ทีมประกันสังคมก้าวหน้าห่วงมติ รพ.เอกชน เพิ่มค่าบริการทางการแพทย์ ชี้ระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายยังบกพร่อง เสี่ยงกองทุนติดลบกว่า 4 พันล้านปีหน้า เสนอคัดค้านจนกว่าจะมีระบบตรวจสอบรัดกุม

เพจประกันสังคมก้าวหน้า รายงานเมื่อวันที่ 5 ธ.ค. 2567 ว่า จากการเรียกร้องของสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ให้ประกันสังคมพิจารณาทบทวนปรับระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ไม่เช่นนั้นโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งอาจถอนตัวออกจากการเป็นคู่สัญญากับประกันสังคม ในช่วงเดือนกันยายนที่ผ่านมา จนได้มีการเสนอให้ตั้ง ‘คณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ)’ เพื่อพิจารณาประเด็นดังกล่าวให้แล้วเสร็จภายใน 90 วันนั้น

ทีมประกันสังคมก้าวหน้า กรรมการประกันสังคมในสัดส่วนผู้ประกันตน ได้ส่งตัวแทนเป็นอนุกรรมการในคณะอนุฯ ดังกล่าว 3 คน ตามสัดส่วนที่ได้รับมา (จากทั้งคณะ 29 คน) และได้เข้าร่วมประชุมแล้ว 2 ครั้ง เมื่อวันที่ 17 และ 29 ต.ค. 2567 โดยการประชุมครั้งที่ 3 ในวันที่ 6 ธ.ค. ที่ประชุมจะมีวาระพิจารณา 2 ทางเลือกการปรับระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ซึ่งพวกเราเห็นว่าทางเลือกทั้ง 2 ล้วนเป็นความเสี่ยงต่อความมั่นคงของกองทุนประกันสังคมหลายประเด็น ดังนี้

รอยรั่วในปัจจุบันที่ยังอุดไม่ได้

ปัจจุบัน ระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของประกันสังคมให้แก่สถานพยาบาล จะจ่ายเงินในรูปแบบ Global budget คำนวณค่าบริการรายหัวที่ 746 บาท/คน รวมค่าบริการทางแพทย์ที่ 10,711.8 ล้านบาทต่อปี ในขณะที่ระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายของโรงพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคมยังมีจุดบกพร่องหลายประการ เช่น ไม่มีการตรวจสอบก่อนและหลังการเบิกจ่ายค่าบริการ ไม่มีบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญในการตรวจสอบ และบุคลากรมีจำนวนไม่เพียงพอ ส่งผลให้ไม่สามารถตรวจสอบได้ว่าการเบิกจ่ายของโรงพยาบาลนั้นเป็นไปอย่างโปร่งใสหรือไม่ อีกทั้งยังพบการเบิกจ่ายซ้ำซ้อน เบิกจ่ายเกินความเป็นจริง บางกรณีผู้ประกันตนนอนโรงพยาบาลด้วยภาวะหอบหืด แต่ลงเบิกจ่ายด้วยเป็นภาวะหอบรุนแรง จนอาจเป็นสาเหตุให้บางโรงพยาบาลคู่สัญญา มีอัตราการเติบโตของการเบิกจ่ายผิดปกติ โดยที่ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าผู้ประกันตนได้รับการบริการที่ดีขึ้นแต่อย่างใด เนื่องจากไม่มีการเก็บผลลัพธ์การรักษา ซึ่งในประเด็นปัญหานี้ ทีมประกันสังคมก้าวหน้าพยายามผลักดันแก้ไขอย่างสุดความสามารถเพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับบริการที่ดีที่สุด โดยที่กองทุนจะต้องมีความมั่นคงไปพร้อมกัน แต่เป็นไปด้วยความลำบากเนื่องจาก อนุกรรมการสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ของสำนักงานประกันสังคมนั้นไม่ได้มาจากการเลือกตั้ง แต่มาจากการสรรหาโดยรัฐมนตรีกระทรวงแรงงาน เป็นที่มาทำให้บอร์ดประกันสังคมไม่มีอำนาจในการเข้าไปบริการสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์โดยตรง

ระบบการเบิกจ่ายใหม่ที่เสี่ยงทำให้รอยรั่วใหญ่ขึ้น

จากการที่สมาคมโรงพยาบาลเอกชน ได้เสนอให้เปลี่ยนมาใช้วิธีการประกันการจ่ายค่าบริการผู้ป่วย ในอัตราคงที่ ที่ 12,000 บาท/หน่วย (AdjRW : ค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอน) นั้น ที่ประชุมได้มีการเสนอ 2 ทางเลือกสำหรับปีงบประมาณ 2568 ที่จะพิจารณาในการประชุมครั้งที่ 3 ดังนี้

1. จ่ายอัตรา 12,000 บาท/หน่วย แบ่งจ่าย 90% และ 10% โดยไม่จำกัดวงเงิน Global budget
- ค่าบริการทางการแพทย์ 13,652.6 ล้านบาท/ปี (เพิ่มขึ้น 2.9 พันล้านบาท)
- ประมาณสถานะกองทุน ติดลบกว่า 4 พันล้านบาทในปีหน้า ติดลบกว่า 9.8 พันล้านบาท ในปี 2571

2. จ่ายอัตรา 12,000 บาท/หน่วย ด้วยวงเงิน Global budget 870 บาท/คน
- ค่าบริการทางการแพทย์ 12,492.3 ล้านบาท/ปี (เพิ่มขึ้น 1.7 พันล้านบาท)
- ประมาณสถานะกองทุน ติดลบกว่า 3 พันล้านบาทในปีหน้า ติดลบกว่า 8 พันล้านบาท ในปี 2571

ทีมประกันสังคมก้าวหน้ามีความกังวลใจเป็นอย่างยิ่ง หากมีการเริ่มต้นใช้การเบิกจ่ายรูปแบบใหม่ที่อาจทำให้กองทุน 4 กรณีมีการติดลบสูงถึง 2,600 ล้านบาทในปีหน้า ในขณะที่การตรวจสอบการเบิกจ่ายยังไม่พร้อมใช้งาน เราจึงขอเสนอให้

“คัดค้านการเปลี่ยนวิธีการจ่ายค่าบริการผู้ป่วย จนกว่าจะมีการปฏิรูประบบตรวจสอบการเบิกจ่ายให้รัดกุมมากขึ้น รวมถึงต้องมีระบบการประเมินคุณภาพการรักษาของโรงพยาบาลเอกชน”

ทีมประกันสังคมก้าวหน้า ต้องการให้ผู้ประกันตนได้รับการบริการสุขภาพที่ทำให้เกิดผลลัพธ์ทางสุขภาพดีที่สุด เช่นเดียวกัน ความเป็นธรรมต่อโรงพยาบาลเอกชนในการเบิกจ่ายค่าบริการก็เป็นเรื่องสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อให้ทันอัตราเงินเฟ้อ ทว่าในปัจจุบัน ความโปร่งใสของการเบิกจ่าย และระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายของประกันสังคมยังบกพร่อง และยังต้องมีการพัฒนาอีกมากเพื่อให้สอดคล้องกับการเบิกจ่ายรูปแบบใหม่ เพื่อให้การเบิกจ่ายเป็นไปอย่างโปร่งใส สำนักงานประกันสังคมจะต้องมีการตรวจสอบที่รัดกุม เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่มีการจ่ายซ้ำซ้อน มีการตรวจสอบก่อนและหลังการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ และมีการประเมินคุณภาพการรักษาของโรงพยาบาลเอกชนอย่างเป็นระบบ เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ประกันตน

ชงบอร์ดประกันสังคม 11 ธ.ค.นี้ เคาะจ่ายรพ. 12,000 บาท การันตีตลอดปี

7 ธ.ค. 2567 เว็บไซต์กรุงเทพธุรกิจ รายงานว่า จากกรณีที่ รพ.เอกชน ที่เป็น คู่สัญญา ประกันสังคม มีการลงชื่อแล้ว 70 แห่ง จ่อถอนตัวออกจากประกันสังคม หากไม่มีการปรับอัตราค่าบริการ เนื่องจากบางส่วนไม่มีการปรับเพิ่มมา 5 ปี และบางรายการเงินลดในช่วงปลายปีนั้น โดยเฉพาะในส่วนค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW มากกว่า 2 ที่ปรับลดช่วงไตรมาสสุดท้ายของปี 2565-2566

ต่อมาคณะกรรมการการแพทย์ ประกันสังคม ได้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ)เพื่อมาดำเนินการหาแนวทางแก้ปัญหาให้แล้วเสร็จภายใน 90วันมีนพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล อดีตเลขาธิการประกันสังคม เป็นประธานอนุกรรมการฯ และก่อนหน้านี้มีการประชุมหารือมาแล้ว 2 ครั้งก่อนจะมีการประชุมเป็นครั้งที่ 3 เพื่อให้ได้ข้อสรุปเมื่อวันที่ 6 ธ.ค.2567  

ล่าสุด นพ.เฉลิม หาญพาณิชย์ อดีตนายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน  หนึงในอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ฯ(เฉพาะกิจ) ให้สัมภาษณ์กรุงเทพธุรกิจว่า  เมื่อวันที่ 6 ธ.ค.2567 มีการประชุมอนุกรรมการฯเป็นนัดสุดท้ายเพื่อยืนยันในมติข้อสรุปก่อนนำเสนอเข้าสู่การพิจารณาของคณะกรรมการประกันสังคม(บอร์ดประกันสังคม)ในวันที่ 11 ธ.ค.นี้หลังจากที่ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการการแพทย์ ประกันสังคมแล้ว โดยข้อสรุปคือ

1.ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW(AdjRW) มากกว่า 2 ในอัตรา 12,000 บาทต่อAdjRW แบบปลายเปิด

2. มาตรการตรวจสอบให้เป็นปัจจุบัน ช่องทางในการตรวจสอบให้เงินถูกทิศทาง ไม่มีการเบิกจ่ายเกินหรือโอเวอร์เคลม รวมถึง อนาคตจะต้องมีการพัฒนาหน่วยงาน อนุกรรมการตรวจสอบให้มาตรวจให้ชัดเจน ตั้งงบประมาณการดำเนินการระบบคอมพิวเตอร์ เพิ่มกำลังคนมาตรวจสอบ  เพื่อเพิ่มประสิททธิภาพในเรื่องนี้

“อนุกรรมการฯยืนยันมติจ่าย 12,000 บาท เป็นการการันตีตลอดปีแต่ก็ต้องเข้าสู่การพิจารณาของบอร์ดประกันสังคมในวันที่ 11 ธ.ค.นี้ที่มีองค์ประกอบผู้แทนนายจ้างลูกจ้างก่อนให้ถูกต้องตามระบบ  หลังจากที่ก่อนหน้านี้ ในปี 2565 จ่ายเต็ม 12,000 บาท ได้แค่ 1 เดือน ปี 2566 ได้ 2 เดือน ทำให้ค่ารักษาส่วนต่างตกกระทบต่อรพ.คู่สัญญาประกันสังคม”นพ.เฉลิมกล่าว

เมื่อมติเป็นเช่นนี้ รพ.เอกชนจะถอนตัวออกจากประกันสังคมอยู่หรือไม่ นพ.เฉลิม กล่าวว่าถ้าไปดูเปรียบเทียบใน 2 ปีหลัง อัตราที่ประกันสังคมจ่ายในส่วนนี้เฉลี่ยอยู่ที่ 9,800 บาทต่อ AdjRW และลดมาเป็น 7,200 บาทในปี 2567 แต่ถ้าขึ้นมาเป็นค้ำประกัน 12,000 บาทน่าจะอยู่ในอัตราที่รับได้

อย่างไรก็ตาม การต่อสัญญา รพ.ประกันสังคม ที่จะให้เซ็นต์สัญญาในช่วงวันที่ 11-13 ธ.ค.2567  สมาคมโรงพยาบาลเอกชนขอเลื่อนเวลาไปอีกเล็กน้อย เนื่องจากต้องดำเนินการเรื่องปรับอัตราจ่ายส่วนนี้ให้ผ่านมติบอร์ดประกันสังคมและออกประกาศให้เรียบร้อยก่อน  ซึ่งหากเป็นไปตามมตินี้ การต่อสัญญารพ.ประกันสังคมในปี 2568 จะไม่กระทบต่อการใช้บริการของผู้ประกันตน เพราะจะต้องดำเนินการเซ็นต์สัญญาให้แล้วเสร็จภายใน ธ.ค.2567 เพื่อให้บริการตั้งแต่ 1 ม.ค.2568