ใบตองแห้ง: 'หมอเจ็บ' กับ รมต.หมอ

กระทรวงสาธารณสุขชิงจัดม็อบแพทย์พยาบาล รพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป ให้กำลังใจหมอประดิษฐ สินธวณรงค์ รมว.สาธารณสุข ก่อนถูกแพทย์ชนบทขับไล่ในวันนี้

ความขัดแย้งในกระทรวงสาธารณสุข อันที่จริงก็เป็นงูกินหาง แบ่งข้างไม่ถูก อย่างที่ผมเคยเขียนหลายครั้งว่า นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคของพรรคไทยรักไทย ประสบความสำเร็จได้เพราะทักษิณเป็นพ่อ แพทย์ชนบทและเครือข่ายหมอประเวศ หมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์, หมอวิชัย โชควิวัฒน์, หมอมงคล ณ สงขลา เป็นแม่ผู้ให้กำเนิด

ส่วนคนที่ต่อต้าน 30 บาท ก็คือผู้บริหารกระทรวง ซึ่งถูกตัดอำนาจ ตัดงบประมาณ ไปอยู่ สปสช.เกือบหมด และพวกแพทย์ บุคลากร ในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป (ขอเรียกง่ายๆ ว่า รพ.จังหวัด) เนื่องจากนโยบาย 30 บาทปฏิรูประบบสาธารณสุข ยกเลิกการจ่ายงบให้โรงพยาบาลต่างๆ ตามขนาด แต่จ่ายให้ตามรายหัวประชากรที่รับผิดชอบ จึงกลายเป็นปัญหาหนักสำหรับ รพ.ใหญ่ที่มีแพทย์พยาบาลเยอะ ให้ต้องลดหรือไม่รับบุคลากรเพิ่ม

ถ้าย้อนอดีตไป คงจำกันได้ว่า พวกแพทย์พยาบาล รพ.จังหวัดนี่แหละที่แต่งดำเป็นหมอ “ประชุมเพลิง” ประท้วงรัฐบาลไทยรักไทย

แต่ขั้วก็พลิกไปเมื่อเครือข่ายหมอประเวศกลายเป็นแกนสำคัญในขบวนการไล่ทักษิณ กระทั่งรัฐประหาร หมอมงคล ณ สงขลา เข้าไปเป็นรัฐมนตรีสาธารณสุข แต่อีกด้านหนึ่ง พวกแพทย์พยาบาลที่ต่อต้าน 30 บาทก็ไม่ใช่เสื้อแดงที่ไหน ก็ไล่ทักษิณด้วยกันนั่นแหละ ไปดูตาม รพ.ใหญ่ๆ สมัยนั้น เปิด ASTV กันเอิกเกริก

เพียงแต่เมื่อพรรคพลังประชาชน หรือพรรคเพื่อไทยขึ้นมาเป็นรัฐบาล ไม่ทราบว่าเพราะอะไร กลับไปเข้ากับพวกผู้บริหารในกระทรวง และแพทย์ รพ.จังหวัด เปิดศึกกับเครือข่ายหมอประเวศและแพทย์ชนบทมาตลอด (อาจเป็นเพราะผู้บริหารกระทรวงสนองความต้องการของฝ่ายการเมืองได้เสมอ)

นี่เป็นประเด็นที่ผู้รักประชาธิปไตย เกลียดชังรัฐประหารทั้งหลาย ซึ่งหมั่นไส้ “ลัทธิประเวศ” จะต้องแยกแยะให้ดีว่าอะไรเป็นผลประโยชน์กับประชาชน เป็นประโยชน์กับ “ประชาธิปไตยกินได้” (ซึ่ง 30 บาทอยู่ในนั้น) โดยไม่เลือกข้างรัฐบาลและรัฐมนตรีไว้ก่อน

 

อะไรคือเบี้ยเหมาจ่าย

แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร ที่เรียนจบจากมหาวิทยาลัยของรัฐ มีสถานะแตกต่างจากบัณฑิตทั่วไป คือเป็น “นักเรียนทุน ก.พ.” เพราะรัฐต้องลงทุนผลิตแพทย์แต่ละคน 3-4 ล้านบาท เมื่อจบแล้วจึงต้องใช้ทุนโดยรับราชการ 3 ปี ส่วนใหญ่ก็จะไปประจำในชนบท

ถามว่าคุ้มไหม อันที่จริงไม่คุ้มนะครับ ครบ 3 ปี แพทย์ ทันตแพทย์ ก็มีสิทธิโบยบินไป รพ.เอกชน ซึ่งตักตวงเอาบุคลากรที่รัฐผลิต โดยใช้เงินภาษีประชาชน ไปทำกำไรกันสบายใจเฉิบ

ตั้งแต่ปี 2514 รัฐกำหนดให้มี “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” เป็นแรงจูงใจแพทย์ที่อยู่ใน รพ.ชุมชน 3 ปีแรก เดือนละ 2,000 บาท ปีที่ 4 เป็นต้นไป เดือนละ 2,200 บาทจนเกษียณอายุ

อัตรานี้ใช้มาจนปี 2551 ตั้งแต่สมัยทองคำบาทละ 400 หมอจบใหม่เงินเดือน 4,000 ไม่เคยเปลี่ยน

เพียงแต่รัฐเพิ่มเงินช่วยเหลือค่าไม่ทำคลินิกหรือ รพ.เอกชนให้คนละ 10,000 บาท เงินเพิ่มพิเศษ 5,000 บาท ได้เท่ากันทั้งแพทย์ รพ.จังหวัดและ รพ.ชุมชน ฉะนั้นหมอจบใหม่ที่ปัจจุบันได้เงินเดือนราว 16,000 บาท ก็จะมีรายได้รวม 31,000 บาท ถ้าอยู่ รพ.ชุมชนได้ 33,000 บาท

ฟังดูเหมือนมาก แต่ถ้าครบ 3 ปี ไปอยู่เอกชน หรือไปเรียนแพทย์เฉพาะทาง รายได้เดือนหลายแสนนะครับ แพทย์เฉพาะทางบางสาขา เช่น อายุรศาสตร์ฉุกเฉิน ขาดแคลนมาก หมอบางคนยังไม่ทันเรียนจบ รพ.เอกชนจองตัว เดือนละ 3.5 แสนบาท

ตามตัวเลขของชมรมแพทย์ชนบท เมื่อปี 2551 ประเทศไทยมีแพทย์ 3 หมื่นกว่าคน อยู่ในกระทรวงสาธารณสุขราว 1 หมื่นคน ที่เหลือทำเอกชน หรืออยู่ใน รพ.มหาวิทยาลัย (หรือขายเฟอร์นิเจอร์-ฮา)

รพ.ชุมชนซึ่งมี 723 แห่งทั่วประเทศ ดูแลประชากร 40 ล้านคน มีแพทย์อยู่เพียง 2,767 คน รวมแพทย์ใช้ทุน (3 ปีแรก) ในจำนวนนี้เป็นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป 2,566 คน แพทย์เฉพาะทาง 201 คน

อย่าลืมว่าหมอ 3 หมื่นกว่าคนนี่ 3 ปีแรกต้องผ่าน รพ.ชุมชนมาทั้งสิ้น แต่ตอนนี้ไม่มีเหลือ

ชมรมแพทย์ชนบทจึงเสนออัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายใหม่ กับรัฐมนตรีในสมัยนั้น โดยถามว่า “อยากทำเรื่องที่ยิ่งใหญ่ไหม”

ได้เลย รัฐมนตรีขวัญใจแพทย์ชนบทไม่ใช่ใครที่ไหน “พ่อไอ้ปื๊ด” เอ๊ย “หมอเหลิม” นี่เองครับ ที่ออกประกาศกระทรวงสาธารณสุขฉบับที่ 4 กำหนดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้แพทย์ชนบท รวมทั้งทันตแพทย์ เภสัชกร และต่อมาก็รวมพยาบาลและบุคลากรทั้งหมด

เบี้ยเหมาจ่ายไม่ใช่การเอาเงินฟาดหัวแพทย์ให้มาอยู่ชนบท เพราะยังไงก็เงินเดือนต่ำกว่าเอกชนอยู่ดี เพียงแต่ลดช่องว่างให้น้อยลง เพิ่มแรงจูงใจให้กับคนที่มีอุดมการณ์ นอกจากนี้ยังเป็นการสร้างแรงจูงใจให้ไม่ต้องไปเรียนต่อแพทย์เฉพาะทาง

ฟังอย่างนี้บางคนอาจร้องอ้าว เป็นหมอธรรมดาไม่ดักดานหรือ ความจริงหมอที่เราขาดแคลนก็คือหมอเวชปฏิบัติทั่วไปนี่แหละครับ ในประเทศไทย มีสัดส่วนแพทย์เฉพาะทางสูงมาก เพราะทำเงินดีกว่า แต่ในประเทศที่พัฒนาระบบสาธารณสุขได้ดีอย่างอังกฤษ เขามีแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวเยอะมาก อยู่ในท้องถิ่น รู้จักผู้คนในพื้นที่ เห็นหน้าค่าตาก็รู้ว่าบ้านอยู่ไหน ลูกหลานใคร มีประวัติทางการแพทย์อย่างไร ให้การรักษาได้ถูกต้อง เรียบง่าย เช่น เป็นไข้หวัดก็บอกให้กินน้ำเยอะๆ พักผ่อนเยอะๆ อย่างเก่งให้กินพารากับวิตามินซี แต่คนไทยเราชอบไปหาหมอที่สั่งจ่ายยาแก้อักเสบ ยาลดน้ำมูก ยาแก้ไอ ฯลฯ เพื่อจะได้เสียเงินเยอะขึ้น ไม่งั้นไม่สบายใจ

อังกฤษใช้ระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้กับแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว โดยแบ่งเวลาให้เป็นช่วงๆละ 7 ปี คือ 7 ปีแรกไม่ได้ 7 ปีที่สอง ได้เดือนละ 400 ปอนด์ 7 ปีที่สาม พุ่งขึ้นเป็น 2,500 ปอนด์ และตั้งแต่ปีที่ 22 ขึ้นไป 5,000 ปอนด์ อังกฤษจึงดึงแพทย์ไว้เป็นแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวได้ถึง 55% ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ ก็เอาระบบนี้ไปใช้เช่นกัน

แพทย์ชนบทเอาระบบนี้มาใช้ โดยคิดคำนวณร่วมกับขนาดของโรงพยาบาล คือเล็ก กลาง ใหญ่ แล้วบวกด้วยเบี้ยเสี่ยงภัยหรือทุรกันดาร ซึ่งแบ่ง รพ.เป็น 3 ระดับคือ ปกติ เสี่ยงภัยหรือทุรกันดารระดับ 1 เสี่ยงภัยหรือทุรกันดารระดับ 2 โดยก่อนหน้านี้ รพ.เสี่ยงภัยหรือทุรกันดารจะได้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายอยู่แล้ว 5,000-10,000 บาทตามระดับ

ทำไมต้องคิด รพ.ใหญ่ กลาง เล็ก ก็ต้องย้อนไปด้วยว่าทำไมให้เฉพาะ รพ.ชุมชน ไม่ให้ รพ.จังหวัด ก็เพราะแพทย์ส่วนใหญ่ย่อมอยากอยู่ในตัวจังหวัดที่เจริญกว่า สะดวกสบายกว่า โรงพยาบาลมีเครื่องมืออุปกรณ์พรั่งพร้อมกว่า  ถ้าไม่ได้ตัวจังหวัด ก็ต้องอยากอยู่ รพ.อำเภอที่ใหญ่กว่า เพราะ รพ.อำเภอขนาดกลางและเล็ก บางแห่งก็ไม่มีให้แม้แต่บ้านพัก

ทำไมต้องให้หมอที่อยู่นานได้เบี้ยเหมาจ่ายมาก เพราะไม่เช่นนั้นก็จะมีแต่มือใหม่หัดขับ มาเอาคนชนบทเป็นหนูลองยา

สูตรที่แพทย์ชนบทเสนอ และหมอเหลิมอนุมัติ คือ ในพื้นที่ปกติ แพทย์ที่อยู่ใน รพ.ชุมชน 3 ปีแรก ไม่ว่าขนาดเล็ก กลาง ใหญ่ ได้เท่ากัน 10,000 บาท ปีที่ 4-10 เล็ก กลาง ใหญ่ ได้ 30,000 บาท 25,000 บาท และ 20,000 บาทตามลำดับ ปีที่ 11-20 ได้ 40,000 บาท 30,000 บาท และ 25,000 บาท ตามลำดับ 21 ปีขึ้นไป ได้ 50,000 บาท 40,000 บาท และ 30,000 บาทตามลำดับ

ในพื้นที่ทุรกันดารระดับ 1 เพิ่มให้อีก 10,000 บาท ระดับ 2 เพิ่มให้อีก 20,000 บาท

ฉะนั้นแพทย์ที่อยู่ใน รพ.ชุมชน พื้นที่กันดารระดับ 2 พอประกาศกระทรวงสาธารณสุขฉบับที่ 4 ออกมา ก็ได้เบี้ยเลี้ยงเพิ่มทันที 70,000 บาท

ฟังเหมือนมากนะครับ แต่จริงๆ แล้วได้แค่ 6 คน ตัวอย่างเช่น หมอสมชาย ศรีสมบัณฑิต ผอ.รพ.ตากใบ นราธิวาส, พ.ญ.จิรพรรณ โง้วเชียง ผอ.รพ.ทุ่งหัวช้าง จ.น่าน แต่รายหลังอยู่ได้ปีเดียว คุณพ่อป่วย ต้องย้ายกลับภูมิลำเนา ก็ลดเบี้ยเหมาจ่ายลงตามพื้นที่ที่ไปอยู่

สูตรนี้ไม่ใช่ได้แล้วได้เลยนะครับ เพราะถ้าย้ายจาก รพ.เล็กไป รพ.ใหญ่ก็ต้องลดเบี้ยลง ย้ายไป รพ.จังหวัดก็ปิ๋วเลย แต่ถ้าย้ายกลับมา รพ.ชุมชนก็จะนับช่วงเวลาต่อให้ หมอบางคนเคยทำ รพ.ชุมชน 9 ปี ย้ายไปอยู่ รพ.ศูนย์ 5 ปี ขอกลับมาอยู่ รพ.ชุมชนใหม่ ก็จะนับเป็น 9 ปี ต้องอดใจรออีกปีถึงจะเข้าเกณฑ์ช่วงอายุที่ 3

ขณะที่การกำหนดพื้นที่ก็ไม่ได้ตายตัวเช่นกัน เพราะมีมติคณะรัฐมนตรีกำกับว่าให้ปรับเปลี่ยนทุก 2 ปี เช่น ร.พ.เกาะพงัน ล่าสุดเปลี่ยนจากทุรกันดารระดับ 2 เป็นระดับ 1 น.พ.ดำริห์ พุทธิพงษ์ ผอ.รพ.ที่เป็น 1 ใน 6 ของคนได้เบี้ยเหมาจ่าย 70,000 บาท ก็จะลดลงเหลือ 60,000 บาท ขณะที่ รพ.ชุมชนใน 3 จังหวัดภาคใต้เปลี่ยนเป็นเสี่ยงภัยระดับ 2 ทั้งหมด

ฉะนั้นที่กระทรวงสาธารณสุขออกมาอ้างว่าบางพื้นที่เจริญแล้ว ใช้เกณฑ์วัดว่ามีร้านเซเว่นอีเลเว่นไหม ฯลฯ เพื่อจะยกเลิกเบี้ยเหมาจ่ายนั้น ความจริงก็อยู่ในเกณฑ์เดิมอยู่แล้ว

ประกาศกระทรวงฉบับที่ 4 ยังให้ค่าตอบแทนพิเศษแพทย์บางสาขา ที่ขาดแคลน และไม่ใช่สาขาทำเงิน เช่น พยาธิแพทย์ ผู้ตรวจชิ้นเนื้อ หรือแพทย์นิติเวช ซึ่งไม่รู้จะเก็บตังค์ลูกค้าที่ไหน

ต่อมายังมีประกาศกระทรวงฉบับที่ 6 เพิ่มเบี้ยเหมาจ่ายให้กับพยาบาลและบุคลากรใน รพ.ชุมชนในอีกอัตรา

แน่นอน แพทย์และบุคลากรใน รพ.จังหวัดย่อมรู้สึกไม่พอใจ อยู่ๆ เพื่อนได้เบี้ยเลี้ยงหล่นใส่ 70,000 บาท (ความจริงได้แค่ 6 คน แต่เวลาพูดกันปากต่อปาก ก็เว่อร์อยู่แล้ว) จึงมีการเรียกร้องต่อรองจนกระทรวงออกประกาศฉบับที่ 5 และ 7 ตามมา ฉบับที่ 5 กำหนดให้เพิ่มค่าตอบแทน ค่าให้บริการ ค่าผ่าตัด ค่าทำงานล่วงเวลา อีก 30-50% ฉบับที่ 7 เพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้แพทย์ใน รพ.จังหวัด 3 ปีแรก 10,000 บาท ปีที่ 4 เป็นต้นไป 15,000 บาท

แต่ประกาศฉบับที่ 7 นี้เองเป็นปัญหา เมื่อถูก สตง.ท้วงติงว่าไม่เป็นไปตามหลักการ ในเมื่อประกาศฉบับที่ 4 และ 6 ต้องการสร้างแรงจูงใจให้แพทย์และบุคลากรไปอยู่ รพ.เล็ก พื้นที่กันดาร ทำไม รพ.จังหวัดจึงกำหนดเท่ากันหมด เพราะ รพ.จังหวัดบางแห่ง เช่น รพ.ศรีสังวาลย์ แม่ฮ่องสอน อยู่ในพื้นที่กันดาร ทำไมได้เท่า รพ.จังหวัดใหญ่ๆ ที่มีความเจริญ

แต่ปรากฏว่าแทนที่กระทรวงสาธารณสุขจะไปแก้ไขเพิ่มความเป็นธรรมให้แพทย์ ร.พ.จังหวัด กลับพาลจะยกเลิกเบี้ยเหมาจ่ายทั้งหมดแล้วไปใช้ระบบ “คิดแต้ม” หรือ P4P แทน

 

ทำไมไม่เพิ่มสองฝ่าย

เมื่อรวมเบี้ยเหมาจ่ายทั้งหมด กระทรวงต้องเพิ่มงบประมาณราวปีละ 3 พันล้านบาท ฟังดูอาจจะมาก แต่นี่หมอนะครับ

ทักษิณยังเคยพูดไว้สมัยเป็นนายกฯ (ก่อนที่ไม่มีแผ่นดินจะอยู่) ว่า ทำไมผู้พิพากษาได้เงินเดือนมากกว่าหมอ ทั้งที่ตอนสอบเอนทรานซ์ คนสอบติดหมอต้องเก่งกว่า เรียนก็หนักกว่า เป็นคนหัวไบรท์ของประเทศ (ดันพูดในงานสัมมนาผู้พิพากษาซะด้วย)

เบี้ยเหมาจ่ายนี้ไม่ได้มาก เช่นหมอเกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลกิจ ประธานชมรมแพทย์ชนบท อยู่ รพ.ชุมชนมา 26 ปี เดิมอยู่ภูกระดึง ได้ 50,000 บาท ย้ายมาชุมแพ รพ.ใหญ่ เหลือ 30,000 บาท ถามว่าหมอที่ไปทำงานเอกชน 20 กว่าปีได้เท่าไหร่

จะให้ชัดเจนต้องดูตัวเลข เมื่อผ่านไป 4 ปี ปัจจุบันปี 2555 รพ.ชุมชนมีแพทย์เพิ่มขึ้นจาก 2,767 คนเป็น 4,056 คนหรือ 47% มีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป 3,281 คน เพิ่มขึ้น 715 คน แพทย์เฉพาะทางที่เคยมี 201 คนตอนนี้เพิ่มเป็น 775 คน

ขณะที่แพทย์ใน รพ.จังหวัดก็เพิ่มเช่นกัน จากไม่ถึง 7 พันคนเป็น 8,737 คน

การมีแพทย์เพิ่มใน รพ.อำเภอหมายถึงชีวิตคนนะครับ เพราะอาการป่วยบางโรค ถ้าถึงมือหมอช้าก็ช่วยไม่ทัน บางคนอ้างว่าชาวบ้านเขาไม่ไป รพ.อำเภอหรอกเพราะผ่าตัดอะไรก็ไม่ได้ ไปจังหวัดดีกว่า แต่ถ้าคุณมีอาการฉุกเฉิน เดินทางไกลไปอีกเป็นชั่วโมง ก็จบเห่

และที่บอกว่า รพ.อำเภอรักษาอะไรไม่ค่อยได้ ก็แพทย์ไม่พร้อมนี่ครับ แต่ตอนนี้เมื่อมีทั้งแพทย์เวชปฏิบัติแพทย์เฉพาะทาง เขาก็รักษาได้มากขึ้นแล้ว

อย่างหมอเกรียงศักดิ์คุยว่า รพ.ชุมแพมีหมออายุรศาสตร์ 4 คน ตอนนี้เปิดฟอกไต ไม่ต้องเข้าจังหวัด แถมรับคนไข้ที่เส้นเลือดสมองอุดตัน นับเฉพาะ 6 เดือน 24 ราย ช่วยได้ 23 ราย เพราะเส้นเลือดอุดตันต้องฉีดยาละลายลิ่มเลือดภายใน 3 ชั่วโมง ถ้ามัวแต่ส่งต่อ แล้วส่งไม่ทัน ไม่ตายก็เป็นเจ้าชายนิทรา

ที่พูดนี่ไม่ใช่ว่าผมเห็นด้วยกับแพทย์ชนบททั้งหมด เพราะผมคิดว่าแพทย์ รพ.จังหวัดก็น่าเห็นใจเหมือนกัน ถ้าเขารับราชการอยู่ 20-30 ปี ก็ควรคิดเกณฑ์เพิ่มเงินให้เขา ไม่ใช่แค่ 10,000 กับ 15,000 ตายตัว แพทย์ รพ.จังหวัดควรได้ใช้เกณฑ์ 4 ช่วงเวลาเหมือนกัน ซึ่งถ้าไปเพิ่มให้อย่างนั้น แพทย์ชนบทก็ใช่ว่าจะคัดค้าน

ขอเพียงให้ได้ต่ำกว่า รพ.ชุมชนระดับหนึ่ง เพื่อสร้างแรงจูงใจให้ไปอยู่ รพ.ชนบท

ยกตัวอย่างนะครับ กระทรวงอ้างว่า รพ.เสาไห้ สระบุรี อยู่ห่าง รพ.จังหวัดแค่ 7 กิโล แต่ได้เบี้ยเหมาจ่าย อ้าว! ถามกลับว่าถ้าไม่ให้เบี้ยเหมาจ่ายเลย ใครจะอยากไปอยู่ รพ.เสาไห้ ฉะนั้นถ้าจะยกระดับเป็นพื้นที่ชุมชนเมือง ลดเบี้ยเหมาจ่าย ก็ไม่เป็นไร แต่ไม่ใช่ยกเลิกหมด แล้วมาใช้ P4P ซึ่งถูกท้วงติงว่ามีปัญหา เพิ่งเริ่มทดลองใช้ใน รพ.บางแห่ง ทำให้หมอทะเลาะกันก็มี

P4P อธิบายง่ายๆ คือระบบคิดแต้ม ให้เงินเพิ่มตามผลงาน แต่ถามว่าคุณจะวัดผลงานหมออย่างไร ถ้านับครั้งการผ่าตัด อาจคิดง่าย ถ้านับครั้งที่ตรวจคนไข้ อาจคิดง่าย แต่ลงไปในรายละเอียดแต่ละโรคซับซ้อนต่างกัน แล้วงานด้านอื่นๆ ล่ะ P4P ยังไม่สามารถให้คำตอบที่ชัดเจน

โอเค คุณอาจจะเอา P4P มาใช้ได้ ถ้าทดลองไปอีกระยะ มีความพร้อมกว่านี้ แต่ประเด็นคือ ถ้าใช้เกณฑ์ P4P เหมือนกันหมด ไม่มีความแตกต่างระหว่าง รพ.ชุมชนกับ รพ.จังหวัด หมอก็เลือกไปอยู่ รพ.จังหวัดดีกว่าสิครับ แล้วที่ทำมาทั้งหมด เท่ากับสูญเปล่า

แนวคิดของกระทรวงตามที่ปลัดพูดไว้เมื่อวันที่ 12 มี.ค.คือ จะค่อยๆ ปรับลดเบี้ยเหมาจ่ายลง 3 ระยะ พร้อมกับการปรับเปลี่ยนพื้นที่ โดยเพิ่มพื้นที่ รพ.ชุมชนเขตเมือง (แบบเสาไห้) 33 แห่ง ซึ่งเป็นเป้าที่จะถูกตัดเบี้ยเหมาจ่าย

ระยะที่ 1 เริ่มต้นเดือนเมษายนนี้ เปลี่ยนเกณฑ์การนับช่วงเวลาทำงานเหลือเพียง 3 ช่วง ยกเลิกช่วง 21 ปีขึ้นไป โดยอ้างว่าส่วนใหญ่เป็นซี 9 แล้วต้องได้เงินประจำตำแหน่ง (แต่แพทย์ชนบทเขาก็มองว่า ลึกๆ แล้วนี่คือแนวคิดว่าหมอที่รับราชการมา 20 ปี ถึงจะถูกลดเบี้ยเหมาจ่ายอย่างไรก็คงไม่ลาออก)

ขณะเดียวกันก็จะลดเบี้ยเหมาจ่ายแต่ละช่วงลง 5,000-10,000 บาท สำหรับ รพ.ชุมชนพื้นที่ปกติแต่พื้นที่กันดารเสี่ยงภัยยังไม่ลด

ระยะที่ 2 เดือนตุลาคม 2556 ลดเบี้ยเหมาจ่ายลงครึ่งหนึ่ง แล้วใช้ระบบ P4P อ้างว่าจะจ่ายอย่างเหมาะสมให้ได้ไม่น้อยกว่าเดิม ขณะที่ รพ.ชุมชนเขตเมืองยกเลิกเบี้ยเหมาจ่ายไปแล้ว

ระยะที่ 3 เดือนตุลาคม 2557 กำหนดพื้นที่ รพ.ชุมชนพื้นที่เฉพาะ ที่จะยังจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ที่เหลือยกเลิก ให้ใช้ระบบ P4P เหมือน รพ.จังหวัด

เพียงแต่ต่อมาเมื่อถูกต่อต้าน กระทรวงก็ไม่พูดอีกว่าหลังตุลาคม 2557 จะยกเลิกหมด

 

อย่าหยามอุดมการณ์

ผมไม่ได้มองแง่ลบเสียหมดประเภทว่า รมว.สาธารณสุขมาจากพ่อค้า รับนโยบายมาทำลายระบบสาธารณสุข เพื่อให้สมองไหล แพทย์ออกไปทำงานเอกชน ซึ่งตอนนี้กำลังเปิด Medical Hub กับคับคั่ง รับการเปิด AEC ซึ่งยังมีข้อตกลงให้นักลงทุนจากประเทศเพื่อนบ้านเข้ามาถือหุ้น รพ.เอกชนตามชายแดนได้ถึง 70%

แต่ถ้ามายกเลิกเบี้ยเหมาจ่ายแบบนี้ ไม่ได้ตั้งใจก็ให้ผลอย่างเดียวกัน คือเตะหมูเข้าปากหมา

พูดแล้วก็จั๊กจี้ใจนะครับ เวลาเห็นตึก Medical Hub ของศิริราชทีไร ได้ข่าวว่าจะมีห้องพักคืนละ 7 หมื่น มีอ่างจาคุซซีไว้ต้อนรับเศรษฐีต่างชาติ ทั้งที่ศิริราชสร้างมาด้วยเงินภาษี บวกกับเงินบริจาคของประชาชน คนละเล็กละน้อย 5 บาท 10 บาท ด้วยความเคารพศรัทธาต่อสมเด็จพระบรมราชชนก (โหนเจ้าบ้าง) ถ้าเปิดมาแล้ว ผมก็ไม่รู้ว่าศิริราชจะสอนนิสิตแพทย์เรื่องจรรยาบรรณ ความเสียสละ เห็นอกเห็นใจช่วยเหลือประชาชนที่ยากจน ในแบบไหนกัน ในเมื่ออาจารย์แพทย์คงจะฟันเงินจากเศรษฐีต่างชาติกันอื้อ และลดเวลาออกตรวจคนจนลง

เอาละ Medical Hub เป็นเรื่องที่ต้องส่งเสริม เพื่อหารายได้เข้ารัฐ แต่ไม่ใช่ไปส่งเสริม รพ.เอกชนกอบโกยกำไรโดยรัฐไม่ได้อะไรเลย แถมยังเสียบุคลากรที่ใช้งบประมาณสร้างขึ้นมาอีกต่างหาก ฉะนั้นในขณะที่ส่งเสริม Medical Hub ก็ต้องเอารายได้มาเพิ่มค่าตอบแทนให้บุคลากรทางการแพทย์ เพื่อดูแลคนยากจน

แต่รัฐบาลไม่ได้เตรียมการเรื่องนี้เลย กลับออกนโยบายที่เป็นผลร้ายเสียอีก

มองโลกในแง่ดี หมอประดิษฐอาจเชื่อหลักการ “จ่ายตามผลงาน” จึงเอาระบบ P4P มาใช้เหมือนการบริหารธุรกิจ แต่อย่าลืมว่าเบี้ยเหมาจ่ายตามระบบเดิมคือการ “ซื้อใจ” หมอ ซึ่งจริงๆ แล้วเทียบไม่ได้หรอก กับค่าจ้างภาคเอกชน เขาต้องมีอุดมการณ์ด้วยจึงมารับเงินที่รวมๆ แล้วอาจจะแสนกว่าบาท เพื่อตรวจคนไข้วันละเป็นร้อย แทนที่จะไปรับเงินเดือน 3 แสนตรวจคนไข้วันละสิบในกรุงเทพฯ

ปัญหาคือในการสื่อสาร คำพูดของ รมว.สาธารณสุขสะท้อนความคิดที่ดูเหมือนจะตั้งแง่ว่า แพทย์ชนบทไม่ต้องมีผลงาน ไม่ต้องวัดประสิทธิภาพการทำงาน ก็ได้เบี้ยเหมาจ่ายไปสบายๆ

“ผมเป็นเพื่อนแพทย์เหมือนกันจะตัดสิทธิทำไม และยิ่งเป็นนักการเมือง ถ้าหางบให้ได้ก็ได้คะแนนเสียง แต่สิ่งที่ทำเพราะอยากให้ระบบมันอยู่ได้มั่นคงและมีศักดิ์ศรี ไม่ใช่ให้คนอื่นมาว่าแพทย์ได้ ค่าตอบแทนในอนาคตก็ต้องใช้งานแลกมาอย่างเหมาะสม และหากระบบมีปัญหาก็ต้องแก้ไขร่วมกัน ซึ่งระบบต่างๆ ที่วางไว้ ไม่ได้อยากเปลี่ยนแปลงองค์กร แต่อยากให้ทุกฝ่ายเปลี่ยนแปลงบทบาท เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการทำงานและอยู่อย่างมั่นคงเท่านั้น”

คำพูดนี้ต้องถามว่าเบี้ยเหมาจ่ายไม่มีศักดิ์ศรีตรงไหน ใครมาว่า ทำไมต้องใช้งานแลกมาอย่างเหมาะสม คุณคิดว่าหมอชนบทไม่ได้ทำงานอย่างนั้นหรือ ที่ผ่านมาทำงานไม่มีประสิทธิภาพหรือ แค่ไปอยู่ รพ.ชุมชน นั่งๆ นอนๆ ก็ได้เงิน 70,000 แบบนั้นหรือ

สงสัยหมอประดิษฐจะฟังความอีกข้างหนึ่งมากไป

“การปรับวิธีการจ่ายค่าตอบแทนเป็นแบบตามภาระงาน (P4P : Pay for Performance) จะดำเนินการ 2 ระยะ ซึ่งจะมีการประเมินผลในทุกระยะเพื่อให้ระบบเกิดความมั่นคง รูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนสอดคล้องกับหลักวิชาชีพ และลดความเหลื่อมล้ำระหว่างวิชาชีพและภายในวิชาชีพ ที่สำคัญแพทย์ในส่วนต่างๆ ตามภาระงานที่แตกต่างกันก็จะได้แรงจูงใจในการทำงานมากขึ้น ทำให้รัฐบาลสามารถตอบประชาชนได้ว่า ประชาชนได้รับประโยชน์อย่างชัดเจนในการจ่ายงบประมาณที่เพิ่มขึ้น”

ยิ่งพูดยิ่งเข้าเนื้อ หมอประดิษฐมองว่าการจ่ายเบี้ยเหมาจ่ายประชาชนไม่ได้ประโยชน์ชัดเจน แถมยังอ้างความเหลื่อมล้ำ (ที่แพทย์ รพ.จังหวัดไม่ได้) ก็เลยจะทำให้เท่าเทียม โดยไม่มองว่าความเหลื่อมล้ำนั้นคือแรงจูงใจให้แพทย์อยู่ รพ.ชุมชน

คือถ้าจะปรับเรื่องพื้นที่เจริญ หรือจะปรับเพิ่มเงินให้แพทย์ รพ.จังหวัด หรือจะเอา P4P มาคิดร่วม (ถ้าทดลองระบบจนแน่ใจแล้ว) ก็ไม่เป็นไรหรอกครับ แต่ต้องยืนยันหลัก 2 ประการคือ แพทย์ที่อยู่ รพ.เล็กต้องได้แรงจูงใจมากกว่า รพ.ใหญ่ และแพทย์ที่อยู่ชนบทนาน ต้องได้มากกว่าแพทย์ที่อยู่ใหม่

นี่จะให้เท่าเทียมกันหมด แล้วบอกว่าแรงจูงใจ

ถ้าคิดว่าแพทย์ชนบทไม่ทำงานเอาแต่เงิน ขอให้ดู นพ.วัฒนา พาราสี ผอ.รพ.ท่าบ่อ หนองคาย ที่ติดป้ายต่อต้านรัฐมนตรีสิครับ นี่คือหมอที่ผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีด้วยวิธีส่องกล้อง มามากที่สุดในประเทศไทย เชี่ยวชาญจนมีชื่อเสียงเลื่องลือ ทูตไทยในลาวยังข้ามมาผ่าที่ท่าบ่อ ไม่เข้ากรุงเทพฯ ตอนนี้ได้เบี้ยเหมาจ่าย 40,000 เพราะทำงานมา 20 กว่าปี อยู่ รพ.ปกติ ขนาดกลาง แต่วันที่ 1 เมษายนนี้จะเหลือ 25,000 วันที่ 1 ตุลาเหลือ 15,000 แล้ว 1 ตุลาปีหน้าเหลือศูนย์

แล้วจะให้จ่ายตามผลงาน เอ้า ผ่าตัดครั้งหนึ่ง จะจ่ายให้เขาเท่าไหร่ อัตราราชการ 300,500 เดือนหนึ่งต้องผ่านับร้อยรายถึงจะได้เท่า 40,000

แต่ประเด็นสำคัญไม่ใช่เงิน มันเสียความรู้สึกต่างหาก มันรู้สึกว่าถูกลบหลู่ศักดิ์ศรีต่างหาก เพราะถ้าเห็นแก่เงิน เขาลาออกไปนานแล้ว อย่างหมอวัฒนาออกเมื่อไหร่รวยเมื่อนั้น

สิ่งที่หมอประดิษฐพลาดอย่างที่สุดคือ ไม่เข้าใจและมองไม่เห็นความเสียสละ มีอุดมการณ์ ของแพทย์ชนบท ที่เขาอดทนทำงานมา 20-30 ปีท่ามกลางความยากลำบาก ก่อนปี 51 ก็ไม่เคยได้อะไรเลย นอกจากเบี้ยเหมาจ่าย 2,200 บาท

หมอประดิษฐ์ต้องเข้าใจว่า การใช้คำว่า “เพื่อนแพทย์” เนี่ย แพทย์ชนบทฟังแล้วขำกลิ้ง เพราะหมอประดิษฐ์เป็นลูกเศรษฐี ขับบีเอ็มไปเรียน เรียนจบแล้วไม่รู้มียาดีอะไร ไม่ต้องไป รพ.ขุขันธ์ รพ.ปางมะผ้า กลับได้อยู่ รพ.ธัญญรักษ์ ใกล้แค่เนียะ แล้วถูกขอตัวมาช่วยงานหน้าห้อง นพ.วิทุร แสงสิงแก้ว ปลัดกระทรวงอีกต่างหาก พอครบ 3 ปีก็ไปเรียนฮาวาร์ด กลับมาทำธุรกิจ ทิ้งวิชาแพทย์ที่เป็นทุน ก.พ.รัฐส่งเสียให้เรียน เหมือนกรูเรียนเก่งเลยสอบเข้าหมอโก้ๆ เท่านั้น

วันนี้หมอประดิษฐ์กลับมาเป็น รมว.สาธารณสุข แล้วจะมาใช้ระบบบริหารธุรกิจ จัดระเบียบแพทย์ชนบท “จ่ายตามผลงาน” แทนระบบเดิมซึ่งเป็นการ “ซื้อใจ” หมอที่มีอุดมการณ์ (ไม่ใช่การจ้างหรือเอาเงินฟาดหัว)

หมอประดิษฐ์ไม่เข้าใจจริงๆ หรือว่าหมอที่รักษาคนจนมา 20-30 ปีเขาจะมองคุณอย่างไร เมื่อไปใช้ทัศนคติแบบนี้กับเขา (นี่ยังไปใช้คำว่า “แจกเงิน” อีกต่างหาก)

ทบทวนตัวเองหน่อยนะครับ

 

                                                                                    ใบตองแห้ง

                                                                                    26 มี.ค.56