำซ้อน และความสิ้นเปลืองของระบบงานที่มีอยู่ในปัจจุบัน รวมถึงใช้ระบบสารสนเทศเป็นกลไกในการควบคุมตรวจสอบการวินิจฉัยประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนของหน่วยปฏิบัติ

2. ปรับปรุงโครงสร้างงานและบุคลากรของสำนักงานประกันสังคมเพื่อให้สอดคล้องกับบทบาทและภารกิจที่เพิ่มมากขึ้น ตลอดจนอาจให้มีหน่วยงานที่รองรับภารกิจด้านการตรวจสอบติดตาม และการประเมินผลการดำเนินงาน เพื่อทำการรวบรวมวิเคราะห์ปัญหา อุปสรรค นำไปปรับปรุงพัฒนาข้อมูลและระบบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้มีความเป็นเอกภาพ โดยใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย รวดเร็วและทันกาล เอื้อประโยชน์หรืออำนวยความสะดวกต่อการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ทุกภาคส่วน

3. ปรับปรุงแนวทางในการปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้มีการกำหนดกรอบระยะเวลา และรูปแบบวิธีการที่ชัดเจน เช่น การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขในการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ การปรับเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล การปรับปรุงระบบโปรแกรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ รายละเอียดและข้อมูลประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือจากการเหมาจ่าย การจัดทำเวชระเบียนหรือการจัดทำเอกสารหลักฐานข้อมูลประกอบการเบิกจ่าย และโดยเฉพาะการติดตามตรวจสอบเวชระเบียนและการเรียกเงินคืนกรณีที่มีการบันทึกเวชระเบียนไม่ถูกต้อง เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมและสถานพยาบาลคู่สัญญามีแนวทาง การเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์อย่างเป็นระบบ

4. ปรับปรุงหลักเกณฑ์หรือเงื่อนไขการตรวจสอบค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre – audit) ให้มีความครอบคลุมและรัดกุมมากขึ้น โดยพิจารณานำข้อผิดพลาดหรือความเสี่ยงจากผลการตรวจสอบเวชระเบียนหลังการเบิกจ่าย (Post – audit) มากำหนดเป็นเงื่อนไขและเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจสอบความถูกต้องของการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ การตรวจสอบก่อนการเบิกจ่าย และให้การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สอดคล้องกับข้อเท็จจริง ลดความผิดพลาดของการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้อง

5. จัดทำแผนการพัฒนาปรับปรุงระบบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ และระบบการควบคุมตรวจสอบการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ ให้มีความทันสมัย เป็นรูปธรรม และเป็นระบบที่มีความเป็นเอกภาพ มีความโปร่งใสสามารถตรวจสอบได้ โดยการบูรณาการร่วมกันของหน่วยงานภายในที่รับผิดชอบ และหน่วยงานภายนอก ที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญ

6. กำหนดแนวทางการปฏิบัติงานแก่สถานพยาบาลคู่สัญญาและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้มีความชัดเจนถึงการกำหนดกรอบระยะเวลาในการดำเนินงาน รูปแบบและวิธีการดำเนินงานในประเด็นต่าง ๆ ได้แก่ การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขในการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์การปรับเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล การปรับปรุงระบบโปรแกรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ รายละเอียดและข้อมูลประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือเหมาจ่าย การจัดทำเวชระเบียนหรือการจัดทำเอกสารหลักฐานข้อมูลประกอบการเบิกจ่าย และโดยเฉพาะการติดตามตรวจสอบเวชระเบียนและการเรียกเงินคืนที่มีการบันทึกเวชระเบียนไม่ถูกต้องรวมทั้งจัดให้มีการสื่อสารในเรื่องดังกล่าวแก่สถานพยาบาลคู่สัญญาและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องข้อสังเกต สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคมมีแนวโน้มลดลงทุกปี ส่งผลต่อการเข้าถึงหรือความสะดวกในการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน

จากการตรวจสอบสถิติสถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคมทั่วประเทศ พบว่า ตั้งแต่ปี 2551 –2562 สถานพยาบาลคู่สัญญาและสถานพยาบาลเครือข่ายในระบบประกันสังคม มีแนวโน้มลดลงทุกปี โดยในปี 2551 สถานพยาบาลหลักของภาคเอกชน มีจำนวน 104 แห่ง จนถึงปี 2563 มีจำนวน 79 แห่ง ในช่วง 10 ปี ลดลงจำนวน 25 แห่ง หรือกรณีในปี 2561 พ.ศ. 2562 และปี 2563 มีสถานพยาบาลเครือข่ายในระบบประกันสังคม จำนวน 3,785 แห่ง 3,639 แห่ง และ 2,210 แห่ง ซึ่งลดลงจากปีก่อน จำนวน 89 แห่ง และ 1,486 แห่ง ตามลำดับ ขณะที่ผู้ประกันตนมีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกปีจากการสัมภาษณ์ผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาลคู่สัญญาที่สุ่มตรวจสอบพบว่า สถานพยาบาลหลักของภาคเอกชนส่วนใหญ่มีการปรับลดจำนวนสถานพยาบาลเครือข่ายลงเนื่องจากประสบปัญหาการควบคุมคุณภาพการให้บริการและการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล ขาดทรัพยากรในการควบคุม กำกับ และติดตามการดำเนินการของสถานพยาบาลเครือข่ายซึ่งมีจำนวนมาก ทั้งนี้ สถานพยาบาลหลักและสถานพยาบาลเครือข่ายในระบบประกันสังคมที่มีจำนวนลดลงทำให้ไม่ครอบคลุมในพื้นที่ โดยเฉพาะพื้นที่ที่มีผู้ประกันตนจำนวนมากจะส่งผลให้ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่สะดวกและรวดเร็ว

สาเหตุสำคัญที่ทำให้สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคมมีแนวโน้มลดลงทุกปีเนื่องจากสถานพยาบาลคู่สัญญาส่วนใหญ่ยังขาดการสนับสนุน ส่งเสริมให้สามารถควบคุมและกำกับสถานพยาบาลเครือข่ายให้เป็นไปตามแนวปฏิบัติ หรือมาตรฐานงานบริการทางการแพทย์ที่กำหนดได้รวมถึงอาจประสบปัญหาการขาดทุน สำนักงานประกันสังคมขาดการติดตาม ประเมินผลการดำเนินงานของสถานพยาบาลคู่สัญญา เพื่อให้ทราบถึงปัญหาอุปสรรคและนำไปสู่การปรับปรุงแก้ไขและพัฒนางานบริการทางการแพทย์ให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

นอกจากนี้ในส่วนท้ายของรายงานฉบับนี้ ผู้ว่าการตรวจเงินแผ่นดินมีข้อเสนอแนะให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมพิจารณาดำเนินการ สำรวจสภาพปัญหาการดำเนินงานและการบริหารจัดการของสถานพยาบาลคู่สัญญารวมทั้งสถานพยาบาลที่เคยเข้าร่วมกับสำนักงานประกันสังคม และให้มีการจัดทำรายงานสรุปปัญหาอุปสรรค ข้อจำกัด ในการดำเนินงานของสถานพยาบาลคู่สัญญาและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการบริการทางการแพทย์ภายใต้สิทธิประกันสังคม ในมิติอื่น ๆ เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงกลไกการดำเนินงานในด้านต่าง ๆ โดยอาจจัดให้มีการกำหนดรูปแบบการบริหารจัดการของสถานพยาบาล เพื่อเป็นแนวทางในการพัฒนาการดำเนินงานให้เกิดประสิทธิภาพเป็นที่ยอมรับต่อไป อีกทั้งให้สถานพยาบาลเกิดแรงจูงใจที่จะเข้าร่วมในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนและขยายสถานพยาบาลเครือข่ายให้มีความครอบคลุมและเพียงพอ เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับโอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่สะดวกและรวดเร็วมากขึ้น

ข่าวรอบวัน

สนับสนุนประชาไท 1,000 บาท รับร่มตาใส + เสื้อโปโล

ประชาไท

ร่วมบริจาค สนับสนุนการทำงานของ 'ประชาไท' ร่วมสร้างและรักษาสื่อเสรี Prachatai.com (ไม่มีขั้นต่ำ)

โอนเงิน บัญชีกรุงไทย 091-0-10432-8 "มูลนิธิสื่อเพื่อการศึกษาของชุมชน FCEM"

โอนเงิน PayPal / บัตรเครดิต https://PayPal.me/Prachatai (รายงานยอดบริจาคสนับสนุน)

ติดตามประชาไทอัพเดท ได้ที่:
เฟซบุ๊ก https://fb.me/prachatai
ทวิตเตอร์ https://twitter.com/prachatai
LINE ไอดี = @prachatai

พื้นที่ประชาสัมพันธ์