ชื่อบทความเดิม: รอยรั่วของระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้า : กรณีเฉพาะการตรวจคัดกรองฯโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

“หมอที่โรงพยาบาลอำเภอ (สงวนชื่อ) เขาบอกว่าป้าเป็นโรคคนแก่ ท้องเสียปกติ เขาเลยให้ยาฆ่าเชื้อมากิน ฉันก็กลับมากิน แต่ไม่เห็นหาย เลยกลับไปหาหมอ ทีนี้หมอก็บอกว่าสงสัยจะเป็นริดสีดวง ก็เลยส่งตัวไปที่โรงพยาบาลจังหวัด…กว่าจะรู้ตัวว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ก็เสียเวลาไปเป็นปี นับจากวันที่รู้สึกว่าขับถ่ายผิดปกติ”

นั่นเป็นคำตอบของ คุณจารุวรรณ อายุ 59 ปี อดีตผู้ป่วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ เมื่อเราถามเธอว่า นานเท่าไรกว่าจะรู้ตัวว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่

น่าสนใจที่ว่า ทุกวันนี้สื่อฯด้านสุขภาพหลายต่อหลายแหล่ง ต่างก็เสนอข่าวไปในทิศทางเดียวกันว่า มะเร็งไม่ใช่โรคที่น่ากลัว หรือเป็นแล้วต้องตายสถานเดียวอีกต่อไป หากตรวจพบในระยะเริ่มแรก ซึ่งกระแสข่าวเหล่านี้ก็ได้รับการยอมรับว่าเป็นความจริงทั้งจากเจ้าหน้าที่แพทย์ และผู้ป่วยที่ผ่านประสบการณ์รอดชีวิตจากโรคร้ายดังกล่าว นั้นทำให้เห็นชัดว่าการตรวจคัดกรองฯโรคมะเร็งฯ เป็นสิ่งที่จำเป็น และสามารถลดอัตราการเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งได้

ทว่าดูเป็นสิ่งที่สวนทางกัน จนน่าแปลกใจ ทั้งที่แพทย์ และเจ้าหน้าที่ผู้ที่เกี่ยวข้อง ต่างก็ยอมรับว่าการตรวจพบว่าเป็นมะเร็งตั้งแต่ระยะแรก สามารถรักษามะเร็งให้หายขาดได้ แต่ภายใต้สิทธิ์หลักประกันสุขภาพทั่วหน้า หรือที่รู้จักกันในนาม 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งมีประชาชนอยู่ภายใต้กองทุนนี้มากถึง 48 ล้านคน กลับได้รับสิทธิ์ในการตรวจคัดกรองโรคเพียงแค่ โรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม โรคเบาหวาน และโรคเอดส์ ในขณะที่กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งมีข้าราชการภายใต้กองทุนนี้เพียง 5 ล้านคน มีสิทธิ์ตรวจคัดกรองฯโรค ครอบคลุมการตรวจทางห้องปฏิบัติการรวม 16 รายการ ซึ่งมีตรวจคัดกรองที่เกี่ยงข้องกับโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯรวมอยู่ด้วย และถึงแม้จะเป็นการตรวจสุขภาพในขั้นพื้นฐาน คือการตรวจหาเลือดในอุจาระ เพื่อหาความผิดปกติอื่นๆ แต่ในส่วนของข้าราชการ มักจะมีแนวโน้มที่จะได้รับการตรวจแบบส่องกล้องมากกว่าสิทธิ์หลักประกันสุขภาพทั่วหน้า ซึ่งเป็นเพราะระบบการจ่ายเงินของกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ที่มีรูปแบบของการจ่ายแบบจ่ายตามจริง หรือปลายเปิด

ขณะที่ปัจจุบันโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักจัดอยู่ใน 1 ใน 3 ของมะเร็งที่พบมากที่สุดในประเทศไทย (จากข้อมูลปี พ.ศ.2555) ในเวลาเดียวกันโรคมะเร็ง(ทุกชนิด) ยังครองแชมป์โรคที่คร่าชีวิตคนไทย ติดต่อกันเป็นเวลามากถึง 13 ปี

นี่อาจจะเป็นเวลาที่พอเหมาะพอเจาะที่จะตั้งคำถามถึง ระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้าที่มีอายุเวียนมาบรรจบครบ  1 รอบ พอดีในปีนี้ ว่าตลอดระยะเวลาที่ทำหน้าที่เป็นตาข่ายสวัสดิการนั้น ได้ทำหน้าที่รองรับประชาชนในสังคมได้ดีพอหรือยัง จริงอยู่ที่ว่าระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้านั้นได้มีการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์เพิ่มเข้ามาเรื่อยๆ แต่ก็ไม่ได้รับประกันว่าภายใต้ตาข่ายสวัสดิการด้านสุขภาพนี้ จะไม่มีรอยรั่วอยู่เลย

รายงานข่าวเชิงสืบสวนชิ้นนี้ จะทำหน้าที่เผยให้เห็นรอยรั่วของหลักประกันสุขภาพทั่วหน้า ในกรณีการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ทั้งยังรวมความคิดเห็นที่หลากหลาย จากเจ้าหน้าที่ ข้าราชการที่เกี่ยวข้อง นักวิจัย และประชาชน ในการพยายามอุดรอยรั่วดังกล่าว เพื่อเป็นแนวทางที่จะช่วยค้ำชูระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้าให้ เป็นหลักประกันด้านสุขภาพกับประชาชนว่า เราจะได้รับบริการด้านสุขภาพอย่างถูกต้อง เท่าเทียม และทันท่วงที

0000000000

รู้จักมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ

แน่นอนว่าเป็นไปไม่ได้เลย หากเราจะพูดถึงเรื่องการตรวจคัดกรองฯโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ หากไม่พูดถึงสิ่งที่จำเป็นที่สุดในการทำความเข้าใจต่อเรื่องดังกล่าว คือความรู้ทางการแพทย์ว่าด้วย อุบัติการณ์ของโรคนี้ในประเทศไทย รูปแบบวิธีการตรวจคัดกรองฯโรคที่นิยมใช้ และสถิติที่เกี่ยวข้อง จากนั้นจึงย้อนกลับมามองดูว่าความรู้ ข้อมูล สถิติเหล่านั้นบอกอะไรเราได้บ้าง

เริ่มต้นจากข้อมูลด้านการแพทย์ที่น่าสนใจ จากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ซึ่งได้แบ่งกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯออกเป็น 3 ประเภท อันได้แก่

ประเภทที่ 1 คือกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติมะเร็งลำไส้ใหญ่ในครอบครัว ซึ่งพบร้อยละ 70-85 ของผู้ป่วยมะเร็ง ลำไส้ใหญ่ทั้งหมด โดยมากพบในอายุมากกว่า50 ปีขึ้นไป ซึ่งการเกิดมะเร็งในลักษณะนี้พบมากขึ้นในคนเอเชีย     

ประเภทที่ 2 คือกลุ่มผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งลำไส้ใหญ่ในครอบครัว ความผิดปกติอาจจะเกิดเนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรมหรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมเดียวกัน พบประมาณร้อยละ 20-25 ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ทั้งหมด                    

ประเภทที่ 3 คือกลุ่มผู้ป่วยที่มีลักษณะของการถ่ายทอดทางพันธุกรรม พบประมาณร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ทั้งหมด

ขณะเดียวกันในส่วนของปัจจัยเสี่ยงที่พบร่วมกันในกลุ่มผู้ป่วยนั้น มีอยู่ 4 ประการหลักคือ 1.มีประวัติเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง 2.มีประวัติครอบเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก 3.มีประวัติเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงบริเวณลำไส้ใหญ่และทวารหนัก และ4.มีพฤติกรรมบริโภคอาหารที่มีไขมัน โคเลสเตอรอล โปรตีนสูง รวมทั้งการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และการไม่ออกกำลังกาย

ข้อมูลเหล่านี้ ช่วยในการคัดกรองความเสี่ยงได้ดีในส่วนหนึ่ง คือช่วยแยกระหว่างกลุ่มผู้มีความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ ในอัตราความเสี่ยงสูง และความเสี่ยงต่ำ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเหล่านั้นช่วยได้เพียงให้ประชาชนเฝ้าระวังการเกิดโรคฯ ได้ในระดับหนึ่งเท่านั้น สิ่งที่จะช่วยให้ประชาชนรู้ตัวได้อย่างแน่ชัดไปกว่านั้น คือการได้รับการตรวจคัดกรองฯโรค  ซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้ายังไม่ได้บรรจุการตรวจคัดกรองฯโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ เข้าในชุดสิทธิประโยชน์

ฉะนั้นสิ่งที่จำเป็นต่อมาที่เราต้องรู้คือเรื่องของการตรวจคัดกรองความเสี่ยงฯโรค   โดยปกติแล้วการตรวจคัดความกรองเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักนั้นทำได้หลายวิธี เช่น การตรวจหาเลือดในอุจจาระ การตรวจเลือดหาค่า CEA การสวนแป้งแบเรียม การส่องกล้องตรวจบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย และการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ แต่วิธีที่นิยมใช่กันในประเทศไทยมีอยู่ 2 วิธีคือ 1.ตรวจหาเลือดในอุจาระ 2.ตรวจแบบส่องกล่อง

เริ่มกันที่วิธีแรก วิธีตรวจคัดกรองความเสี่ยงฯโรคโดยการตรวจหาเลือดในอุจาระนั้นเป็นวิธีการที่ทำได้ง่าย และมีต้นทุนการตรวจไม่เกิน 100 บาท ทว่าเป็นวิธีที่ไม่ได้ให้ผลที่แน่ชัด คือในการตรวจพบว่าทุกๆ 30 -40 คนที่มีโอกาสเป็นมะเร็ง คือมีการตรวจพบเลือดในอุจาระ อาจจะมีเพียงหนึ่งคนเท่านั้นที่เป็นโรคมะเร็งจริงๆ แต่ในขณะเดียวกันก็มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งซึ่งเป็นมะเร็งจริง แต่ตรวจคัดกรองไม่พบ ซึ่งมีจำนวนน้อยมาก นั่นหมายความว่า ผลการตรวจหาเลือดในอุจาระเป็นวิธีการตรวจในขั้นพื้นฐานเท่านั้น เพราะไม่อาจระบุชัดได้ว่าผู้ป่วยเป็นโรคหรือไม่โรคอะไร ซึ่งหากมีการตรวจพบว่าผู้ป่วยมีเลือดอยู่ในอุจาระแล้ว ก็ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของแพทย์ว่าจะทำการตรวจวินิจฉัย หรือรักษาด้วยวิธีการใดต่อไป

ในขณะที่การตรวจคัดกรองความเสี่ยงฯโรคอีกวิธีหนึ่งที่นิยมใช่กันในปัจจุบัน คือ การตรวจแบบส่องกล้อง ซึ่งเป็นวิธีการที่มีค่าใช้จ่ายในการตรวจมากกว่า 3,000 บาท ในโรคพยาบาลของรัฐ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดผลกระทบข้างเคียงอยู่บ้างหากไม่ได้ทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ กระนั้นก็ตามวิธีการตรวจแบบส่องกล้องนี้ เป็นวิธีการที่รัฐบาลสหรัฐอเมริกาให้คำแนะนำกับประชาชนที่มีอายุ 50 ปีขึ้น ควรเข้ารับการตรวจทุกๆ 10 ปี ควบคู่ไปกับการตรวจหาเลือดในอุจาระ และแน่นอนว่าการตรวจด้วยวิธีการส่องกล้องเข้าไปตรวจดูภายในลำไส้ใหญ่เป็นวิธีการที่ให้ผลที่แน่ชัดว่า ผู้เข้ารับการตรวจมีความผิดปกติใดในลำไส้ใหญ่หรือไม่ หากตรวจพบความผิดปกติในระยะเริ่มต้นเช่น ตรวจพบติ่งเนื้อขนาดเล็กภายในลำไส้ใหญ่  แพทย์ก็สามารถทำการตัดติ่งเนื้อนั้นออกได้ทันที โดยไม่ต้องรอให้ติ่งเนื้อนั่นกลายเป็นเนื้อร้ายไปซะก่อน

ปัจจุบันในประเทศไทย วิธีการตรวจด้วยการส่องกล้องนั้นเป็นวิธีที่แนะนำสำหรับกลุ่มบุคคลที่มีความเสี่ยงสูง เช่นผู้ที่มีประวัติครอบครัวเคยเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ผู้ป่วยที่เคยเป็นมะเร็งมาก่อน ผู้ที่คนเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงในลำไส้มาก่อน 

อย่างก็ตาม สำหรับประชาชนผู้ที่อยู่ภายใต้สิทธิหลักประกันสุขภาพทั่วหน้า แม้ตนจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคตามที่กล่าวมา ก็ไม่มีสิทธิ์ที่จะเข้ารับการตรวจคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคด้วยวิธีการส่องกล้องได้ โดยใช้สิทธิ์หลักประกันสุขภาพทุกหน้า หากไม่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์เสียก่อน นั้นหมายความว่าอาการของโรคจะต้องเกิดขึ้นก่อน แล้วจึงจะได้รับการตรวจวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร ซึ่งบางครั้งก็สายเกินไป  ผิดกับกลุ่มข้าราชการ ที่แพทย์มักพร้อมที่จะตรวจวินิจฉัยให้ถึงที่สุด หากพบว่าการตรวจคัดกรองฯโรค ให้ผลที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งนั้นเป็นเพราะแพทย์ไม่จำเป็นต้องควบคุมงบประมาณสำหรับกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

รอยรั่วในวิธีคิดและการปฏิบัติงานของแพทย์ ในการตรวจคัดกรองฯ

บ่อยครั้งที่เราได้ยินเรื่องราวของคนรู้จัก คนใกล้ชิด จากไปด้วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯเพราะกว่าพวกเขาจะรู้ตัว มะเร็งก็พัฒนาเข้าไปในระดับที่ยากที่จะรักษาให้หาย แน่นอนว่าความชุกของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ ตามข้อมูลทางการแพทย์ โรคนี้ดูยังไม่เป็นปัญหาใหญ่เท่ากับโรคอื่นๆที่มีความชุกมากกว่า ดูเหมือนจะเป็นโชคร้ายสำหรับคนที่บังเอิญมาเป็นโรคที่มีความน่าจะเป็นน้อยอย่างมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ เพราะมันส่งผลให้มีความน่าจะเป็นในการรักษาได้อย่างทันท่วงทีน้อยลงด้วยไปเช่นกัน

“ป้ามารู้ตัวว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เมื่อปี 56 แต่มันเริ่มมีอาการมาก่อนประมาณปีหนึ่ง”

คุณจารุวรรณ ผู้ป่วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ ตอบคำถามต่อเรื่องดังกล่าว หลังจากคิดคำนวณเวลาที่เริ่มรู้สึกตัวว่าการขับถ่ายผิดปกติ จนมาถึงวันที่รู้ตัวว่าตัวเองเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ และเธอเล่าต่อไปว่า

“ตอนแรกเราเริ่มรู้สึกว่า ช่วงนี้ท้องเสียบ่อยๆ แล้วมีเลือดเป็นเมือกๆออกมาปนกับอุจาระ ก็เลยไปหาหมอที่โรงพยาบาลอำเภอ(สงวนชื่อ) เพราะเรามีสิทธิ์บัตรทองที่นั่น หมอเขาก็ถามฉันว่าเป็นอะไร ป้าก็เล่าไปตามที่รู้สึก หมอก็บอกว่าป้าเป็นโรคคนแก่ ท้องเสียปกติ หมอให้ยาฆ่าเชื้อมากิน ฉันก็กลับมากิน  แต่ไม่เห็นหาย เลยกลับไปหาหมอ ทีนี้หมอก็บอกว่าสงสัยจะเป็นริดสีดวง ก็เลยส่งตัวไปที่โรงพยาบาลจังหวัด(สงวนชื่อ) พอมาที่นี่ก็ทำเหมือนเดิมให้ยามากิน แล้วก็ไม่หายเหมือนเดิม อาการท้องเสีย กับถ่ายมีเลือดมันก็เป็นอยู่เรื่อยๆ หมอก็นัดไปดูอาการตลอดนะ เขาตรวจหาริดสีดวงอยู่สองครั้ง ครั้งแรกเขาสวนแป้งเข้าไปทางทวารหนัก หมอก็บอกยังหาไม่เจอ เลยให้ยามากิน แล้วก็นัดมาตรวจอีก คราวหลังนี่ก็สวนแป้งอีกแต่ก็ไม่เจอว่าเป็นอะไร จนมารู้ตัวตอนที่มาหาหมอที่โรงพยาบาลราชวิถีที่เคยรักษามะเร็งปอด เพราะหมอเขานัดมาตรวจดูหลังจากผ่าตัดปอดไปได้หนึ่งปี ป้าก็เล่าให้เขาฟังว่าเป็นอะไร เขาก็ออกใบนัดมาให้ ทีนี้เราก็เลยเอาใบนัดหมอ ไปขอใบส่งตัวจากโรงพยาบาลบาลอำเภอ… ”

ระยะเวลาที่รู้สึกตัวว่าเริ่มมีอาการจนกว่าจะได้มารักษาอย่างถูกต้อง กินเวลาไปสิ้นประมาณหนึ่งปี หลังจากคุณจารุวรรณได้รับการตรวจหาเลือดในอุจาระที่โรงพยาบาลราชวิถีแล้ว พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่สูงเพราะมีประวัติการเป็นมะเร็งที่อวัยวะอื่น แพทย์จึงได้ทำการวินิจฉัยให้ตรวจแบบส่องกล้องใน 3 เดือนถัดมา และพบว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะ 1 เข้าสู่ระยะที่ 2 จึงได้นัดทำการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ในอีก 2 เดือนถัดมา เมื่อผ่านขั้นตอนของการผ่าตัดคุณจารุวรรณไม่จำเป็นต้องรับประทานยา เพราะตรวจพบในระยะแรก  จนกระทั่งปัจจุบันไม่พบว่ามีเชลล์มะเร็งเกิดขึ้นที่บริเวณลำไส้ใหญ่และทวารหนักอีก รวมระยะเวลาในรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ทั้งสิ้นเพียง 6 เดือน หากไม่นับรวมระยะเวลาที่รักษาโรคท้องเสีย และริดสีดวง อีกเกือบปี

“หมอใหญ่ เขาก็ไปเรียกนักศึกษาแพทย์มาดูป้า เขาบอกว่าแบบป้าน่ะมีน้อย บางคนกว่าจะมาตรวจมะเร็งก็ลามไปอวัยวะอื่นซะก่อน หมอแกว่าป้าเป็นคนช่างสังเกต และดูแลตัวเองดี”

นับว่าเป็นโชคดีของคุณจารุวรรณที่ได้เดินทางไปตามใบนัดของแพทย์มะเร็งปอดที่โรงพยาบาลราชวิถี และได้เล่าให้แพทย์ฟังถึงอาการผิดปกติของการขับถ่าย  ผิดกับสามีของคุณอุไรวรรณ (สงวนนามสุกล) ซึ่งเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ หลังจากทราบว่าตนเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะที่ 3 เข้าสู่ระยะที่ 4 และเสียชีวิตขณะรอกการผ่าตัด

ภาพตัวอย่างของระยะในโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่

“เฮียแกบอกว่าถ่ายมีเลือดออก อยู่ได้สักสองสัปดาห์ เราก็พากันไปหาหมอที่โรงพยาบาลอำเภอ(สงวนชื่อ)นั้นแหละ หมอก็บอกสงสัยจะเป็นริดสีดวงภายใน แล้วก็ให้ยาสอดกับยากินกลับมา เฮียแกก็ทำตามที่หมอสั่ง จนยาหมดมันก็ไม่ได้ขึ้น เราก็ร้อนใจกลัวว่าเฮียจะเป็นมะเร็งอะไรหรือเปล่า เพราะคนรู้จักเดี๋ยวนี้ตายเพราะมะเร็งกันบ่อย ก็เลยพาไปให้หมอที่กรุงเทพฯ เผื่อเขาจะมีเครื่องมือตรวจดูแล้วรู้เลย พอไปถึงเขาให้เอาอุจาระไปตรวจ แล้วก็นัดมาส่องกล้องดูอีกเดือนหนึ่ง ปรากฏว่าไม่ได้เป็นริดสีดวง แต่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 เข้าระยะที่ 4 แล้ว หมอก็นัดให้ผ่าตัดอีกอีก 45 วัน ค่าใช้จ่ายตอนไปตรวจเราก็จ่ายเองหมด เพราะกลัวจะไม่ทำให้ แต่ตอนหลังหมอเค้าก็แนะนำว่าให้เอาใบนัดผ่าตัด ไปขอใบส่งตัวมาจะได้ไม่ต้องเสียเงินอีก ยังไม่ทันจะได้ไปผ่าตัดเลยเฮียแกก็ไปซะก่อน…”

เธอเล่าต่อไปว่า ปกติสามีเป็นคนแข็งแรงไม่เคยเป็นโรคร้ายแรงมาก่อน บุหรี่ก็ไม่สูบ เหตุที่เธอคิดว่าสามีจากไปเร็ว อาจเป็นเพราะรับไม่ได้กับสิ่งเกิดขึ้น เพราะมารู้ตัวในระยะที่3 ระยะที่4

ปัญหาที่เกิดขึ้นที่เกิดขึ้นกับกรณีทั้งสองนี้ เป็นปัญหาที่ไม่เหมือนกันเสียทีเดียว แต่มีจุดร่วมที่คล้ายคลึงกันอยู่ไม่น้อย  ในกรณีของคุณจารุวรรณ ปัญหาที่เธอพบ ดูเหมือนจะเป็นปัญหาว่าด้วยการตรวจคัดกรองฯโรคและการวินิจฉัยโรค ในเชิงปฏิบัติที่ผิดพลาด พูดให้ง่ายคือไม่ได้รับการตรวจคัดกรองฯโรคและตรวจวินิจฉัย อย่างถูกทีถูกทาง ซึ่งเป็นปัญหาในระดับปฏิบัติงาน  ในขณะที่ในกรณีของสามีของคุณอุไรวรรณ ปัญหาที่เธอและสามีที่เสียชีวิตไปแล้วพบ คือ รู้ตัวช้าซึ่งมีสาเหตุมาจากอาการของโรคเพิ่งปรากฏในระยะที่ยากต่อการรักษาให้หายขาดได้  ขณะเดียวกันนี่ก็สะท้อนให้เห็นถึงปัญหาของชุดสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้าที่ไม่มี การตรวจคัดกรองฯโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ เป็นบริการทางการแพทย์ขั้นพื้นฐาน  เพราะฉะนั้นนี่คือสิ่งที่บอกย้ำซ้ำแล้วซ้ำเล่าว่า การตรวจคัดกรองฯโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ  และการวินิจฉัยอย่างถูกที่ถูกทางมีความสำคัญต่อการรักษาชีวิตผู้มากเพียงใด

เสียงจากนักวิจัยฯ

ในเวลาเดียวกันใช่ว่าภาครัฐ กระทรวงสาธารณสุข และผู้เกี่ยวข้องจะนิ่งเฉยต่อกรณีดังกล่าว จากการสำรวจพบว่า ขณะนี้  โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) กำลังดำเนินการวิจัยในเรื่อง โครงการพัฒนารูปแบบการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงในระดับประชากร โดยมีการเริ่มทำการวิจัยตั้งแต่ปี พ.ศ.2555 ทว่าขณะนี้ผลการวิจัยยังไม่เสร็จสมบูรณ์ อย่างไรก็ตาม ภญ.กันต์กมล กิจตรงศิริ หนึ่งในคณะผู้วิจัย ได้ให้ความเห็นในเบื้องต้นว่า

“การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ นั้น WHO แนะนำให้ทำเฉพาะกรณีที่ประเทศนั้นๆ มีความพร้อม มีทรัพยากรเพียงพอ ไม่ได้จัดเป็นบริการทางการแพทย์ขั้นพื้นฐาน ขณะที่การคัดกรองความเสี่ยง ซึ่งทำในคนทั่วไป (ไม่มีอาการที่สงสัยว่าเป็นโรค)    ซึ่งส่วนใหญ่ก็คือคนที่ไม่ได้เป็นมะเร็งค่ะ ความชุกของมะเร็งลำไส้ใหญ่ในคนไทยก็ไม่ได้สูงมาก ประมาณ 10 ต่อประชากร 1 แสนคน ประเทศตะวันตก จะสูงกว่ามาก ประมาณ 40 ต่อประชากร 1 แสนคน เพราะฉะนั้นต้องตรวจคนจำนวนมากพอสมควรค่ะ กว่าจะเจอคนที่เป็นมะเร็งฯ”

เมื่อถามต่อไปถึงสถานการณ์การตรวจคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ ผู้วิจัยได้ให้ข้อมูลว่า “ในโลกนี้มีไม่กี่ประเทศ  ที่มีระบบประกันสุขภาพที่ดี และให้การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่แบบฟรีๆ ซึ่งล้วนเป็นประเทศร่ำรวย และมีความชุกของโรคสูง เช่น อังกฤษ ออสเตรเรีย ญี่ปุ่น เกาหลี ซึ่งส่วนใหญ่ใช้วิธีตรวจหาเลือดในอุจจาระทั้งสิ้น ประเทศในเอเชียที่ล้วนเป็นประเทศกำลังพัฒนาล้วนอยู่ในกลุ่มที่มีความชุกของมะเร็งลำไส้ต่ำ รวมถึงประเทศไทยด้วย”

ขณะเดียวกันผู้วิจัยเห็นด้วยว่า ความชุกของมะเร็งลำไส้ใหญ่ในประเทศไทยนั้นมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง การตรวจความพร้อมในการต่อคัดกรองจึงเป็นเรื่องที่เหมาะสม  กระนั้นก็ตามแม้ว่าการตรวจแบบส่องกล้องจะมีประสิทธิภาพสูง แต่ก็มีข้อจำกัดที่สำคัญหลายประการ เช่น  1)ราคาแพง 2)ต้องทำโดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น 3)การส่องกล้องมีความเสี่ยง ที่ทำให้ได้รับอันตรายได้ เช่น มีเลือดออกในลำไส้ ลำไส้ทะลุ หรือเสียชีวิต(จากลำไส้ทะลุ) ดังนั้นในการตรวจในคนที่มีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งน้อย ถือเป็นการเพิ่มความเสี่ยงโดยไม่จำเป็น อย่างไรก็ดีผลข้างเคียงดังที่กล่าวมาพบไม่มาก แต่ก็ต้องคำนึงถึงด้วยเสมอ และต้องไม่ทำให้คนไข้กลัว จนทำให้คนที่มีความเสี่ยงสูงก็ไม่กล้าตรวจเพราะกลัวเจ็บ หรือตายจากการตรวจ  การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ ที่จะได้ประโยชน์จะต้องทำอย่างเป็นระบบ คือเป็นการคัดกรองแบบปูพรม ไม่ใช่ว่าใครต้องการตรวจก็ตรวจได้ แบบสะเปะสะปะ ไม่มีแบบแผน เพราะทำอย่างนั้นไม่ได้ประโยชน์

เมื่อถามเรื่องของผลการศึกษา ผู้วิจัยได้ให้ข้อมูลในเบื้องต้นว่า มีปัจจัยหลายประการที่เกี่ยวข้อง และการศึกษาเป็นการทำนายผลโดยแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ และการจะกำหนดเป็นนโยบายจะต้องศึกษาองค์ประกอบอื่นๆ ด้วย เช่น ภาระทางการคลัง ความเป็นไปได้ในการดำเนินนโยบาย ซึ่งสอดคล้องกับการกำหนดนโยบายอย่างโปร่งใส และมีความรับผิดชอบต่อภาษีของประชาชน มีความจำเป็นที่จะต้องมีการศึกษาความคุ้มค่าก่อนการดำเนินนโยบายเสมอ รวมถึงการเลือกทางเลือกที่ดีที่สุด เท่าที่กำลังทรัพย์ของประเทศจะสามารถดำเนินการได้

ความอยู่รอดของผู้ป่วย บนความน่าจะเป็น

ดูเป็นเรื่องปกติ เวลาพูดถึงเรื่องของการตรวจคัดกรองฯโรค ความชุกของโรค หรือปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค ก็จะต้องพูดให้อยู่ในเกมส์ภาษาทางการแพทย์ จึงจะเป็นสิ่งที่ถูกต้องและยอมรับได้ จะต้องมีข้อมูลเชิงประจักษ์ ตัวเลข สถิติที่เชื่อถือได้มายืนยันรับรองการออกนโยบายทางด้านสุขภาพต่างๆ นั่นหมายความว่า ชีวิตคนอยู่ภายใต้เงือนไขเหล่านี้ หรือที่เรียกว่า ความเป็นวิทยาศาสตร์

จริงอยู่ที่ตลอดมา กระบวนการวิทยาศาสตร์ การวิเคราะห์สถิติตัวเลข ความคุ้มค่า และความน่าจะเป็น ได้ช่วยชีวิตมนุษย์ไว้มาก แต่ก็จริงพอๆกันที่กระบวนการเหล่านี้มีส่วนในการคร่าชีวิตมนุษย์ไปเช่นกัน

ข้อมูลจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2553 ระบุว่าในช่วงชีวิตของประชาชนแต่ละคนมีโอกาสเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ 5-6 เปอร์เซ็นต์ ขณะเดียวกันความชุกของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯนั้นต่ำมากหากเทียบกับประเทศอื่นๆ เช่น อังกฤษ ออสเตรเรีย ญี่ปุ่น เกาหลี  ของประเทศไทยมีความชุกโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯเพียงแค่ 10 : 1 แสน

ผู้ป่วยที่มีอาการท้องเสีย ขับถ่ายไม่ปกติ ปวดท้อง หรือมีมูดเลือดปนออกมากับอุจาระ จึงมีความน่าจะเป็นในการเป็นโรคริดสีดวงทวาร มากกว่าที่จะเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ ข้อมูลนี้จริงตามอุบัติการณ์ของโรคในเชิงประจักษ์ และจริงตามหลักการทางคณิตศาสตร์ ทุกประการ แต่ในขณะเดียวกันสาเหตุของการตายด้วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ ล้วนมาจากการที่ผู้ป่วยรู้ตัวช้า และล้วนเคยเป็นผู้โรคริดสีดวงทวารทั้งที่ไม่ได้เป็นจริงมาแล้วทั้งสิ้น

เราไม่ได้ต้องการจะบอกว่า ข้อมูลทางการแพทย์ที่อ้างมา หรือคำตอบจากนักวิจัยที่ได้มา นั้นเป็นเรื่องไม่จริง แต่เราต้องการเสนอในอีกมุมมองหนึ่งที่สำคัญไม่ต่างกันคือ มีคนตายเพราะการตรวจคัดกรองฯโรค และการตรวจวินิจฉัยไม่ถูกที่ถูกทาง นั้นก็เป็นเรื่องจริงเช่นกัน

จากคำถามใหญ่ที่ได้ตั้งไว้ข้างต้นว่า เหตุใดการตรวจคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก จึงยังไม่ถูกบรรจุเพิ่มเข้าไปในชุดสิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพ บัดนี้พอจะเห็นคำตอบอยู่รางๆ ซึ่งพอจะทำให้คาดเดาถึงทิศทางได้ว่า การตรวจคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักนั้น  อาจจะถูกเพิ่มเข้ามาในชุดสิทธิ์ประโยชน์หลักประกันสุขภาพทั่วหน้า โดยอาจจะเป็นการตรวจหาเลือดในอุจาระ เบื้องต้น หรืออาจจะเป็นการตรวจแบบส่องกล้องสำหรับกลุ่มคนที่มีความเสี่ยงสูง ภายใต้การวินิจฉัยของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ตามความสมัครใจของผู้เข้าตรวจ ทั้งนี้ก็ยังต่อรอผลการศึกษาที่แน่ชัด และการตัดสินใจในการดำเนินนโยบายของภาครัฐต่อไป

อย่างไรก็ตามสิ่งที่ผู้วิจัยฉายภาพให้เราเห็น คือ ในประเทศไทยนั้นมีความชุกของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่น้อย ประกอบกับการเป็นประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งต้องคำนึงถึงเรื่องของงบประมาณของประเทศ  สิ่งที่น่าสนใจต่อไปคือ ทำไมงบประมาณจึงไม่พอสำหรับการสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีในด้านสาธารณสุข และทำไมผู้ป่วยในสิทธิ์หลักประกันสุขภาพทั่วหน้าจึงมีแนวโน้มในการได้รับการตรวจแบบส่องกล้องน้อยกว่า หากเทียบกับผู้ป่วยในสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ