การเก็บค่าธรรมเนียมเมื่อไปใช้บริการสำหรับบัตรทองครั้งละ 30 บาท กลายเป็นประเด็นวิพากษ์วิจารณ์ในวงกว้างอีกครั้ง เมื่อรัฐบาลพรรคเพื่อไทยได้พยายามรื้อฟื้นขึ้นมา หลักจากที่ถูกยกเลิกไปในรัฐบาลพลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ ครั้งนี้พรรคเพื่อไทยอ้างเหตุผลในการกลับมาเก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท เพื่อเพิ่มคุณภาพการให้บริการให้กับประชาชน การเก็บค่าธรรมเนียมดังกล่าวจะสามารถเพิ่มคุณภาพบริการตามที่ทางการเมืองกล่าวอ้างได้จริงหรือไม่ หรือเป็นเพียงต้องการรีแบรนด์โครงการนี้ใหม่ จะมีความเหมาะสมหรือไม่ อย่างไร มีแง่มุมเพื่อแลกเปลี่ยน ดังนี้

ก่อนอื่นนั้นมีคำ 2 คำที่อยากทำความเข้าใจในเบื้องต้นก่อน คือ 1) การร่วมจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพ (Co-insurance) เช่น การเก็บเบี้ยประกันสุขภาพรายเดือนของผู้ประกันตน ร่วมกับนายจ้างและรัฐบาล มีวัตถุประสงค์ เพื่อให้มีงบประมาณเพียงพอในการดูแลสุขภาพซึ่งเป็นรูปแบบระบบสวัสดิการสังคม (Social health insurance) ที่มีต้นแบบมาจากเยอรมัน และ 2) การเก็บค่าธรรมเนียมการให้บริการ ณ จุดรับบริการ (Co-payment หรือ user charge) เช่น การเก็บ 30 บาท เมื่อมารับบริการที่โรงพยาบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นการลด (Moral hazard) หรือการใช้บริการที่ไม่จำเป็นลง โดยเฉพาะการไปโรงพยาบาลนั้นที โรงพยาบาลโน้นที เพราะไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ

อย่างไรก็ตามแม้การเก็บค่าธรรมเนียมนั้นจะมีข้อดี แต่ก็จะส่งผลกระทบในการเข้าถึงบริการของประชาชนโดยเฉพาะคนจน หากค่าธรรมเนียมนั้นแพงเกินไป ปัญหาก็จะตกอยู่ที่คนจนที่จะไม่สามารถจะเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น โดยเฉพาะ กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค เช่น การรับวัคซีน การฝากครรภ์ เป็นต้น เพราะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นนั้นไม่ใช่เฉพาะค่าธรรมเนียมอย่างเดียว แต่ประชาชนยังมีค่าใช้จ่ายอื่นๆ (indirect cost) เช่น ค่าเดินทาง การขาดรายได้จากการทำงานในวันนั้น ด้วยเหตุนี้การเก็บเงินค่าธรรมเนียม จึงจะต้องออกแบบให้เหมาะสมและพิจารณาด้วยความรอบคอบ จึงจะเกิดประโยชน์สูงสุดต่อระบบสุขภาพ

การเก็บค่าธรรมเนียมให้บริการ ณ จุดรับบริการ ในต่างประเทศก็มีหลากหลายรูปแบบ ที่น่าสนใจและเป็นประโยชน์และเป็นบทเรียนสำหรับประเทศไทย เช่น 1) อังกฤษ มีการเก็บค่าธรรมเนียม เมื่อผู้ป่วยได้รับยา (prescription cost) โดยเก็บตามชนิดของยาที่ได้รับเท่ากับ 7.65 pounds หรือ ประมาณ 320 บาทต่อรายการ วิธีการนี้ผู้ป่วยที่ได้รับยาเท่านั้นที่ต้องเสียเงิน และจะยกเว้นสำหรับเด็ก ผู้สูงอายุ และกลุ่มอื่นๆ ด้วยวิธีดังกล่าวจะส่งผลให้มีการใช้ยาลดลงในภาพรวมของระบบ และ 2) ไต้หวัน มีการเก็บค่าธรรมเนียมเมื่อมีการไปใช้บริการในหน่วยบริการในอัตราที่แตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับระดับของหน่วยบริการ เช่น หากไปหน่วยบริการปฐมภูมิจะถูกที่สุด ประมาณ 50 บาท (50 NT) เช่นเดียวกับการแพทย์แผนจีนก็จะจ่ายเพียง 50 บาท (50 NT) เช่นเดียวกันแต่ถ้าหากผู้ป่วยข้ามไปใช้หรือโรงพยาบาลศูนย์ ก็ต้องจ่าย 140 บาท (140 NT) โรงเรียนแพทย์ ก็จะต้องจ่ายมากขึ้นเท่ากับ 360 บาท (360 NT) เป็นต้น

ด้วยวิธีการดังกล่าวจะจูงใจให้ผู้ป่วยไปใช้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิมากขึ้น ลดความแออัดที่โรงพยาบาลใหญ่ๆ เพราะในความเป็นจริง ผู้ป่วยมากกว่า 80% ไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาลใหญ่ก่อน แต่สามารถรักษาได้ที่หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน โรงพยาบาลใหญ่มีไว้สำหรับการส่งต่อ เมื่อหน่วยบริการปฐมภูมิไม่สามารถดูแลได้ ซึ่งจะทำให้ระบบสาธารณสุขในภาพรวมมีประสิทธิภาพมากขึ้น

หากพิจารณาอัตราการเข้าถึงบริการของคนไทยเมื่อเทียบกับต่างประเทศพบว่าการเข้าถึงบริการสุขภาพของเรายังไม่ดี เพราะยังมีข้อจำกัดเรื่องหน่วยบริการและบุคลากรทางการแพทย์ (supply-side) ที่ยังต่ำอยู่ หากไปโรงพยาบาลรัฐบาลก็ต้องเสียเวลาทั้งวัน แต่ได้ตรวจ 3 นาที จึงต้องหันไปพึ่งคลินิก ร้านขายยา หรือโรงพยาบาลเอกชนแทน ดังตารางที่ 1

 ตารางที่ 1 อัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอก ประเทศต่างๆ ปี 2549

กลุ่มอายุประกันสังคม 15-55 ปี ส่วนข้าราชการฯและบัตรทองครอบคลุมทุกกลุ่มอายุ

จากข้อมูลข้างต้นจะพบว่าผู้ป่วยภายใต้ประกันสังคมเข้าถึงบริการต่ำที่สุด แต่เป็นเพราะเป็นกลุ่มวัยทำงานที่ยังแข็งแรง ขณะที่อีก 2 ระบบมีทั้งเด็กและผู้สูงอายุ เมื่อเทียบบัตรทองกับสวัสดิการข้าราชการฯ ก็จะพบว่าแตกต่างกันมาก ทั้งๆ ที่คนจนโดยทั่วไปแล้วจะเจ็บป่วยมากกว่าคนที่มีฐานะดี แสดงให้เห็นว่าบัตรทองยังมีปัญหาในการเข้าถึงบริการ ดังนั้นหากรัฐบาลกลับมาเก็บค่าธรรมเนียมอีกครั้ง ก็จะส่งผลถึงการเข้าถึงบริการของคนจนทันที จึงเกิดคำถามตามมาว่า แล้วรัฐบาลจะแก้ปัญหาการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยบัตรทองได้อย่างไร หรือจะให้ฟรีเฉพาะคนจน ก็จะเกิดปัญหาเรื่องการนิยามคำว่า “คนจน” ต่อไปอีก และจะเกิดคำถามต่ออีกว่าทำไมสิทธิอื่นๆ โดยเฉพาะข้าราชการฯเข้าถึงบริการมากกว่าแต่กลับไม่ถูกเก็บค่าธรรมเนียม

อย่างไรก็ตามเป็นที่เข้าใจได้ว่าการเก็บค่าธรรมเนียมครั้งนี้ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ เพราะพรรคเพื่อไทยต้องการรีแบรนด์โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค แม้จะมีเสียงคัดค้านจำนวนมากจากผู้มีส่วนเกี่ยวข้องก็ตาม ข้อเสนอสำหรับเรื่องนี้มีดังนี้ คือ 1) เก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท เฉพาะการไปใช้บริการนอกเวลาราชการ แต่ต้องยกเว้นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน วิธีการนี้ก็สามารถรีแบรนด์ได้ และไม่กระทบประชาชนเท่าใดนัก 2) เก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท เฉพาะเมื่อได้รับยา เช่น อังกฤษ เพื่อลดการใช้ยาในระบบ เพราะปัจจุบันค่ายา เป็นค่าใช้จ่ายอันดับสองรองจากค่าแรงของบุคลากรทางการแพทย์ หากลดค่ายาลงได้ก็จะสามารถประหยัดงบประมาณได้อีกปีละหลายหมื่นล้านบาท 3) ออกแบบการเก็บค่าธรรมเนียมใหม่ เช่น ไต้หวัน เพื่อจูงใจให้ประชาชนไปใช้บริการใกล้บ้าน

อย่างไรก็ดี สิ่งสำคัญที่รัฐบาลควรทำนั้นหาใช่เป็นการเดินถอยหลังเก็บ 30 บาทไม่ หากแต่คือการเดินหน้า ลดความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุน ถ้ารัฐบาลตั้งสติให้ดีจะพบว่าสิ่งที่ประชาชนชื่นชมและกำลังรอคอย คือ นโยบายลดความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุน ซึ่งรัฐบาลได้เดินหน้ามาแล้วระดับหนึ่ง เพราะเนื้อแท้ของเรื่องนี้คือ การยกระดับคุณภาพการรักษาพยาบาลอีก 2 ระบบ คือ บัตรทองและประกันสังคม ที่ครอบคลุมประชาชนกว่า 58 ล้านคน ให้ดีขึ้น ทัดเทียมกับกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการฯ ซึ่งจะส่งผลให้ทศวรรษที่สองของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค มีคุณภาพดีขึ้น เป็นที่พึ่งของคนส่วนใหญ่ของประเทศอย่างแท้จริง ไม่ใช่เป็นแค่ระบบอนาถาสำหรับคนจน นโยบายลดความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนต่างหาก คือสิ่งที่รัฐบาลควรเดินหน้า อย่างจริงจัง