เมื่อ 20 ปีก่อนหลังเกิดเหตุการณ์ไม่ถึงเดือนรัฐบาลในเวลานั้นตั้งคณะกรรมการ “คณะกรรมการอิสระสอบข้อเท็จจริง กรณีมีผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์อำเภอตากใบ จังหวัดนราธิวาส เมื่อวันที่ 25 ตุลาคม 2547” ขึ้นมาและทำรายงานความยาว 58 หน้า เสร็จออกมาในวันที่ 17 ธ.ค.2547

คณะกรรมการที่ตั้งขึ้นมาและร่วมลงนามในรายงานฉบับนี้ ตอนนั้นมี พิเชต สุนทรพิพิธ เป็นประธาน พลเรือตรีนายแพทย์ วิฑูร แสงสิงแก้ว เป็นรองประธาน ส่วนที่เป็นกรรมการได้แก่ เรวัต ฉ่ำเฉลิม, ภุมรัตน์ ทักษาติพงษ์, ขวัญชัย วศวงศ์, พลตำรวจเอกดรุณ โสตถิพันธุ์, จรัญ มะลูลีม, อิสมาแอ อาลี, อาศิส พิทักษ์คุมพล และมีวีระยุค พันธุเพชร เป็นเลขาฯ นิพนธ์ ฮะกีมี เป็นผู้ช่วยเลขาฯ

ในรายงานดังกล่าวปรากฏข้อเท็จจริงต่างๆ จากพยานในเหตุการณ์ทั้งฝั่งเจ้าหน้าที่รัฐ ประชาชน และสื่อมวลชน ตั้งแต่เริ่มต้นของการชุมนุมไปจนถึงว่าใครเป็นผู้รับผิดชอบในปฏิบัติการสลายการชุมนุมครั้งนั้น

มีตัวเลขอะไรบ้างในรายงาน

ตามรายงานมีตัวเลขสรุปได้ ดังนี้

• มีประชาชนถูกจับกุมทั้งหมด 1,370 คน แต่ตัวเลขคาดการณ์เบื้องต้น เจ้าหน้าที่คาดว่าจะมีการจับกุมคนประมาณ 200-300 เท่านั้น
• แต่เจ้าหน้าที่สามารถระบุตัว ‘แกนนำ’ ในการชุมนุมได้เพียง 30 คนเท่านั้น ก่อนเริ่มปฏิบัติการและไม่สามารถยืนยันได้ว่าคนที่มาชุมนุมนั้นเป็นกลุ่มที่ถูกจัดตั้งมา มาเพราะถูกชวนมาทำละหมาดฮายัด หรือแค่เป็นคนมุงจนกระทั่งจับกุมคนมาหมดแล้ว
• จำนวนรถที่ใช้ในการบรรทุกผู้ถูกจับกุมตัวเลขไม่แน่ชัด แต่ต่างกันไม่มากคือ 22-26 คัน มาจากหน่วยทหารต่างๆ ในพื้นที่
• มีผู้ชุมนุมเสียชีวิตรวม 85 คน
  • ถูกยิงเสียชีวิต 7 คนในเหตุการณ์สลายชุมนุมที่ สภ.ตากใบ ในจำนวนนี้มี 5 คนถูกยิงเข้าที่ศีรษะ
  • เสียชีวิตระหว่างการเคลื่อนย้าย 78 คน
• ฝ่ายเจ้าหน้าที่ได้รับบาดเจ็บ 14 นาย (1 นายถูกกระสุนปืน) ระหว่างการสลายชุมนุม
• 150 กิโลเมตรคือระยะทางจากต้นทางที่ สภ.ตากใบ ในจังหวัดนราธิวาสไปค่ายอิงคยุทธบริหารในจังหวัดปัตตานี
• เจ้าหน้าที่เริ่มนำตัวผู้ชุมนุมขึ้นรถตั้งแต่ 15.40 น. หลังควบคุมสถานการณ์ได้ และรถ 4 คันแรกเริ่มเดินทางตั้งแต่ 16.00 น. ส่วนรถอีก 20 กว่าคันที่เหลือไม่ชัดเจนรายงานระบุเพียงว่าอาจนำคนขึ้นรถช่วง 16.00-19.00 น.
• เวลาที่ใช้เดินทางประมาณ 5 ชั่วโมง แต่การถ่ายคนลงจากรถเสร็จสิ้นประมาณตี 1 ของวันที่ 26 ต.ค.2547

การชุมนุมเกิดขึ้นมาอย่างไร?

รายงานระบุว่า ประชาชนมาชุมนุมเพื่อเรียกร้องปล่อยตัวชุดรักษาความปลอดภัยหมู่บ้าน(ชรบ.) 6 คนที่ถูกคุมขังอยู่ในเรือนจำตามคำสั่งศาลจังหวัดนราธิวาสตามที่ ชรบ.ทั้ง 6 คนให้การสารภาพว่าได้มอบปืนให้กับกลุ่มคนร้ายไปก่อนแล้ว อย่างไรก็ตาม ผู้ชุมนุมบางส่วนก็บอกว่าได้รับแจ้งต่อๆ กันมาว่าให้มาทำการละหมาดฮายัต(ขอพร) เพื่อให้กำลังใจเท่านั้น หรือบางส่วนก็มาเพื่อดูว่าเกิดอะไรขึ้นขณะเดินทางผ่านที่เกิดเหตุ โดยการชุมนุมนี้เริ่มตั้งแต่ 6.00 น.ของวันที่ 25 ต.ค.2547

คณะกรรมการฯ เห็นว่าทางฝ่ายเจ้าหน้าที่ระบุตัวแกนนำได้ประมาณ 30 คนเท่านั้นก่อนทำการจับกุม แต่ไม่สามารถแยกแยะได้ว่าผู้ใดบ้างที่มาร่วมชุมนุมเพราะคำชักชวน ผู้ใดมาเพราะรับแจ้งว่าให้มาละหมาดฮายัด หรือมาเป็นไทยมุงด้วยความอยากรู้อยากเห็น แล้วเพิ่งจะแยกแยะได้หลังจากการจับกุมไปแล้ว

แต่ทางคณะกรรมการก็ระบุการพิจารณาข้อมูลเชิงพฤติกรรมของผู้ชุมนุมบางส่วนในขณะเกิดเหตุหรือหลังเกิดเหตุว่า เกิดจากการวางแผนของคนกลุ่มหนึ่งจัดตั้งมาคล้ายกับการชุมนุมที่เกิดขึ้น 2 ครั้งก่อนหน้า คือ ที่ปะนาเระ จ.ปัตตานี และสุไหงปาดี จ.นราธิวาส ที่เกิดจากความไม่พอใจทหารและมีวัตถุประสงค์เพื่อทำให้ฝ่ายรัฐถอนทหารออกจากฐานปฏิบัติการใน 2 พื้นที่ คณะกรรมการจึงมองว่าการเรียกร้องให้ปล่อยตัว ชรบ. ทั้ง 6 คนเป็นเพียงข้อกล่าวอ้างเท่านั้น รวมถึงในรายงานยังระบุถึงการข่าวของทางเจ้าหน้าที่พบมีการวางแผนก่อเหตุไม่สงบในช่วง วันที่ 24-28 ต.ค.2547

ส่วนเรื่องผู้ชุมนุมมีอาวุธหรือไม่นั้น คณะกรรมการฯ ระบุว่า ถึง พล.ท.พิศาล วัฒนวงศ์คีรี จะบอกว่าในกลุ่มผู้ชุมนุมมีอาวุธมาด้วยโดยทราบจากการได้เข้าไปกอดทักทาย แต่ก็เห็นว่าทางฝ่ายเจ้าหน้าที่ต้องมีหลักฐานอ้างอิงมากกว่านี้ว่าผู้ชุมนุมมีอาวุธสงครามอย่างที่กล่าวอ้างหรือไม่ เพราะถึงผู้ชุมนุมจะมีอาวุธอยู่บางส่วนเนื่องจากพบว่ามีตำรวจ 1 คน ได้รับบาดเจ็บจากกระสุนที่มีทิศทางมาจากผู้ชุมนุม แต่คงมีจำนวนไม่มากและไม่กี่คนเท่านั้น เพราะถ้าแกนนำผู้ชุมนุมมีอาวุธมากจริงและใช้อาวุธยิงเจ้าหน้าที่แบบต่อสู้กัน เจ้าหน้าที่คงเสียชีวิตและบาดเจ็บอีกหลายคน

ฝ่ายรัฐใครมีอำนาจสูงสุดในการบริหารสถานการณ์ครั้งนั้นและใครต้องรับผิดชอบ?

คณะกรรมการอิสระเห็นว่า ในขณะนั้นแม่ทัพภาคที่ 4 คือ พล.ท.พิศาล เป็นผู้มีอำนาจสูงสุดเหนือเจ้าหน้าที่ฝ่ายพลเรือนในการปฏิบัติงานตาม พ.ร.บ.กฎอัยการศึก มาตรา 6 ที่ประกาศใช้มาตั้งแต่ 5 ม.ค.2547 ในพื้นที่ตากใบ เจ้าหน้าที่พลเรือนจึงต้องปฏิบัติตามความต้องการของเจ้าหน้าที่ฝ่ายทหาร พล.ท.พิศาลในเวลานั้นจึงเป็นผู้รับผิดชอบสถานการณ์โดยรวมทั้งหมด แต่ไม่ได้ดำเนินการอะไร แม้ว่าจะทราบเรื่องการตายในช่วงเช้าวันที่ 26 ต.ค. แล้วจึงจึงเดินทางไปที่ค่ายอิงคยุทธบริหาร ในที่ 27 ต.ค.เพื่อชี้แจงต่อกรรมาธิการของวุฒิสภาที่ลงพื้นที่ตรวจสอบ

ในรายงานยังปรากฏอีกว่า ในการวางแผนสลายการชุมนุมที่ สภ.ตากใบนั้น ทางแม่ทัพภาคที่ 4 สั่งให้ พล.ต.เฉลิมชัย วิรุฬห์เพชร ผู้บัญชาการกองพลทหาราบที่ 5 เป็นคนคุมกำลังและเป็นหน่วยภาคยุทธวิธีในการดำเนินการในรายละเอียด ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสั่งการสลายการชุมนุมและการขนย้ายไปค่ายอิงคยุทธบริหาร ด้วย

ส่วนผู้บังคับบัญชาที่ดูแลการขนย้ายที่ค่ายอิงคยุทธบริหารในขณะนั้นคือ พล.ต.สินชัย นุตสถิต รับผิดชอบงานการข่าวและงานธุรการ ได้รับคำสั่งจาก พล.ท.พิศาล ให้จัดเตรียมทั้งพื้นที่ อาหารและน้ำไว้รองรับผู้ที่ถูกควบคุมตัวมาที่ค่าย แต่เมื่อพบว่ามีคนตายกลับไม่ได้มีคำสั่งหรือดำเนินการใดๆ กับผู้ควบคุมรถบรรทุกหรือผู้ถูกควบคุมที่จอดรออยู่เพื่อบรรเทาความเสียหายที่เห็นว่าน่าจะเกิดขึ้น

ก่อนสลายการชุมนุมมีเจรจาหรือไม่ อย่างไร?

ในรายงานระบุว่า ทางฝ่ายเจ้าหน้าที่เตรียมการเจรจาไว้ตั้งแต่ช่วงเช้า 8.00 น. และในเวลา 9.10 น. ทางฝ่ายเจ้าหน้าที่ได้ให้กำนันตำบลเจ๊ะเหที่สามารถพูดภาษามลายูได้และประธานชมรมโต๊ะอิหม่ามร่วมกันเจรจาขอให้ทางฝ่ายผู้ชุมนุมส่งตัวแทนเจรจา แต่ไม่เป็นผล นอกจากนั้นฝ่ายเจ้าหน้าที่ยังให้รองประธานกรรมการอิสลามประจำจังหวัด รวมถึงครอบครัวของ ชรบ.ทั้ง 6 คนมาช่วยเจรจาด้วย

รายงานระบุด้วยว่า ทางฝ่ายเจ้าหน้าที่ขอให้ตัวแทนเจรจาของฝ่ายเจ้าหน้าที่เหล่านี้ช่วยยืนยันว่า จะให้ทางครอบครัวไปยื่นประกันตัวกับศาลจังหวัดนราธิวาสได้โดยจะมีกำนันผู้ใหญ่บ้านไปช่วยยื่นให้ และปลัดจังหวัดจะช่วยประสานกับศาลให้เพราะอำนาจพิจารณาว่าจะให้ปล่อยตัวหรือไม่อยู่ที่ศาล แต่การเจรจาดำเนินไปจนถึงประมาณบ่ายสองก็ไม่ประสบความสำเร็จ เนื่องจากทุกครั้งที่ตัวแทนเจรจาใช้เครื่องขยายเสียงพูดจะถูกโห่ร้องของผู้ชุมนุมกลบเสียงผู้เจรจา และยืนยันเพียงอย่างเดียวว่าให้ปล่อยตัว ชรบ.ทั้ง 6 คนทันทีเท่านั้น

ทั้งนี้ รายงานมีการระบุด้วยว่าจากการสอบถามผู้อยู่ในเหตุการณ์ทราบว่ากลุ่มประชาชนที่อยู่ไกลจากเครื่องเสียงออกไป ไม่ได้ยินว่าทางฝ่ายเจ้าหน้าที่พูดอะไรเนื่องจากเสียงของผู้ชุมนุมที่อยู่ด้านหน้าดังกลบเครื่องขยายเสียงของเจ้าหน้าที่ และผู้ชุมนุมจำนวนหนึ่งบอกว่าไม่สามารถออกจากพื้นที่ได้ เพราะถูกกีดขวางโดยแกนนำผู้ชุมนุมและการปิดล้อมของเจ้าหน้าที่

คณะกรรมการมองเรื่องนี้ว่ามาตรการที่เจ้าหน้าที่ใช้ในช่วงก่อนสลายการชุมนุมได้ทำอย่างเหมาะสมแล้ว

เกิดอะไรขึ้นตอนสลายชุมนุม ?

จากนั้นเวลา 15.10 น. การสลายชุมนุมเริ่มขึ้นหลังจากผู้ชุมนุมบางส่วนพยายามทำลายรั้วกีดขวางเพื่อเข้าไปใน สภ.ตากใบ พล.ท.พิศาลจึงสั่งให้สลายชุมนุม โดยการใช้น้ำจากรถดับเพลิงของเทศบาลตำบลตากใบ 2 คัน ฉีดน้ำเข้าใส่ฝูงชนพร้อมกำลังเจ้าหน้าที่ผลักดันให้ออกห่างจาก สภ.อ.ตากใบ มีการใช้แก๊สน้ำตา ขณะเดียวกันมีเสียงปืนดังขึ้นมาจากทางด้านผู้ชุมนุม ทำให้เจ้าหน้าที่ตำรวจบาดเจ็บสาหัส 1 ราย เจ้าหน้าที่จึงยิงปืนขึ้นฟ้าหลายนัด ใช้เวลาประมาณ 30 นาที ฝ่ายเจ้าหน้าที่สามารถควบคุมสถานการณ์ไว้ได้

ในรายงานระบุด้วยว่า มีหลักฐานเป็นวิดีโอของสถานีโทรทัศน์ อ.ส.ม.ท.ที่ทำให้เห็นว่ามีทหารคนหนึ่งยิงในแนวระนาบ แต่ทางฝ่ายทหารให้เหตุผลว่าเป็น “วิธีการทางทหารที่จะไม่ให้ผู้ชุมนุมซึ่งหมอบลงแล้วลุกขึ้นมาอีก”

การสลายการชุมนุมทำให้ฝ่ายผู้ชุมนุมเสียชีวิต 7 ศพ (5 ศพถูกกระสุนปืนที่บริเวณศีรษะ) เจ้าหน้าที่ได้รับบาดเจ็บ 14 นาย (1 นายถูกกระสุนปืน) ผู้ชุมนุมถูกควบคุมตัว 1,370 ราย (78 คน คือผู้เสียชีวิตระหว่างขนย้าย)

ข้อสรุปของคณะกรรมการเห็นว่าเมื่อเจรจาไม่ได้ผล เจ้าหน้าที่มีเหตุอันควรให้สลายชุมนุมได้ แต่คณะกรรมการก็เห็นว่าการใช้อาวุธกระสุนจริงโดยทหารพรานและทหารเกณฑ์ที่ไม่ได้มีวุฒิภาวะสูงพอ เป็นเรื่องที่ไม่เหมาะสมและไม่เป็นไปตามแบบแผน วิธีปฏิบัติกันตามหลักสากล

คณะกรรมการระบุด้วยว่า เมื่อเกิดการใช้กำลังสลายชุมนุมจนเกิดการบาดเจ็บและเสียชีวิตแล้ว “ควรเป็นอำนาจหน้าที่ขององค์กรในกระบวนการยุติธรรมที่จะต้องดำเนินการ พิสูจน์เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมแก่ทุกฝ่ายต่อไป”

การขนย้าย

ในรายงานการได้ระบุถึงเหตุผลที่ พล.ท.พิศาลเลือกใช้ค่ายอิงคยุทธบริหาร ใน อ.หนองจิก จ.ปัตตานีที่อยู่ห่างจากจุดเกิดเหตุไปถึง 150 กิโลเมตรเป็นสถานที่ควบคุมไว้ด้วยว่า ช่วงวันเวลาดังกล่าว มีผู้ถูกควบคุมตัวจำนวนมาก สถานที่ที่จะใช้ควบคุมตัวในจังหวัดนราธิวาสมีไม่เพียงพอและไม่เหมาะสม จึงตัดสินใจใช้ค่ายอิงคยุทธฯ เนื่องจากมีเรือนจำทหารที่จะใช้ควบคุมตัวผู้ชุมนุมได้และมีโรงพยาบาลทหารที่จะรักษาพยาบาลผู้ถูกควบคุมตัวที่ป่วยและบาดเจ็บได้ นอกจากนั้นในช่วงเวลาดังกล่าวสมเด็จพระนางเจ้า ฯ พระบรมราชินีนาถ เสด็จประทับอยู่ที่พระตำหนักทักษิณราชนิเวศน์ ใน จ.นราธิวาสด้วย

ส่วนรถที่ใช้คุมตัวตามที่ทางฝ่ายทหารระบุในเอกสารมีทั้งหมด 26-28 คันจากหน่วยต่างๆ เป็นรถบรรทุกไม่ปิดผ้าใบ โดยทางฝ่ายเจ้าหน้าที่ควบคุมตัวคนที่ถูกจับกุมไว้รวม 1,370 คน หากเฉลี่ยจะตกคันละ 50 คน

อย่างไรก็ตาม ในรายงานมีการระบุว่าในสภาพที่เป็นจริงคือแต่ละคันบรรทุกจำนวนคนไม่เท่ากัน โดยเฉพาะคันแรกๆ ที่ไม่ถึง 50 คน ทำให้จำนวนคนในคันหลังๆ อาจมีถึง 70 คน และระหว่างทางยังมีการรับคนขึ้นรถเพิ่มอีก

นอกจากนั้นการควบคุมตัวคนขึ้นไป เจ้าหน้าที่ยังบังคับให้ผู้ที่ถูกควบคุมต้องนอนคว่ำลงไปทับซ้อนกันเป็นชั้นขึ้นไป มีเพียงรถคันแรกที่ผู้ถูกควบคุมตัวไม่ถูกให้นอนทับซ้อนกัน

แม้ว่าประเด็นนี้ในรายงานจะไม่ได้ระบุชัดว่า การนอนทับซ้อนเป็นการสั่งการมาตั้งแต่ระดับผู้บังคับบัญชาในเหตุการณ์โดยตรงหรือไม่ เนื่องจากว่ารายงานระบุถึงคำให้การของนักข่าวจากสำนักข่าวมติชนที่อยู่ในเหตุการณ์ว่าได้ยิน พล.ต.ท.มาโนช ไกรวงศ์ ผู้บัญชาการตำรวจภูธรภาค 9 และ พล.ท.พิศาลสั่งให้เจ้าหน้าที่เอาคนที่นอนับกันลงมาจากรถ แต่ตัวนักข่าวไม่ได้อยู่ดูโดยตลอดว่า มีการปฏิบัติตามคำสั่งหรือไม่

นอกจากเรื่องการขนย้ายแล้ว คณะกรรมการมองว่า การเดินทางที่นานถึง 5 ชั่วโมงนั้นเป็นเวลาที่เหมาะสมแล้ว เพราะว่าในเย็นวันนั้นเกิดฝนตกหนักและยังมีการวางสิ่งกีดขวางตามเส้นทาง ประกอบกับข่าวว่าจะมีการชิงตัวผู้ถูกควบคุมตัวทำให้การเดินทางไม่สามารถเร็วได้เท่าที่ควร อีกทั้งหน้าทางเข้าค่ายก็แคบรถไม่สามารถเข้าไปได้พร้อมๆ กันหรือสวนกัน

แต่คณะกรรมการก็เห็นว่า เมื่อพบการเสียชีวิตในรถแล้ว เจ้าหน้าที่ควบคุมการลำเลียงไม่ได้สั่งให้ดำเนินการอะไรกับรถบรรทุกที่จอดรออยู่

ระหว่างการขนย้ายคน ผู้มีอำนาจสั่งการอยู่ที่ไหน?

แม่ทัพภาค 4 ชี้แจงต่อคณะกรรมการฯ ว่า กว่าจะได้รับรายงานว่ามีผู้เสียชีวิต 78 คนก็คือในตอนเช้าเวลา 7.45 น.ของวันที่ 26 ต.ค.2547 เพราะตัวเขาออกจาก สภ.ตากใบ เวลา 19.00 น.ของวันที่ 25 ต.ค. เพื่อไปพบนายกรัฐมนตรีที่โรงแรมรอยัลปริ๊นซ์เซส ในตัวเมือง จ.นราธิวาส และเมื่อส่งนายกรัฐมนตรีกลับแล้ว เขาได้ไปเข้าเฝ้าสมเด็จพระนางเจ้าฯ พระบรมราชินีที่ประทับอยู่พระตำหนักทักษิณราชนิเวศน์ ต่อ ตามที่มีรับสั่งให้เข้าเฝ้าในเวลา 00.30 น.ของวันที่ 26 และได้กลับออกมาในช่วงเช้าตรู่ประมาณ 4.00 น. โดยเขาไม่ได้รับรายงานใดๆ เนื่องจากไม่มีใครสามารถติดต่อเขาได้ในช่วงนั้น

ส่วน พล.ต.เฉลิมชัย ที่ได้รับมอบอำนาจทางยุทธวิธีจาก พล.ท.พิศาล ให้คุมส่วนปฏิบัติการในครั้งนั้น ทั้งส่วนสลายการชุมนุมและการขนย้ายนั้น คณะกรรมการเห็นว่า ไม่ได้อยู่ควบคุมดูแลภารกิจให้ลุล่วง แต่ไปพบนายกรัฐมนตรีเมื่อเวลา 19.30 น.เช่นเดียวกับแม่ทัพภาค 4 โดยไม่มีเหตุผลและความจำเป็น

คณะกรรมการมองเรื่องนี้ว่า พล.ต.เฉลิมชัยเวลานั้นปฏิบัติหน้าที่บกพร่องไม่ครบถ้วนตามคำสั่งผู้บังคับบัญชา และระบุไว้ด้วยเช่นกันว่า ในหลักการบริหาร เมื่อมีการมีมอบหมายภารกิจไปยังผู้ใต้บังคับบัญชาแล้ว ก็ไม่ได้หมายความว่าผู้มอบหมายจะไม่ต้องรับผิดชอบใดๆ แต่ยังต้องติดตาม ควบคุม สอดส่อง หรือสอบถามกับผู้รับมอบหมายว่าการปฏิบัติตามภารกิจเป็นที่เรียบร้อยหรือไม่

การตายของทั้ง 85 คน

การเสียชีวิตที่เกิดขึ้นในวันนั้นมีทั้งหมด 85 คน โดยส่วนหนึ่งเกิดขึ้นระหว่างสลายการชุมนุม 7 คน ส่วนที่เสียชีวิตระหว่างขนย้ายมี 78 คน รายละเอียดตามรายงานระบุดังนี้

• กลุ่มที่ตายจากการถูกยิงระหว่างสลายชุมนุม 7 คน

รายงานอ้างอิงถึงผลชันสูตรการเสียชีวิตของทั้ง 7 คนที่เกิดขึ้นระหว่างการสลายการชุมนุมนี้ว่า “เสียชีวิตเพราะถูกกระสุนปืนซึ่งยิงมาจากระยะไกล”

• กลุ่มที่ตายระหว่างขนย้าย 78 คน

ทั้งนี้เป็นที่ทราบโดยทั่วไปในปัจจุบันว่า การเสียชีวิตที่เกิดขึ้นระหว่างการขนย้ายนั้นเกิดจากการถูกกดทับจนขาดอากาศหายใจ แต่ในรายงานมีอ้างอิงถึงคำให้การของ พ.อ. นพนันท์ ชั้นประดับ ซึ่งอยู่ในบริเวณการลำเลียงคนลงจากรถที่ค่ายอิงคยุทธฯ จนถึงเวลาประมาณ 21.30 น. พบว่า รถบรรทุกคันแรกของขบวนแรกที่บรรทุกคนมาไม่แออัด มีคนตาย 1 คน ลักษณะบาดแผลถูกตีโดยของแข็ง

แต่จากการตรวจสอบข้อเท็จจริงของคณะกรรมการและหลักฐานด้านการแพทย์ พบว่า แทบทุกรายแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นบาดแผลเกิดจากการถูกกระทบ (Crush injuries) มีอาการหนักที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดด่วน 4 คน เพราะมีอาการกล้ามเนื้อและอวัยวะอักเสบจากการขาดเลือด (Compartment Syndrome) สรุปความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ว่า สาเหตุเริ่มต้นจากการที่ชาวไทยมุสลิมซึ่งกำลังถือศีลอดได้อดอาหารและน้ำเกินกว่า 12 ชั่วโมง ในขณะที่อากาศร้อนและมีกิจกรรมรุนแรงของการชุมนุม การสลายการชุมนุม

ตลอดจนขบวนการขนย้ายผู้ถูกควบคุมไปโดยรถยนต์ ซึ่งบางคันแออัดยัดเยียด อย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาเกิน 3 ชั่วโมง ทำให้เกิดภาวะของ Rhabdomyolysis คือกล้ามเนื้อถูกทำลาย มีการเคลื่อนย้ายและเสียสมดุลของสารในเลือดและในเซลล์ของเม็ดเลือดกับเซลล์ของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง ทำให้กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่หายใจหมดกำลังที่จะทำหน้าที่ จึงขาดอากาศหายใจ และเมื่อรุนแรงมากๆ ก็ถึงตายได้ ดังนั้น จึงสันนิษฐานได้ว่าการเสียชีวิตของผู้ถูกควบคุมส่วนใหญ่เกิดจากสาเหตุนี้ (โดยสันนิษฐานจากผู้บาดเจ็บ)

ผู้ถูกควบคุมส่วนใหญ่อ้างว่า ถูกบังคับให้นอนคว่ำหน้าทับซ้อนกันหลายชั้น บางคนพูดถึง 3-5 ชั้น ในขณะที่ทางเจ้าหน้าที่อ้างว่าให้นั่งไปและยืนไป มีรถคันหนี่งในสี่คันแรกที่มีการนอนทับซ้อนกัน และต้องมาขนลงหลังจากที่ ผบช.ภ.9 และมทภ.4 มาพบและสั่งให้เอาลง ผู้สื่อข่าวหนังสือพิมพ์มติชนซึ่งถ่ายภาพรถบรรทุกผู้ควบคุมคันหนึ่งซื่งนอนทับซ้อนกันหลายชั้นได้ชี้แจงว่าได้ยิน ผบช.ภ 9 และ มทภ.4 สั่งให้เจ้าหน้าที่เอาคนลงมา แต่ไม่ได้อยู่ดูว่ามีการปฏิบัติตามคำสั่งหรือไม่

คณะกรรมการอิสระจึงเห็นว่า น่าจะฟังได้ว่ามีการเอาผู้ชุมนุมนอนทับซ้อนกันจริงในรถบรรทุกคันแรกของขบวนแรกจนผู้บังคับบัญชามาเห็น จึงสั่งให้เอาคนลงมาและจัดขึ้นไปใหม่ ซึ่งต่อมาไม่น่าจะมีการสั่งให้เอาคนนอนทับซ้อนกันหลายชั้นเช่นนั้นอีก

อย่างไรก็ดี คณะกรรมการก็เห็นว่า ปฏิเสธไม่ได้ว่าไม่มีการทับซ้อนในรถคันหลังๆ เพราะจากรายงานของคณะอนุกรรมการแสวงหาข้อเท็จจริงและพยานหลักฐานด้านการแพทย์และพยาบาลซึ่งพิจารณาผลชันสูตรพลิกศพ และจากการสอบถามแพทย์ผู้รักษาผู้บาดเจ็บและการเยี่ยมผู้บาดเจ็บล้วนสรุปได้ว่า การเสียชีวิตส่วนใหญ่ของผู้ถูกควบคุมอยู่ในสภาวะอ่อนแอ ช่วยตัวเองไม่ได้เต็มที ขาดอาหารและน้ำ

ประกอบกับได้รับอากาศหายใจน้อย เนื่องจากกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจอ่อนแรงลงและจากการกดทับ ซึ่งอาจจะเป็นได้ทั้ง “ แนวนอน แนวดิ่ง และแนวเฉียง” เพราะการบรรทุกที่แน่นเกินไป หลายรายตายจากสาเหตุจากการถูกกดทับที่หน้าอก หลายรายมีภาวะเสียสมดุลของสารในเลือด มีภาวะการทำลายกล้ามเนื้อเกิดขึ้น (Rhabdomyolysis) และอาจมีอาการไตวายชนิดเฉียบพลัน (Acute renal failure) ซึ่งเป็นสาเหตุของการตายทั้งสิ้น

“เพราะฉะนั้น การทับกันคงมีจริง แต่ทับแบบไหน แนวนอน แนวดิ่ง หรือแนวเฉียง ซึ่งทุกแนวทำให้เกิด Compression Syndrome ทำให้กล้ามเนื้อขาดเลือดไปเลี้ยงได้ทั้งนั้น ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ถึงแก่ความตายได้หากเกิดขึ้นเป็นเวลานาน เหตุผลอีกประการหนึ่งคือรถบรรทุกคันหลังเสียเวลาการลำเลียงคนลงนานกว่าคันแรกๆ”

คณะกรรมการระบุในรายงานด้วยว่า เหตุผลดังกล่าวเมื่อประกอบกับการอัดทับและความอ่อนเพลียจากการอดอาหารและน้ำ เสียแรงตลอดทั้งวัน ความต้านทานของร่างกายจึงน้อยลงทำให้เสียชีวิต แต่จากการชันสูตรพลิกศพยืนยันว่าผู้เสียชีวิตทั้ง 78 คน ไม่มีผู้ใดเสียชีวิตมาจากสาเหตุคอหัก และไม่มีร่องรอยของการรัดคอหรือการครอบถุงพลาสติก

ข้อเสนอแนะของคณะกรรมการ

ข้อเสนอแนะของกรรมการเมื่อ 20 ปีก่อนเรื่องหลักที่มีการลงรายละเอียดไว้ค่อนข้างเยอะจะเป็นเรื่องมาตรการแก้ไขและป้องกันเหตุการณ์ความไม่สงบที่อาจเกิดขึ้น เช่น ทำงานการข่าวกรองเชิงรุกมากขึ้น มีการประสานงานระหว่างหน่วยข่าวกรองของมิตรประเทศ การจัดฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ตำรวจในการปราบจลาจลหาอุปกรณ์สำหรับสลายการชุมนุมที่เหมาะสม โดยให้เป็นหน้าที่ของสำนักงานตำรวจแห่งชาติ มาตรการการเคลื่อนย้ายผู้ชุมนุมที่ต้องเป็นไปโดยเหมาะสม การเยียวยาชดเชยค่าเสียหายให้กับผู้บาดเจ็บและเสียชีวิต

อย่างไรก็ตาม สำหรับการดำเนินการกับฝ่ายเจ้าหน้าที่รัฐ ที่คณะกรรมการมองว่าใช้ปฏิบัติการสลายการชุมนุมและการเคลื่อนย้ายที่ไม่เหมาะสมถือเป็นเพียง “ความบกพร่อง”  และไม่ได้มีข้อเสนอให้กำหนดมาตรการที่ชัดเจนว่าจะต้องดำเนินการอย่างไร นอกจาก “ควรเป็นอำนาจหน้าที่ขององค์กรในกระบวนการยุติธรรมที่จะต้องดำเนินการ พิสูจน์เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมแก่ทุกฝ่ายต่อไป”